電子病歷建立使用和基本規(guī)范

2023電子病歷建立使用和基本規(guī)范電子病歷建立概述電子病歷建立技術(shù)電子病歷使用規(guī)范電子病歷基本規(guī)范電子病歷建立與使用監(jiān)管電子病歷建立使用案例分析contents目錄01電子病歷建立概述定義：電子病歷（EMR,ElectronicMedicalRecord）指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部?；谟嬎銠C、通信和多媒體等信息技術(shù)特點數(shù)字化：所有診療信息以數(shù)字方式存儲，便于檢索、訪問和傳輸。集成化：EMR系統(tǒng)可整合不同科室、不同醫(yī)療機構(gòu)之間的信息，實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享和協(xié)同。智能化：通過人工智能等技術(shù)對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行挖掘和分析，輔助醫(yī)生診斷和治療。無紙化：減少紙質(zhì)文檔的傳遞和管理，降低醫(yī)療成本，提高工作效率。定義與特點電子病歷可減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全。電子病歷建立的重要性提高醫(yī)療質(zhì)量患者可隨時隨地訪問自己的醫(yī)療信息，方便快捷，減少重復(fù)檢查和診療。提升就醫(yī)體驗醫(yī)療機構(gòu)可實現(xiàn)跨區(qū)域、跨科室的數(shù)據(jù)共享和交流，合理配置醫(yī)療資源。優(yōu)化資源配置自20世紀(jì)90年代起，國外開始研究并應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)。國內(nèi)自21世紀(jì)初開始研究和應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，起步較晚但發(fā)展迅速。電子病歷發(fā)展情況國家衛(wèi)生健康委員會等部門相繼出臺《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》等政策法規(guī)，為電子病歷的推廣應(yīng)用提供了政策支持和保障。目前，電子病歷已經(jīng)在各級醫(yī)療機構(gòu)中得到廣泛應(yīng)用，并取得了一定的成效。例如，上海市衛(wèi)生健康信息中心建立了全市統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)全市醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享和交換；美國等發(fā)達國家已經(jīng)實現(xiàn)了電子病歷的全面覆蓋，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展了遠程醫(yī)療、健康管理等多種新型醫(yī)療服務(wù)模式。發(fā)展歷程相關(guān)政策應(yīng)用現(xiàn)狀02電子病歷建立技術(shù)電子病歷的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)應(yīng)采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）等。統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)電子病歷中使用的術(shù)語應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語集，如醫(yī)學(xué)術(shù)語系統(tǒng)（SNOMED）等。標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語集數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)及術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化完整性原則電子病歷必須完整記錄患者的診療信息，包括病史、體格檢查、診斷、治療方案等。真實性原則電子病歷必須真實反映患者的病情變化和診療過程。保密性原則電子病歷的保密性應(yīng)得到保障，未經(jīng)授權(quán)，任何人不得泄露患者的個人信息和診療信息。電子病歷建立原則和要求醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)電子病歷應(yīng)記錄醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率等，以便于評估醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療過程監(jiān)督電子病歷的記錄應(yīng)便于監(jiān)督和管理，為醫(yī)療質(zhì)量控制提供依據(jù)。電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制信息安全電子病歷的信息安全應(yīng)得到保障，防止患者信息被篡改或泄露。病歷可追溯性電子病歷應(yīng)記錄患者病情和診療過程的所有信息，以便于患者追溯自己的診療過程。電子病歷與患者安全03電子病歷使用規(guī)范根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)和職能設(shè)置訪問權(quán)限，保證電子病歷的安全性和機密性。訪問權(quán)限修改權(quán)限共享權(quán)限僅限于具有修改權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員，對電子病歷進行修改和更新。在符合法律規(guī)定的前提下，可以共享給需要的醫(yī)務(wù)人員和患者。03電子病歷使用權(quán)限0201醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員記錄患者的病情、檢查結(jié)果、治療方案等。記錄病歷上級醫(yī)務(wù)人員對電子病歷進行審核和修改。審核和修改將電子病歷存儲在安全的數(shù)據(jù)庫中，并進行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。存儲和備份電子病歷使用流程電子病歷使用注意事項在記錄、使用和共享電子病歷時，必須遵守相關(guān)法律規(guī)定。