急性心肌梗塞的靜脈溶栓病例分享

急性下壁ST段抬高型心肌梗死的靜脈溶栓一例病例提交人：劉亞娟鄭捷工作單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院密云醫(yī)院所屬科室：心血管內(nèi)科內(nèi)容病史及入院情況實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療策略討論總結(jié)患者病史

病史：患者男性，41歲，以“發(fā)作性胸痛5小時(shí)，加重不緩解1小時(shí)”為主訴于2016年11月24日22時(shí)25分入院。入院5小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后針刺樣疼痛，幾秒鐘可緩解，未重視，1小時(shí)前胸痛癥狀加重，伴大汗，無(wú)放射痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉等，癥狀持續(xù)不緩解。120送至我院急診，心電圖示下壁右室ST段抬高。既往史：高血壓病史10年，血壓最高230/100mmHg，吸煙20年，30支/天。入院查體：T35.5℃，P57次/分，R14次/分，BP151/100mmHg（左），147/98mmHg（右）神清，精神可，頸部無(wú)靜脈怒張及血管雜音，雙肺未及干濕性啰音，心界不大，心率57次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音及心包摩擦音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，雙下肢無(wú)水腫。入院心電圖：入院心電圖：實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞：4.39×1012/L,白細(xì)胞：19.03×109/L.血紅蛋白：136.89g/L.肝功、腎功正常BS7.05mmol/L急查肌鈣蛋白：0.11ng/L診斷要點(diǎn)年齡：41歲男性主訴：發(fā)作性胸痛5小時(shí)，加重不緩解1小時(shí)。

危險(xiǎn)因素：吸煙20年，30支/日，高血壓10年體檢無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)ECG：竇性心律，下壁、右室、后壁ST段抬高0.1-0.55mv。心肌標(biāo)志物：cTNI陽(yáng)性診斷

1冠心病急性下壁、右室、后壁ST段抬高型心肌梗死,心功能I級(jí)（KillIP分級(jí)），2高血壓3級(jí)，極高危治療策略保守治療？再灌注治療？溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。目前我國(guó)大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。決定是否溶栓治療時(shí)，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/效益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時(shí)間。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。急性心肌梗死溶栓治療的指征:1、典型的缺血性胸疼，持續(xù)≥30分鐘，含硝酸甘油不能緩解2、至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或II、III、AVF三個(gè)導(dǎo)聯(lián)中二個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST抬高(可出現(xiàn)異常Q波)3、距起病小于12小時(shí)(最好選用6小時(shí)以內(nèi))用藥時(shí)間溶栓藥病死率下降%試驗(yàn)6-12小時(shí)SK14EMERS6-12小時(shí)rtPA22LATE(尤其高危組)ISIS.GISS-1

GUSTO.最好選6小時(shí),可擴(kuò)展6-12小時(shí)溶栓指征討論(二):

時(shí)間外延年齡每百人少死(人)試驗(yàn)

>70歲3.3人ISIS-2>75歲4.2人GISSI-2(SK治療)>80歲病死率下降20-37%SK+阿司匹林ISIS-2

老年人不能成為禁忌(一般認(rèn)為75歲為界)溶栓指征討論(三):

老年禁忌癥

絕對(duì)禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。

相對(duì)禁忌證包括：

（1）年齡≥75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。治療策略-溶栓前用藥急診予首次氯吡格雷600mg口服

拜阿司匹林300mg口服阿托伐他汀40mg口服靜脈應(yīng)用PPI溶栓前低分子肝素抗凝

溶栓藥物【藥品名】注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑【商品名】銘復(fù)樂(lè)【成份】本品活性成分為重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑，是通過(guò)基因工程技術(shù)獲得的一種基因重組蛋白?！具m應(yīng)癥】銘復(fù)樂(lè)適用于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性心肌梗死患者的溶栓治療。

用法：將16mgrh-TNK（1支）用無(wú)菌注射用水溶解后，靜脈推注給藥，5--10秒完成注射。溶栓過(guò)程復(fù)查心電圖：半小時(shí)

溶栓過(guò)程復(fù)查心電圖：1小時(shí)

溶栓過(guò)程復(fù)查心電圖：1.5小時(shí)

溶栓過(guò)程復(fù)查心電圖：2小時(shí)

