對(duì)機(jī)化性肺炎的再認(rèn)識(shí)

對(duì)機(jī)化性肺炎的再認(rèn)識(shí)

一些文獻(xiàn)報(bào)道了肺內(nèi)邊界性炎癥、局限性肺炎、假性肺炎和圓形肺炎的病例，包括機(jī)化性肺炎。作者還報(bào)告了機(jī)化性肺炎是一種獨(dú)立的疾病，沒有達(dá)成一致意見。關(guān)于機(jī)化性肺炎的臨床及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分類、影像表現(xiàn)及鑒別診斷文獻(xiàn)上已有報(bào)道,特別是關(guān)于局限性機(jī)化肺炎與周圍型肺癌的影像鑒別報(bào)道較多。作者根據(jù)部分文獻(xiàn)綜述如下。一、機(jī)化性肺炎的病理表現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)(肺泡、肺泡管、呼吸性細(xì)支氣管)及肺間質(zhì)的纖維化和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)稱為機(jī)化性肺炎。從病理上講,機(jī)化性肺炎與肺內(nèi)慢性炎癥、炎性假瘤不易區(qū)分。因而有的作者將機(jī)化性肺炎與遷延性肺炎及炎性假瘤一并研究。機(jī)化性肺炎從病理上分為以實(shí)質(zhì)為主的病變和以間質(zhì)為主的病變,但其基本的病理表現(xiàn)是一致的,其共同的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①肺泡腔、肺泡管和呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)的炎性滲出物機(jī)化,代之以纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞增生。肺泡內(nèi)的纖維灶稱為Masson小體,光鏡下表現(xiàn)為同心圓排列的纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞,呈息肉樣。②在機(jī)化性肺炎部位可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn),主要為淋巴細(xì)胞,還可見到漿細(xì)胞及單核細(xì)胞。肺間質(zhì)的機(jī)化性肺炎為肺泡壁、小葉間隔、支氣管血管束周圍的纖維組織增生及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。這些機(jī)化性病理改變不僅見于肺炎,還可見于結(jié)核、膠原病、過敏性肺炎等多種疾病的邊緣。具備上述特征的以機(jī)化為主的肺內(nèi)病變,稱為機(jī)化性肺炎。二、機(jī)化性肺炎的臨床癥狀機(jī)化性肺炎在臨床上分為原發(fā)性機(jī)化性肺炎和繼發(fā)性機(jī)化性肺炎。原發(fā)性機(jī)化性肺炎中有的為隱源性,繼發(fā)性機(jī)化性肺炎是在慢性膠原病、血液系惡性腫瘤、結(jié)核病及應(yīng)用某些藥物的基礎(chǔ)上伴發(fā)的機(jī)化性肺炎。從機(jī)化性肺炎的范圍上分為限局性和彌漫性,其中彌漫性機(jī)化性肺炎多為隱源性,可表現(xiàn)為阻塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎,稱為BOOP。因而,機(jī)化性肺炎的臨床癥狀決定于肺內(nèi)病變是原發(fā)性還是繼發(fā)性,是局限性還是彌漫性。有一部分原發(fā)性機(jī)化性肺炎可由肺炎遷延吸收或吸收不全而來,這些病人在發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變時(shí),有些可無臨床癥狀,部分病人可有發(fā)熱、咳嗽及咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。