食品流通許可證延續(xù)申請書2000份

NO：食品流通許可證延續(xù)申請書

許可證編號(hào)：名稱（蓋章）：敬告申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。食品流通延續(xù)許可申請?zhí)峤徊牧夏夸浶蛱?hào)材料明細(xì)1食品流通許可證補(bǔ)換申請書（加蓋公章）2食品流通許可證正、副本3營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件4負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件5委托書以及委托代理人或者指定代表的身份證明6從業(yè)人員健康檢查合格證明7經(jīng)營場所及其周圍環(huán)境和各功能區(qū)布局未作改變的說明8許可機(jī)關(guān)要求提交的其他材料食品流通延續(xù)許可申請表

項(xiàng)

目許可（記載）事項(xiàng)是否有改變名

稱

負(fù)責(zé)人

經(jīng)營場所

許可范圍經(jīng)營方式：1、批發(fā)□2、零售□3、批發(fā)兼零售□經(jīng)營項(xiàng)目：1、預(yù)包裝食品□2、散裝食品□3、預(yù)包裝食品兼散裝食品□4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）□5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）□

原許可證截止日期年月日申請延續(xù)經(jīng)營期限至年月日止聯(lián)系電話

郵政編碼

本單位（本人）現(xiàn)向許可機(jī)關(guān)申請延續(xù)食品流通許可，提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。

負(fù)責(zé)人簽字（單位蓋章）：

指定代表或共同委托代理人簽字：

年

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日

年

月

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負(fù)責(zé)人情況登記表姓名聯(lián)系電話職務(wù)任免單位身份證件類型身份證件號(hào)碼（身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日食品流通延續(xù)許可審核意見表名稱負(fù)責(zé)人經(jīng)營場所主體類型審查意見經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合《食品安全法》第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)、《食品流通許可證管理辦法》的要求。建議準(zhǔn)予延續(xù)。受理審查人員簽字：年

月

日核準(zhǔn)意見核準(zhǔn)人簽字：年月日備注

核發(fā)《食品流通許可證》情況發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人