慢性肝病的發(fā)病特點及病機探討

慢性肝病的發(fā)病特點及病機探討

慢性肝炎是指以現(xiàn)代解剖形態(tài)為基礎(chǔ)的肝臟器官疾病。其主要特點是病史長、疾病趨勢復(fù)雜、疾病多變。如果不治療和誤治，最終導(dǎo)致出血、腹部腫瘤和晚期肝腎疾病，屬于臨床難治性疾病之一。根據(jù)其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的脅痛、黃疸、“積證”、痰飲(濁)、“氣滿”、“肝癖”、濕阻、癥瘕、臌脹等病證相類似。筆者選擇活血化瘀法為主治療慢性肝病有血瘀證者,每獲良效,現(xiàn)不揣簡陋,試述于下。1肝疾病的出血1.1中醫(yī)病因病機肝藏血而主疏泄、“體陰而用陽”,與氣血的生理聯(lián)系及其病理變化密切相關(guān)?！皻鉃檠獛洝?、“血為氣母”,二者相輔相成,保證了氣血的環(huán)流不息、生化無窮。如果說“氣行則血行”是生理表現(xiàn)的話,“氣滯則血滯”則是病理性變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝臟疾病有相當(dāng)一部分類屬于中醫(yī)肝病的范疇,或其病位主要在肝,或其病因為七情內(nèi)傷主要是與肝密切相關(guān)的情志病變,或其病機為肝氣郁結(jié)或肝脾同病、進(jìn)而氣血郁滯,夾熱(火)、夾濕、夾痰(水)。要言之,屬于氣病及血、氣血同病。1.2酒精性和非酒精性慢性乙型肝炎的基本病機是正衰邪盛,濕熱未盡,關(guān)鍵在瘀血,病理實質(zhì)是肝血瘀阻。自身免疫性肝炎主要病因情志失調(diào)、肝郁脾虛等,主要病機為氣郁與氣虛;酒精性和非酒精性脂肪肝主要由于飲食(嗜食肥甘酒賂)、勞倦(過逸)等影響脾土運化、肝木條達(dá)……氣的方向性改變與量、場的變化均可導(dǎo)致氣的生理功能障礙,氣機不暢,血滯而瘀,久則致氣血陰陽進(jìn)一步失調(diào),肝腎虧損,正氣虧虛無力,祛邪而正虛邪戀,形成錯綜復(fù)雜、本虛標(biāo)實之證。正虛主要為脾腎氣虛、清陽不升;邪戀主要指濕熱疫毒久稽不除,造成病情遷延發(fā)展,纏綿難愈,轉(zhuǎn)為慢性,日久則全身各臟腑功能減退失調(diào),血行不暢,瘀阻脈中,形成血瘀證。1.3血樣的治療慢性肝病與瘀血的正相聯(lián)系已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界的共識,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究還認(rèn)為,肝纖維化是一切慢性肝病的共同病理學(xué)基礎(chǔ),常伴有炎癥并可發(fā)展為肝硬化。當(dāng)代肝臟病學(xué)術(shù)權(quán)威ScittlFriedman博士認(rèn)為:“肝臟有慢性炎癥,就一定有肝纖維化病變!”肝纖維化是漸進(jìn)性的、可逆性的,故慢性肝病的積極、有效治療是阻斷病情發(fā)展的需要。美國Hanspopper教授指出:“誰能阻止或減慢肝纖維化,誰就能治愈大多數(shù)肝病”。