有作者報(bào)道,當(dāng)病人為高齡,或患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及應(yīng)用抗生素治療不當(dāng)時(shí),肺內(nèi)炎癥易于發(fā)生機(jī)化。繼發(fā)性機(jī)化性肺炎應(yīng)以原發(fā)疾病為基礎(chǔ),詳細(xì)詢問病史,了解疾病的發(fā)生、發(fā)展對(duì)診斷有意義。彌漫性機(jī)化性肺炎可發(fā)展成為間質(zhì)纖維化。有些病人始終查不到原因而稱為特發(fā)性間質(zhì)纖維化。這些病人的癥狀以呼吸困難為主,進(jìn)行性加重。病變繼發(fā)感染時(shí),可有發(fā)熱、咳嗽等癥狀,病變進(jìn)展到肺間質(zhì)纖維化的程度時(shí),有些病人還可有肺心病的表現(xiàn)。三、機(jī)化性肺炎的定性診斷局限性機(jī)化性肺炎常呈肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)影,以往傳統(tǒng)X線是發(fā)現(xiàn)局限性機(jī)化性肺炎的主要檢查手段,與周圍型肺癌難以鑒別,誤診率很高。主要表現(xiàn)為肺內(nèi)圓形或卵圓形片影或塊影,密度不均,邊緣不整且模糊,多有粗長(zhǎng)毛刺,常見鄰近胸膜增厚粘連,少數(shù)病人可見肺門淋巴結(jié)增大。自從CT應(yīng)用臨床以來,特別是高分辨率CT(HRCT)出現(xiàn)以后,由于具有良好的分辨力及對(duì)肺內(nèi)微細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行明確的顯示。許多作者對(duì)機(jī)化性肺炎的CT表現(xiàn)進(jìn)行了研究。Kohno、本山新等根據(jù)病變的部位、形狀等影像表現(xiàn)將機(jī)化性肺炎分為三型:①類圓型,病變?yōu)?cm以下圓形或類圓形結(jié)節(jié)影,邊緣不規(guī)則,病變與胸膜及支氣管血管束都不接觸。②沿支氣管血管束浸潤(rùn)型,表現(xiàn)為卵圓形病變沿支氣管血管束分布。③胸膜帶狀陰影型,表現(xiàn)為肺野周邊的團(tuán)塊影,病變基底位于胸膜并與鄰近胸膜粘連。沿支氣管血管束浸潤(rùn)型及沿胸膜呈帶狀陰影型對(duì)機(jī)化性肺炎的定性診斷有幫助。根據(jù)局限性機(jī)化性肺炎病變的邊緣征象如毛刺和胸膜尾征及病變的內(nèi)部征象,如含氣支氣管征,與周圍型肺癌鑒別非常困難。Kohno報(bào)道機(jī)化性肺炎邊緣不規(guī)則為94%,胸膜尾征為50%。本山新報(bào)道機(jī)化性肺炎病變邊緣呈羽毛狀58%,胸膜凹陷75%,支氣管氣相91%。在HRCT上局限性機(jī)化性肺炎的某些征象也能為正確診斷本病提供依據(jù)。成定宏之報(bào)道病變呈星芒狀,主病灶周圍有衛(wèi)星病變?cè)阼b別診斷時(shí)有參考價(jià)值。本山新報(bào)道衛(wèi)星病變的發(fā)生率為41%,成定宏之認(rèn)為與胸膜粘連的帶狀陰影型團(tuán)塊,邊緣以小葉間隔為界呈直線狀,并向內(nèi)凹陷對(duì)鑒別診斷也有幫助。綜合多位作者報(bào)道,肺內(nèi)的局限性機(jī)化肺炎可有不典型的形狀,如三角形、菱形及斜方形,均提示病變?yōu)榱夹?。本山新?bào)道病變周邊的血管卷入,相關(guān)支氣管管壁增厚,支氣管擴(kuò)張均可提示其炎癥性質(zhì)。多數(shù)作者認(rèn)為,隨訪對(duì)鑒別診斷很有幫助,經(jīng)過一段時(shí)期的治療,肺內(nèi)炎癥病變范圍可以減小,密度可以減低,甚至病變完全消失。