溶栓并發(fā)癥溶栓過(guò)程出現(xiàn)少量牙齦出血，予無(wú)菌棉壓迫止血后出血減少。溶栓后復(fù)查心肌酶變化趨勢(shì)療效評(píng)價(jià)溶栓半小時(shí)，患者自覺(jué)胸痛緩解7成，未見(jiàn)再灌注按心律失常。溶栓1小時(shí)，患者自覺(jué)胸痛緩解8成，未見(jiàn)再灌注按心律失常。溶栓1.5小時(shí)，患者一過(guò)性胸痛加重，后明顯減輕，復(fù)查心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段較前回落，但未達(dá)50%。心電監(jiān)護(hù)提示頻發(fā)室性早搏。溶栓2小時(shí)，患者胸痛基本緩解，復(fù)查心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段較前明顯回落超50%。心電監(jiān)護(hù)未見(jiàn)再灌注心律失常。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷2.溶栓治療開(kāi)始后60～90min內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)）。（溶栓前、開(kāi)始溶栓后2小時(shí)內(nèi)半小時(shí)查一次ECG）3.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到發(fā)病12～18h內(nèi)，TNI峰值提前到12h內(nèi)。（每2－4小時(shí)一次，包括CK、CK-MB、TNI）4.溶栓治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴或不伴有低血壓胸痛癥狀減輕的同時(shí)，2、3項(xiàng)最重要溶栓后治療策略低分子肝素（克賽）6000uiHQ12h氯吡格雷（波立維）75mgqd

拜阿司匹林100mgqd口服阿托伐他汀40mgqn

口服卡托普利6.25mgtid口服倍他樂(lè)克6.25mgBid口服24小時(shí)內(nèi)復(fù)查冠脈造影其罪犯血管為右冠狀動(dòng)脈，RCAp-m狹窄70-80%，局部有血栓影，前向血流TIMI3級(jí)，支持全部開(kāi)通。討論

急性心肌梗死溶栓治療急性心肌梗死診斷模式改變:冠心病心肌梗死的診斷發(fā)生了革命性變遷：

1.從“3：2模式”發(fā)展為“1+1模式”

2.從Q波與非Q波心梗發(fā)展到ST段抬高和非ST段抬高

3.急性期診斷的分期的細(xì)化

4.心電圖對(duì)罪犯血管定位的能力大大提高（一級(jí)分支）

5.前兆心梗的心電圖表現(xiàn)與特征正在開(kāi)發(fā)和研究急性心肌梗死診斷新模式1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立3:2模式急性心肌梗死診斷新模式第一個(gè)1：

有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnI，TnT或CK-MB）的升高回落第二個(gè)1：

下述4條中1條存在時(shí)①心肌缺血的癥狀②冠脈介入治療術(shù)后③ST段抬高或壓低④出現(xiàn)病理性Q波1+1診斷模式病史心電圖1+1模式實(shí)質(zhì)是3:2模式的演變急性心肌梗死診斷新模式心梗診斷模式改變：提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的地位，但不意味著心電圖診斷作用的下降。心肌壞死生化標(biāo)志物診斷作用局限性：其僅在急性心梗發(fā)生后一段時(shí)間升高（2-3h至7-14d）。心電圖診斷心梗仍有以下優(yōu)勢(shì)（1）心電圖改變出現(xiàn)較早，利于心梗更早期診斷（2）不僅定性，而且定位（3）不僅診斷，還能分期（4）尚有預(yù)后判斷價(jià)值

急性心肌梗死治療現(xiàn)狀中國(guó)每年有60萬(wàn)急性心肌梗死病人，其中僅2萬(wàn)人接受了急診介入治療，9萬(wàn)人（15.4%）接受了靜脈溶栓治療。溶栓的適應(yīng)癥（一）明確診斷為STEMI胸痛>30min；ECG2個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)(或推測(cè)出現(xiàn))左束支傳導(dǎo)阻滯具備下列條件之一發(fā)病12h就診，120min內(nèi)無(wú)法行PCI，無(wú)禁忌癥發(fā)病12-24h進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，無(wú)PCI條件發(fā)病≤3h，溶栓開(kāi)始與行PTCA相差60min，或FMC至PTCA＞90min，優(yōu)先考慮溶栓再梗死患者，癥狀發(fā)作60min內(nèi)無(wú)法行CAG及PCI治療溶栓的適應(yīng)癥（二）心源性休克者如無(wú)PCI或CABG條件，或明顯延遲，則可給予溶栓治療右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療心肺復(fù)蘇過(guò)程中進(jìn)行溶栓可能無(wú)效年齡>75歲的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。容易誤溶的臨床情況早期復(fù)極綜合征冠脈痙攣陳舊性心肌梗死伴室壁瘤急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病、急性病毒性心肌炎急性腦血管意外、急腹癥伴心電圖抬高溶栓藥發(fā)展歷程第一代第二代第三代鏈激酶和尿激酶，無(wú)溶栓特異性開(kāi)通率較低出血發(fā)生率較高阿替普酶（rt-PA），特異性溶栓藥半衰期短給藥方法復(fù)雜瑞替普酶（r-PA）蘭替普酶(n-PA)和替奈普酶(TNK-tPA)等，特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度更快半衰期較長(zhǎng)，可靜推給藥，給藥方便理想的溶栓藥物1.作用快速（5-15min）2.高效(接近100%TIMI3完全開(kāi)通)3.半衰期長(zhǎng)，給藥方便(靜脈推注，持續(xù)有效)

