醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理自查報(bào)告

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理自查報(bào)告醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理自查報(bào)告1

依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：

一、存在問(wèn)題：

(一)某些醫(yī)療核心治理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例爭(zhēng)論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例爭(zhēng)論還有應(yīng)付的狀況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前爭(zhēng)論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，一般感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳，過(guò)于形式化。

2、存在知情同意書(shū)告知、簽字不標(biāo)準(zhǔn)、藥品及一次性凹凸值耗材等自費(fèi)工程未簽知情同意書(shū)。

3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未準(zhǔn)時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等狀況依舊存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

(四)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的效勞意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有生冷硬現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估量缺乏，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

(五)專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿意病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。

(六)科室治理不夠，問(wèn)題發(fā)覺(jué)后不能常常性催促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(zhǎng)期存在。

二、下一步整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)學(xué)問(wèn)而輕視質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)，增加質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的根底工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必把握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

(二)進(jìn)一步加大科室治理及監(jiān)視檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查工作，注意實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的肯定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專業(yè)學(xué)問(wèn)根據(jù)年初學(xué)習(xí)規(guī)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核方法，嚴(yán)厲考核紀(jì)律，注意培訓(xùn)的實(shí)效。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的治理。

開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，準(zhǔn)時(shí)將住院病歷歸檔治理。

4、依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理》通知精神，制定我科詳細(xì)實(shí)施方法及獎(jiǎng)懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況，制止濫用抗生素狀況消失。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的效勞水平。

依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)德教育。培育虛心慎重，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，效勞在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓敬重的醫(yī)務(wù)工，真正樹(shù)立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

(四)連續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特別檢查時(shí)，病情變化時(shí)等狀況進(jìn)展醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，削減醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。

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依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)展了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn)、措施和詳細(xì)整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全治理根本狀況回憶：

(一)我院有健全的安全治理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全治理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療治理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量治理根據(jù)治理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)展監(jiān)視檢查，催促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理的持續(xù)改良。

(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。

我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)展質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū)。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了醫(yī)療質(zhì)量安全等培訓(xùn)。安全檢查檢查完畢后，院質(zhì)量掌握科召開(kāi)會(huì)議，仔細(xì)討論分析檢查中發(fā)覺(jué)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開(kāi)科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)展質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，根據(jù)年初三基培訓(xùn)考核規(guī)劃，各科室每季度必需考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必需舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外損害大事的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

(四)護(hù)理治理方面

(1)護(hù)理治理組織

能夠嚴(yán)格根據(jù)《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理治理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員仔細(xì)學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

(2)護(hù)理人力資源治理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)規(guī)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按規(guī)劃仔細(xì)執(zhí)行完成。

(3)臨床護(hù)理治理

樹(shù)立人性化效勞理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃。各科室高度重視安康教育工作，制定了安康教育內(nèi)容。

(五)、醫(yī)院感染治理

(1)建立健全了醫(yī)院感染治理組織

依據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染治理方法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染掌握小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)醫(yī)院感染治理辦公室主任，

(2)醫(yī)院感染掌握治理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院依據(jù)實(shí)際狀況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染治理工作規(guī)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開(kāi)醫(yī)院感染治理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染治理工作狀況，解決日常工作中發(fā)覺(jué)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

(3)加強(qiáng)了醫(yī)院感染治理學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染掌握和消毒隔離意識(shí)

(4)仔細(xì)開(kāi)展了醫(yī)院感染掌握與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的治理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品治理方法，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，三證齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，制止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

二、存在問(wèn)題：

(一)某些醫(yī)療治理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例爭(zhēng)論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例爭(zhēng)論還有應(yīng)付的狀況。患者病情評(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前爭(zhēng)論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，一般感冒也使用抗生素;外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書(shū)漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。

三、整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)學(xué)問(wèn)而輕視質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量治理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量治理的根本學(xué)問(wèn)，不斷更新質(zhì)量治理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量治理意識(shí)，把握質(zhì)量治理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量掌握為主動(dòng)的自我質(zhì)量掌握。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)，增加質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的根底工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)展了制度建立，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要仔細(xì)組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必把握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)學(xué)問(wèn)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量治理根本學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

(二)加大監(jiān)視檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注意實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的肯定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核方法，嚴(yán)厲考核紀(jì)律，注意考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要常常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的治理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲罰法，保證住院病歷的準(zhǔn)時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染治理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要熟悉到醫(yī)院感染掌握的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人掌握環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染掌握小組的職責(zé)，協(xié)作院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染大事的漏報(bào)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用治理。