遵守法律規(guī)定保護患者隱私注意信息安全定期維護和更新在電子病歷使用過程中，必須保護患者的隱私，防止患者信息泄露。防止電子病歷受到未經(jīng)授權(quán)的訪問、篡改或刪除等行為，確保電子病歷的信息安全。定期對電子病歷進行維護和更新，確保電子病歷的準(zhǔn)確性和完整性。04電子病歷基本規(guī)范電子病歷應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、診斷、鑒別診斷、治療計劃、會診記錄、隨訪記錄等內(nèi)容，內(nèi)容應(yīng)完整且無遺漏。內(nèi)容完整電子病歷的格式應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，如衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等。格式規(guī)范電子病歷書寫規(guī)范紙張質(zhì)量電子病歷打印輸出的紙張質(zhì)量應(yīng)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，如衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等。打印內(nèi)容電子病歷打印輸出的內(nèi)容應(yīng)清晰易讀，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、診斷、鑒別診斷、治療計劃、會診記錄、隨訪記錄等內(nèi)容，且應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的格式進行排版。電子病歷打印規(guī)范存儲方式電子病歷的存儲方式應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，如衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等。備份策略醫(yī)院應(yīng)制定電子病歷備份策略，確保電子病歷的安全性和可靠性，如采用磁盤陣列、云存儲等方式進行備份。電子病歷存儲與備份規(guī)范電子病歷的交換應(yīng)采用國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等。交換標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院之間或醫(yī)院內(nèi)部科室之間可以通過電子病歷共享平臺進行電子病歷共享，共享內(nèi)容應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。共享方式電子病歷交換與共享規(guī)范05電子病歷建立與使用監(jiān)管電子病歷建立與使用監(jiān)管制度醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定電子病歷管理制度，明確電子病歷的建立、使用、保存、保密等要求。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立電子病歷管理部門，負責(zé)電子病歷的日常管理和監(jiān)督。電子病歷的建立和使用應(yīng)當(dāng)遵守國家法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定。電子病歷建立與使用監(jiān)管措施醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取技術(shù)和管理措施，保證電子病歷的安全性和完整性。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對電子病歷系統(tǒng)進行檢測和維護，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對電子病歷的建立和使用情況進行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。電子病歷建立與使用監(jiān)管責(zé)任制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的審核和監(jiān)督機制，明確各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定使用電子病歷，保證電子病歷的真實性和完整性。對于違規(guī)使用和修改電子病歷的行為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)追究相關(guān)人員的責(zé)任，并進行嚴(yán)肅處理。06電子病歷建立使用案例分析總結(jié)詞標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用詳細描述電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化是實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)之間信息共享和交流的基礎(chǔ)。通過采用統(tǒng)一的電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，可以實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)之間的信息交流和共享，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。案例一：電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用案例二：電子病歷在醫(yī)療質(zhì)量控制中的實踐醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)詞電子病歷在醫(yī)療質(zhì)量控制中具有重要的作用。通過電子病歷，醫(yī)療機構(gòu)可以追蹤和管理病人的治療效果，及時發(fā)現(xiàn)和解決潛在的質(zhì)量問題。此外，電子病歷還可以為醫(yī)療質(zhì)量控制提供數(shù)據(jù)分析和評估的依據(jù)，幫助醫(yī)療機構(gòu)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。詳細描述總結(jié)詞患者安全管理案例三：電子病歷在患者安全管理中的作用詳細描述電子病歷在患者安全管理中具有重要的作用。電子病歷可以提供完整、準(zhǔn)確的病人信息，方便醫(yī)