4.纖維蛋白特異性5.不良事件發(fā)生率低,尤其是嚴(yán)重出血（顱內(nèi)出血）6.抵抗PAI-17.再閉塞率低8.遠(yuǎn)期療效9.無(wú)抗原性10.性價(jià)比高溶栓治療（明顯的時(shí)間相關(guān)性）<3h梗死相關(guān)血管的開(kāi)通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)3～12h

其療效不如直接PCI，但仍能獲益12—24h如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(Ⅱa，B)組織灌注與預(yù)后心肌高水平灌注(TMP3級(jí))心肌中等灌注(TMP2級(jí))心肌低灌注

(TMP0/1級(jí))N=136N=34N=278%死亡率P=0.007GibsonCM,etal.

Circulation.2000;101:125-130.成功溶栓后TIMI分級(jí)血流患者5.4%2.9%0.7%并發(fā)癥及其處理：1.出血2.再灌注損傷及心律失常3.過(guò)敏反應(yīng)出血及其處理：

輕度出血表現(xiàn)為粘膜或皮下出血，牙齦出血、小量咯血或嘔血，黑便，鏡下血尿等，一般不需要輸血。重度出血發(fā)生率約為0.95-1.65%，包括嚴(yán)重的消化道大出血需輸血者，最嚴(yán)重者為腦出血、心包出血，發(fā)生率為0.1-2%。ICH處理措施ICH處理措施相關(guān)專家會(huì)診

立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH停止溶栓、抗血小板和抗凝治療增加血容量提供Ⅴ因子和Ⅷ因子控制血壓和血糖降低顱內(nèi)壓力外科抽吸血腫治療出血并發(fā)癥及處理顱內(nèi)出血(ICH),發(fā)生率為0.2%～1.0%,致死率很高再灌注損傷：低血壓綜合癥心律失常再灌注損傷----低血壓綜合癥下壁、下壁合并正后壁心梗多見(jiàn)，亦可見(jiàn)于前壁心梗機(jī)制：

1.心律失常，再灌注后的緩慢性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常等，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

2.激活激肽釋放酶，使激肽原轉(zhuǎn)化為緩激肽或由于前列環(huán)素分泌過(guò)多所致。

3.與梗死面積有關(guān)。處理：

1.溶栓過(guò)程中，盡可能少用或不用硝酸酯類藥物。

2.必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物。

3.營(yíng)養(yǎng)心肌藥物應(yīng)用。再灌注心律失常（下壁）下壁心梗再灌注心律失常：緩慢性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯機(jī)制：原因可能為溶栓后心肌再灌注，刺激心肌內(nèi)的壓力感受器引起

Bazold一Farish反射，迷走神經(jīng)張力增高，也可能與竇房結(jié)血供不足，興奮性減低有關(guān)。處理：嚴(yán)重者，可予阿托品靜注或異丙腎上腺素等再灌注心律失常（前壁）前壁心梗常出現(xiàn)：室性心律失常，如室性早搏、短暫室速、加速性室性自主心律，嚴(yán)重的出現(xiàn)室顫?rùn)C(jī)制：研究表明，交感神經(jīng)增強(qiáng)有促進(jìn)室性心律失常和室顫發(fā)生的作用，而迷走神經(jīng)具有保護(hù)作用。室性心律失常發(fā)生與交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，而迷走神經(jīng)張力減弱有關(guān)。處理：大多可自行消失，必要時(shí)應(yīng)用常規(guī)抗心律失常藥物如利多卡因，胺碘酮，β