循證醫(yī)學(xué)證明,活血化瘀的行氣血、化瘀滯、通經(jīng)絡(luò),能改善肝臟血液灌流與微循環(huán)可以減輕肝細(xì)胞炎癥、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、防止和逆轉(zhuǎn)肝纖維化等功能。與葉天士的“初病氣結(jié)在經(jīng),久則傷血入絡(luò)”和《血證論》的“一切不治之癥,總由不善祛瘀之故”頗為相通。2抗郁法2.1氣陰陰氣之理,則以和氣營養(yǎng)行氣化瘀法為血瘀證的基本治法。在慢性肝病中主要用于慢性乙肝攜帶、慢性肝炎無黃疸型;肝纖維化、早期肝硬化肝功能代償期、無嚴(yán)重并發(fā)癥者。其癥可見脅痛(脹痛為主、時刺痛不移),胸悶喜太息,噯氣不暢,抑郁、情緒波動時癥狀加重,舌淡紫,脈見弦象?！皻鉁t血滯”,血滯則成瘀,故化瘀必先行氣,“氣行則血行”,不僅能恢復(fù)氣血運行之常態(tài),更是治療血瘀證治療的突破口,此亦為血瘀證的基本治法。本文所述八法中均需加入行氣之品。因而行氣化瘀治則,貫穿于肝病治療之全過程。即使肝病初期,病在氣分,少量應(yīng)用活血藥也可起到舒暢肝絡(luò),預(yù)防入血傷絡(luò)的作用。需要強調(diào)的是,欲行氣者,務(wù)以疏肝為要,因肝為風(fēng)木之臟,喜條達(dá)舒暢,主疏泄,助氣機之升降和主藏血、動態(tài)調(diào)節(jié)血流量,尤其在病理方面因肝失疏泄而氣滯者更為常見。《血證論》謂:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”?？梢詷O端地認(rèn)為:疏肝即是理氣,理氣即是疏肝。2.2氣陰陰氣,陰血之則“養(yǎng)血”益氣化瘀法適用于氣虛血瘀之證。在慢性肝病中主要用于慢性肝炎(無黃疸型或黃疸較輕);早期肝硬化肝功能代償期、或輕度失代償無嚴(yán)重并發(fā)癥;中度以上脂肪肝等且體質(zhì)較差、消化功能低下者。其癥可見脅痛隱隱不休、刺痛不移,倦怠乏力,短氣懶言,舌質(zhì)黯淡有齒痕、或有紫氣、瘀斑、脈虛澀。氣主煦之,血主濡之。營血行于脈中、賴氣之推動而布周身。氣充血旺,則脈絡(luò)充盈、環(huán)流不息;氣虛不足以則血行不暢而留瘀。瘀血既成,當(dāng)以活血為要,然“治病必求其本”,肝病血瘀本于氣虛當(dāng)重在補氣,補氣利于化瘀,初期重用補氣即可化瘀(仍屬化瘀治法)。益氣必須健脾,因脾為后天之本、氣血生化之源,補氣益氣之方藥如四君、參、芪為治氣虛之上品,但長期治療,健脾是關(guān)鍵(四君本為健脾益氣之劑)!臨床上,慢性肝病均有不同程度的脾虛兼癥,故益氣化瘀法離不開健脾助運。氣屬陽,氣虛進(jìn)一步發(fā)展可致陽虛、氣虛血瘀可加重至陽虛血瘀;或濕毒損陽,阻滯氣機,亦常導(dǎo)致陽虛血瘀;即使是血虛、陰虛血瘀,陰耗日久,孤陽不生,亦可導(dǎo)致陽氣出現(xiàn)一定程度的虛衰。所以,在慢性肝病中,陽虛血瘀是臨床常見證候。治療陽虛血瘀證,主要是在益氣的基礎(chǔ)上加用溫陽之劑。2.3氣養(yǎng)血陰血之理,理瘀之方方養(yǎng)血化瘀法適用于血虛血瘀之證。