門診安全自查存在問題整改報(bào)告

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[關(guān)鍵詞]全過程管理；綜合性醫(yī)院；傳染?。灰咔閳?bào)告

傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的啟用，極大提高了疫情報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，利于疫情信息的分析、利用和反饋[1]，是國(guó)家疫情防控工作的基礎(chǔ)。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是各類疫情數(shù)據(jù)收集、匯總、輸入的基本單元，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性涉及整個(gè)系統(tǒng)的效率和質(zhì)量。

目前我國(guó)傳染病漏報(bào)率為23%左右[2、3]，把工業(yè)管理中的PDCA循環(huán)引入到疫情直報(bào)管理中，能減少漏報(bào)、少報(bào)、瞞報(bào)，提高管理效率和工作質(zhì)量[4-6]。

傳染病疫情管理涉及方方面面，具有法律的強(qiáng)制性和嚴(yán)肅性[7、8]，需要全過程管理才能發(fā)揮系統(tǒng)的功能，需要相關(guān)人員全員參與、全系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行、事前事中事后的全效率。

1紙質(zhì)報(bào)告卡的缺陷

手工報(bào)告模式依賴于臨床醫(yī)師的主動(dòng)報(bào)告，難以杜絕傳染病漏報(bào)問題的存在[9]。

由于門診醫(yī)師接診量大，門診患者就診登記率較低，填寫字跡潦草。

住院醫(yī)生填寫出入院登記本時(shí)僅填寫主要診斷，不利于住院病例傳染病漏報(bào)的檢查。

醫(yī)生對(duì)傳染病報(bào)告重視不夠，疫情報(bào)告意識(shí)不強(qiáng)，常出現(xiàn)字跡潦草、項(xiàng)目不全、遲報(bào)、誤報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象。

部分患者對(duì)國(guó)家法定傳染病疫情登記和報(bào)告缺乏了解，不愿意提供完整、真實(shí)的信息，配合性差，導(dǎo)致原始數(shù)據(jù)缺失。

紙質(zhì)報(bào)告卡從填寫到上報(bào)中間環(huán)節(jié)較多，容易出現(xiàn)延遲送達(dá)、丟失、遲報(bào)、漏報(bào)等現(xiàn)象，增加交叉感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)不利于患者隱私的保護(hù)，易造成信息泄露，產(chǎn)生糾紛后難以認(rèn)定責(zé)任。

檢驗(yàn)科及放射科陽(yáng)性登記本存在漏登現(xiàn)象，檢查陽(yáng)性結(jié)果返回科室及醫(yī)生查看常出現(xiàn)時(shí)間滯后。

疫情報(bào)告管理員往返各科室現(xiàn)場(chǎng)手工核查門診日志、出入院登記本、住院病例、檢驗(yàn)科和放射科陽(yáng)性結(jié)果，耗時(shí)多，效率低，不可避免出現(xiàn)差錯(cuò)。

同一病例在不同時(shí)間、不同科室、不同醫(yī)生間就診，重復(fù)填報(bào)增加各環(huán)節(jié)的工作量，同時(shí)增加填報(bào)醫(yī)生的抵觸情緒。

2在醫(yī)院信息管理（HIS）系統(tǒng)中嵌入疫情報(bào)告系統(tǒng)

傳染病疫情報(bào)告管理是政府部門公共衛(wèi)生任務(wù)書的重要組成部分，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要指標(biāo)，如何做好傳染病疫情報(bào)告工作已經(jīng)成為迫在眉睫的問題。

HIS系統(tǒng)是醫(yī)院信息化系統(tǒng)的組成部分[10]，涉及門診、住院、財(cái)務(wù)、藥房、病案管理等模塊，并與檢驗(yàn)科的LIS系統(tǒng)、放射科的PACS系統(tǒng)建立鏈接。

在HIS系統(tǒng)中嵌入傳染病報(bào)告管理模塊，建立傳染病上報(bào)和管理子系統(tǒng)，整合各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)。

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)一次錄入長(zhǎng)期使用，自動(dòng)傳輸、比對(duì)、輸出結(jié)果，資源共享，避免原始數(shù)據(jù)的重復(fù)錄入和人工核查比對(duì)等，有效避免報(bào)告過程中的遲漏瞞虛等問題，能及時(shí)、準(zhǔn)確、自動(dòng)地完成系統(tǒng)設(shè)定的傳染病病例匯總、比對(duì)和結(jié)果輸出，經(jīng)審查后及時(shí)錄入國(guó)家的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的嵌入疫情疫報(bào)系統(tǒng)，保證傳染病疫情報(bào)告工作的準(zhǔn)確、高效、無誤、及時(shí)。

3疫情報(bào)告系統(tǒng)

疫情報(bào)告系統(tǒng)包括疾病診斷字典、電子傳染病報(bào)告卡、門診醫(yī)生工作站項(xiàng)目設(shè)置、復(fù)診傳染病病例重報(bào)自動(dòng)提示功能、門診和住院傳染病強(qiáng)制報(bào)告功能、檢查結(jié)果反饋功能、疫情信息匯總功能等。