因此,Kohno提出,如肺內(nèi)病變?cè)\斷不明,而可疑為機(jī)化性肺炎時(shí),可先在抗炎治療的基礎(chǔ)上,動(dòng)態(tài)觀察一個(gè)月。此外,有的作者研究了三維重建CT對(duì)機(jī)化性肺炎的診斷價(jià)值,發(fā)現(xiàn)三維重建有助于顯示肺內(nèi)固有結(jié)構(gòu)如血管,機(jī)化性肺炎時(shí),病變肺門側(cè)血管可顯示狹窄與擴(kuò)張并存。四、ct技術(shù)的應(yīng)用據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,盡管目前局限性機(jī)化性肺炎與周圍型肺癌鑒別困難,但鑒別診斷是必須的,因?yàn)榫窒扌詸C(jī)化性肺炎不需要治療。自CT應(yīng)用臨床以來,對(duì)于周圍型肺癌、肺良性腫瘤及肺內(nèi)炎癥病變的鑒別診斷已引起許多作者的關(guān)注[14,15,16,17,18,19]。普遍認(rèn)為,在常規(guī)CT掃描的基礎(chǔ)上,采用薄層、高分辨率及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)等方法對(duì)鑒別診斷可有幫助。(一)血管燃放性變化有助于觀察腫塊與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系。山田耕三報(bào)道了肺內(nèi)病變與周邊血管的關(guān)系。良性病變可與血管無關(guān)或血管從病變旁經(jīng)過,惡性病變時(shí)常有血管卷入及血管從病變中穿行。在另一組病例中,山田耕三報(bào)道良性病變時(shí)肺靜脈卷入占9%,肺動(dòng)脈卷入占15%。同組病例中惡性病變肺動(dòng)脈、肺靜脈卷入均為100%。清水幫彥報(bào)道薄層CT時(shí)血管分支受侵僅見于肺癌而不見于良性病變。(二)由有氣壓變?cè)斐傻男l(wèi)星病變研究的結(jié)果可清晰地顯示病灶內(nèi)及病灶周邊肺野微細(xì)結(jié)構(gòu)的改變,尤其能夠顯示與病變鄰近的支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚及伴隨的衛(wèi)星病變。局限性機(jī)化性肺炎與胸膜接觸面廣,腫塊中心層面呈球形,其上下緣成磨玻璃樣密度減低影,陰影從肺門向肺野內(nèi)伸展呈楔形或多角形。病變周邊的衛(wèi)星病變對(duì)機(jī)化性肺炎的診斷有價(jià)值。(三)炎性病變與肺癌的密度變化在動(dòng)態(tài)CT上進(jìn)行研究有助于觀察病變的血流狀態(tài)。Zhang等的研究發(fā)現(xiàn),肺內(nèi)炎癥、結(jié)核及肺癌增強(qiáng)后在峰值、病灶強(qiáng)化方式及時(shí)間密度曲線等方面存在差異,可以幫助診斷。增強(qiáng)前掃描,結(jié)核肉芽腫的密度最高,炎性病變低于惡性腫瘤。增強(qiáng)后結(jié)核肉芽腫無變化,而炎性病變和惡性腫瘤明顯強(qiáng)化,且炎性病變的峰值高于惡性腫瘤。炎性病變與惡性腫瘤的增強(qiáng)方式不同,炎性病變周邊強(qiáng)化,而惡性腫瘤為病變內(nèi)均勻強(qiáng)化。炎性病變與惡性腫瘤的密度時(shí)間曲線差異在于惡性腫瘤強(qiáng)化達(dá)到峰值后密度維持不變。炎性病變強(qiáng)化達(dá)到峰值后,密度稍有下降,然后再次上升。綜上所述,綜合分析局灶性機(jī)化性肺炎的病變形態(tài)、邊緣、鄰近肺及胸膜的改變有助于正確的診斷,但有些病人僅從影像上與周圍型肺癌仍難以鑒別。對(duì)于這些病人,動(dòng)態(tài)觀察后病變?nèi)鐭o變化,可采用經(jīng)皮CT引導(dǎo)下肺活檢或經(jīng)胸腔鏡和開胸活檢。在CT引導(dǎo)下經(jīng)