慢性肝病既久,藏血之體受損,肝臟脈絡(luò)不能充盈,運行艱澀,停蓄留滯,瘀血成矣。其證可見脅下隱痛如刺,面色不華、甚則晦黯,爪甲不榮,精神倦怠,齒衄、肌衄(血色黯淡不鮮),女性經(jīng)少經(jīng)閉,舌質(zhì)黯淡有紫氣、脈細(xì)澀。養(yǎng)血化瘀,須先補氣。補氣非但可以生血,氣血旺盛則血行得暢;而且養(yǎng)血之品多質(zhì)厚而滋膩,有礙脾胃之運化、易于阻遏氣機,補氣有利于氣機之發(fā)動。同時,養(yǎng)血必須健脾,因脾為氣血生化之源,脾胃健則氣血充,肝體亦得其所養(yǎng)。血氣充盈、氣機得暢、血瘀自消。在補氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上佐以行氣活血,則瘀血易化;且益氣健脾有助中焦運化,使養(yǎng)血而不至于膩脾。另需注意的是在病癥發(fā)展過程中,須根據(jù)血虛和血瘀的孰輕孰中,把握好用藥的度。原則上養(yǎng)血是基礎(chǔ),化瘀是目的;即放水灌渠、開源助流之意。但養(yǎng)血化瘀不同于益氣化瘀,補氣是手段,養(yǎng)血是目的,具體體現(xiàn)在遣方用藥上,應(yīng)為甘潤而非甘溫。肝血虛進(jìn)一步發(fā)展,必然導(dǎo)致肝陰受損;慢性肝病血虛血瘀證如失治誤治,極其容易發(fā)展為陰虛血瘀。治療則須滋陰化瘀。所謂滋陰化瘀為養(yǎng)血化瘀的基礎(chǔ)上加入寒潤滋陰之品。滋陰之巧乃為養(yǎng)腎,因腎為水臟,滋水可以涵木,治腎即為治本。2.4慢性麻黃病變之臨床病理所見涼血化瘀法為血熱兼瘀證而設(shè)。在慢性肝病中主要用于慢性肝病凝血功能低下;慢性肝炎黃疸型;肝內(nèi)膽汁郁結(jié)癥;肝硬化肝功能失代償期消化道出血、慢性重型肝炎等。臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜,病情亦多危重。主要兼癥以出血(血色鮮紅/紫紅色鮮)、黃疸(黃色較鮮明),神志改變,舌紫或紫絳、有瘀斑,脈大、虛數(shù)之象。慢性肝炎濕熱久羈血分,濕毒既可阻滯氣機,也有易于化熱之性;氣滯則血瘀,熱毒則化瘀。慢性肝炎重癥化的主要特征是濕熱壅盛、熱毒化火夾瘀,深入營血、內(nèi)陷心肝、充斥三焦,多臟受累、變癥叢生。正如朱丹溪所說:“血受濕熱,久必凝濁。”如血清膽紅素增高的臨床表象是黃疸,持續(xù)、漸進(jìn)性增高則反映嚴(yán)重的肝細(xì)胞壞死;出血現(xiàn)象在肝病臨床被認(rèn)為是嚴(yán)重肝損所致,屬于血熱者,多因邪在血分、耗血動血并煎熬陰血,《醫(yī)林改錯》謂之“血受熱則煎熬為塊”;肝性腦病則由濕熱疫毒內(nèi)陷血分、神明被擾而致……“入血則須涼血散血”。涼血之要有三:一為解毒、二為清心、三為化濁,苦寒、甘寒、苦燥、辛散之品為其常用,但苦寒、甘寒須佐辛散,防“血得寒則凝”之弊,所謂“凡用清涼,須防冰伏”;苦燥、辛散須佐甘潤,慎防傷陰動血,所謂“凡用苦辛,當(dāng)防燥動”;瘀毒入營,當(dāng)及時投予涼開之“三寶”,以求“得神者昌”。