疾病診斷字典為國(guó)際統(tǒng)一的ICD-10疾病分類編碼診斷字典，按《中華人民共HG傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定[7，8]需要在“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”上報(bào)的傳染病名錄進(jìn)行對(duì)比后，設(shè)定應(yīng)上報(bào)傳染病診斷名稱范圍，并對(duì)醫(yī)院使用的ICD-10診斷字典庫(kù)進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

疾病診斷名稱與ICD-10編碼對(duì)應(yīng)，格式與《中華人民共HG傳染病防治法》及“中國(guó)疾病預(yù)防控制系統(tǒng)”中的傳染病報(bào)告卡一致，確保醫(yī)院的疫情報(bào)告卡與國(guó)家直報(bào)系統(tǒng)完全匹配。

門診醫(yī)生工作站內(nèi)容和格式參照衛(wèi)生部1996年印發(fā)的《全國(guó)法定傳染病醫(yī)院報(bào)告管理檢查與居民回顧性調(diào)查方案》的要求設(shè)置，醫(yī)生完成病人診療信息填寫并保存后，工作站的相關(guān)信息即時(shí)儲(chǔ)存至HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中。

復(fù)診病例重報(bào)自動(dòng)提示系統(tǒng)根據(jù)復(fù)診病人的姓名、性別、病名等信息與數(shù)據(jù)庫(kù)自動(dòng)搜索比對(duì)，對(duì)有就診史的病例，系統(tǒng)自動(dòng)彈出相關(guān)信息，由診療醫(yī)生判斷是否為同一病例、是否繼續(xù)再次報(bào)告，可大量減少重復(fù)上報(bào)病例。

門診和住院的傳染病強(qiáng)制報(bào)告功能保證傳染病確診時(shí)自動(dòng)生成傳染病報(bào)告卡，醫(yī)生只有完成報(bào)告卡的全部?jī)?nèi)容的填寫并保存并上報(bào)后，才能進(jìn)行其他診療活動(dòng)，杜絕傳染病遲報(bào)、漏報(bào)的發(fā)生。

模塊還提供隨時(shí)上報(bào)傳染病的路徑，方便醫(yī)生隨時(shí)上報(bào)。

檢查結(jié)果反饋功能使送檢醫(yī)生能借助網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)查詢檢查結(jié)果，便于及時(shí)診斷與報(bào)告。

檢驗(yàn)和放射結(jié)果中與傳染病診斷相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果，如致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性、放射科X線檢查為疑似肺結(jié)核診斷等，出具檢查結(jié)果的醫(yī)技科室醫(yī)生能夠直接發(fā)送相關(guān)信息提醒送檢醫(yī)生及時(shí)上報(bào)，相關(guān)信息保存后系統(tǒng)自動(dòng)生成一覽表傳送到醫(yī)院疫情報(bào)告管理部門，疫情報(bào)告管理部門將陽(yáng)性檢查結(jié)果與疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)未報(bào)告病例及時(shí)通知送檢醫(yī)生盡快診斷報(bào)告，減少傳染病遲報(bào)的發(fā)生。

疫情信息管理終端由醫(yī)院疫情報(bào)告管理部門管理，實(shí)時(shí)接收和打印傳染病報(bào)告卡，瀏覽并導(dǎo)出門診就診和住院病例，瀏覽并接收檢驗(yàn)科和放射科等檢查陽(yáng)性結(jié)果一覽表，方便疫報(bào)管理員的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，實(shí)時(shí)核查和監(jiān)控門診和住院病例及檢驗(yàn)科和放射科查出傳染病相關(guān)診斷病例，從技術(shù)環(huán)節(jié)杜絕漏報(bào)、遲報(bào)和誤報(bào)[10-12]。

4疫情報(bào)告管理體系建設(shè)

職責(zé)分工明確，由分管副院長(zhǎng)具體領(lǐng)導(dǎo)，信息科等相關(guān)部門提供各種資源保障。

醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告管理人員對(duì)HIS系統(tǒng)中傳染病報(bào)告管理模塊提出具體要求。

疫情報(bào)告管理人員對(duì)醫(yī)院使用的ICD-10編碼庫(kù)中需上報(bào)的法定和監(jiān)測(cè)傳染病相關(guān)診斷進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并提供檢驗(yàn)科陽(yáng)性結(jié)果庫(kù)及放射科陽(yáng)性結(jié)果項(xiàng)目。

疫情報(bào)告管理人員隨時(shí)對(duì)HIS系統(tǒng)的變化進(jìn)行跟蹤，同時(shí)收集醫(yī)生對(duì)傳染病上報(bào)系統(tǒng)的意見及日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋信息工程師對(duì)有問題的軟件進(jìn)行修正，強(qiáng)化信息交流和溝通。