2.5肝內(nèi)汁液郁結(jié)癥軟堅化瘀法主要用于慢性肝炎、重度脂肪肝及其所導(dǎo)致的重度肝纖維化、肝硬化、肝脾腫大,肝內(nèi)膽汁郁結(jié)癥者。癥見脅痛而不移、癥瘕、黃疸、痞塊,或兼腹水、癌腫,舌紫脈澀等。根據(jù)病情的實、虛可以細(xì)分為咸寒軟堅、化瘀消癥法和甘緩補中、化瘀消癥法。2.5.1藥:取蟲人格,通血血“咸能軟堅”,軟堅散結(jié)為血瘀有癥常用、甚至必用之法,其中蟲類藥有較高的臨床實用價值,絡(luò)病學(xué)說創(chuàng)始人葉天士曾高度評價為“取蟲蟻有四:意謂飛者升,走者降,靈動迅速,追拔沉混氣血之邪……”必須指出的是,咸味軟堅法須與活血化瘀法聯(lián)合使用才能使氣動血活。2.5.2養(yǎng)血氣陰消氣陰血瀉下補虛扶本術(shù)源于仲景治療“五勞七傷”、“內(nèi)有干血之法”。肝病日久不愈,病及血分,經(jīng)絡(luò)氣血運行失暢,從而產(chǎn)生瘀血,停積于體內(nèi),進(jìn)一步發(fā)展成“干血”(久積體內(nèi)之瘀血)。瘀血內(nèi)停,妨礙新血的生成,肌膚失其榮養(yǎng),故粗糙如鱗甲狀,兩目灰滯黧黑。治宜邪正兼顧,補虛扶本與活血化瘀并施,即所謂“緩中補虛”,旨在祛瘀生新或推陳致新。方用大黃ue335蟲丸(《傷寒論》)峻劑丸服,意在緩攻,可收“扶正不留瘀、祛瘀不傷正”之功。咸寒軟堅、化瘀消癥法和甘緩補中、化瘀消癥法同為化瘀治法,理氣活血是其基礎(chǔ)用藥,治療適應(yīng)癥亦較為相似。其不同點在于前者味咸,咸能軟堅,后者味甘,甘緩補中;前者專注于攻逐,后者更注重補益;前者的病機以標(biāo)實為主,后者屬于本虛標(biāo)實;前者可兼臌脹、黃疸、腹水;后者的病證更加慢性化,病程更長、病情更復(fù)雜。2.6痰瘀之治,通利三焦祛痰化瘀法適用于痰瘀互結(jié)之證。在慢性肝病中主要用于慢性肝炎;脂肪肝;肝內(nèi)膽汁郁結(jié)癥;肝纖維化、各期肝硬化而無大量腹水、消化道大出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者。《關(guān)幼波臨床經(jīng)驗選》中指出:“痰阻血絡(luò),可以引起黃疸、癥積、痞塊等多種病證?！迸R床可見形態(tài)肥胖或“素盛今瘦”,脅痛而不移、或見癥瘕,或眩暈、或吐,或衄,或大便黑,其脈輕舉則滑,重按則澀。痰、瘀均為病理性代謝產(chǎn)物,反過來又作為致病因素進(jìn)一步影響臟腑氣血的功能。慢性肝病最首發(fā)、最常見的是肝郁氣滯、脾困濕阻?！蹲x醫(yī)隨筆》曰:“肝氣久郁,痰瘀阻絡(luò)”。津、氣、血均由脾胃化生,津血同源,痰瘀相關(guān),痰瘀可互相轉(zhuǎn)化。痰可因瘀而生,痰亦可化為瘀,如《赤水玄珠全集》指出:“津液者,血之余,行乎脈外,流遍一身,如天之清露,若血濁氣滯,則凝聚為痰,痰乃津液之變,遍身上下,無處不到。”祛痰化瘀之治的重要性如正關(guān)幼波所云:“由于痰血互相膠固,痰阻血難行,血凝痰難化,所以,治痰必治血,血活則痰化,活血必治痰,痰化血易行?！标P(guān)于溫化痰飲與活血化瘀兩法的聯(lián)合應(yīng)用,應(yīng)根據(jù)痰、瘀的動因、先后、輕重、緩急規(guī)范、靈活用藥,然二法均以行氣溫通為基礎(chǔ)。2.7毒副反應(yīng)及證通下瀉濁與活血化瘀配伍,謂通下化瘀法。在慢性肝病中主要用于慢性肝炎急性發(fā)作(黃疸型);肝內(nèi)膽汁郁結(jié)癥;慢性重型肝炎、肝硬化肝功能失代償期合并肝性腦病、腹水早期階段者。其癥可見脅痛(脹痛為主、時刺痛不移),黃疸、癥積、臌脹、心神不寧或狂擾不安,舌淡紫,脈弦實等?！端貑枴た姶陶撈吩?“惡血留內(nèi),腹中滿脹”;《傷寒論》有“瘀熱在里”、“瘀熱發(fā)黃”及“腹中有干血著臍下”等論。慢性肝病的急性發(fā)作、危重階段往往有腑氣不痛、病理產(chǎn)物停留于內(nèi)的表現(xiàn)?！吧党鋈?無器不有”,急用“下”法蕩滌腸腑,通達(dá)氣機,與活血化瘀法同用,可以泄熱、退黃、醒腦、止血、逐水。2.8絡(luò)脈瘀血外候理水化瘀法適用于水停血瘀之證。在慢性肝病中主要用于中、晚期肝硬化肝功能失代償、肝硬化腹水者。病水與肺、脾、腎三臟失調(diào)有關(guān),然而屬于“陰”質(zhì)之水液的運行有賴于氣的氣化,《血證論》謂:“水質(zhì)一停,則氣便阻滯”,進(jìn)而氣滯血瘀?！鹅`樞·水脹》中論:“臌脹”為“腹脹身皆大,大與膚脹等,色蒼黃,腹筋起。”“腹筋起”實為絡(luò)脈瘀血之外候;《靈樞·刺節(jié)真邪》所說“津液內(nèi)溢,乃下流于睪,血道不通”,也是水病合瘀的一種證候;《素問·調(diào)經(jīng)論篇》謂:“孫絡(luò)水溢,則經(jīng)有留血”,孫絡(luò)之水外溢,則會產(chǎn)生局部濕滯和水腫,水阻經(jīng)隧,絡(luò)脈不通,遂留血成瘀。水病?？芍吗?血瘀亦常致水,《張氏醫(yī)通》指出:“血薄血濁能致水”,《醫(yī)門法律》也指出:“瘀血化水,赤縷外現(xiàn),其水不去,勢必不瘀之血亦盡化為水矣”……無不強調(diào)治(理)水和化瘀法聯(lián)合應(yīng)用的重要性。因而水病治療常要化瘀。理水之法有輕重緩急之分:輕者淡滲、重者攻逐、緩者健脾補腎圖其本,急者斬關(guān)奪隘救其標(biāo),須隨證施法;化瘀之法或以行氣通絡(luò)為先、或以益氣補虛為本,總以活血祛瘀為要。33級血清素3.1慢肝上藥臨床使用方法活血化瘀是在辨證有“瘀”的前提下確立的治療方法,應(yīng)根據(jù)慢肝的病因、病機、辨證、辨體和臨床特征而優(yōu)選上述八法之一或多法聯(lián)用,在此基礎(chǔ)上選擇恰當(dāng)或創(chuàng)造新的活血化瘀方劑,再由方劑隨癥加減藥物,環(huán)環(huán)緊扣,分步遞進(jìn)。3.2古代“方”的使用活血化瘀方必須遵守的君、臣、佐、使方劑組成原則,古代的大量成方可以依“法”選用,單一使用兩方合用均可。如自擬方劑切勿成為孤立的活血、破血等血分藥的同類相加或堆砌,避免有法無方或以藥代方的不良傾向。3.3從化表現(xiàn)為養(yǎng)血性病、身份性肝功能和其他有機溶血法治療慢性肝損傷的治療就活血化瘀藥而言,同樣有辨證論治觀的體現(xiàn),