依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理》通知精神，制定我院詳細(xì)實(shí)施方法及獎(jiǎng)懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)治理制度，在門(mén)診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培育、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的效勞水平。

1、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：醫(yī)家首在立品，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為標(biāo)準(zhǔn)和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民效勞的理念，培育虛心慎重，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人敬重的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信效勞公約的內(nèi)容》，要真正樹(shù)立起以人為本、以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

2、院辦已制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的效勞態(tài)度。態(tài)度打算一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)動(dòng)身點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人實(shí)行冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么狀況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良心情與病人打交道。要擅長(zhǎng)調(diào)整自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地呈現(xiàn)給患者。

(四)滿意患者心理需要，親密醫(yī)患關(guān)系，削減糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是非常簡(jiǎn)單的，他們需要被關(guān)心，被敬重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿意。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必需著裝整齊、態(tài)度和氣、精力充足，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者心情穩(wěn)定，家屬滿足放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)協(xié)作，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必需準(zhǔn)時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)協(xié)作，到達(dá)預(yù)期的目的。假如不能和患者及家屬常常溝通病情和治療規(guī)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿意，也會(huì)造成誤會(huì)甚至引起醫(yī)療糾紛。

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一、醫(yī)療質(zhì)量治理

我院狠抓效勞質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療過(guò)失，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量治理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期抽查處方、病歷，準(zhǔn)時(shí)反應(yīng)相關(guān)責(zé)任人，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)視。各種單病重質(zhì)量掌握到達(dá)市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)療文書(shū)

嚴(yán)格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)》中的各項(xiàng)要求，對(duì)于病人做到客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時(shí)、完整的書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書(shū)。

三、規(guī)章制度

我院完善并實(shí)施一系列規(guī)章制度，完善各項(xiàng)治理制度，包括十三項(xiàng)核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事治理制度、突發(fā)公共大事治理制度等。對(duì)于就診病患，掛號(hào)時(shí)要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件，仔細(xì)查對(duì)，嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格把握入院標(biāo)準(zhǔn)，遵循門(mén)診能治療的，堅(jiān)決不住院，嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)收治住院，不隨便降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)相關(guān)制度，組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)仔細(xì)學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策，并且進(jìn)展了考核工作，將考核成績(jī)與個(gè)人利益安排掛鉤。

四、根本藥物制度

對(duì)于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴(yán)格根據(jù)《根本藥物名目》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做到

合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費(fèi)，能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品，切實(shí)減輕農(nóng)夫醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。藥庫(kù)藥品備貨到達(dá)名目規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格掌握了處方用藥量，住院病人用藥不超過(guò)3日量，出院病人帶藥不超過(guò)7日量，嚴(yán)禁開(kāi)大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過(guò)實(shí)際住院天數(shù)。嚴(yán)格根據(jù)規(guī)定進(jìn)展檢查，堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。

五、醫(yī)療費(fèi)用掌握

我院嚴(yán)格根據(jù)省、市、區(qū)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)聯(lián)合制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展收費(fèi)。狠抓內(nèi)涵建立，提高效勞質(zhì)量，縮短病人平均住院日，嚴(yán)格掌握住院費(fèi)用。

六、醫(yī)療幫扶

今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進(jìn)展醫(yī)療幫扶工作，對(duì)提高一線醫(yī)療人員專業(yè)學(xué)問(wèn)水平，完善學(xué)問(wèn)構(gòu)造，更新最新專業(yè)動(dòng)態(tài)，均有很大的幫忙。

七、目前存在的缺乏

1、由于經(jīng)費(fèi)缺乏，有些醫(yī)療設(shè)備得不到準(zhǔn)時(shí)修理或更新，肯定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，專業(yè)性進(jìn)展的后勁缺乏

2、高年資中醫(yī)師對(duì)于電腦把握不佳，未能實(shí)現(xiàn)全部電子處方，對(duì)于完善門(mén)診統(tǒng)籌有肯定阻力。

3、發(fā)覺(jué)個(gè)別醫(yī)師存在門(mén)診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門(mén)診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

八、今后努力方向

我院肯定以此次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審暨年度考核為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》，強(qiáng)化治理措施，優(yōu)化人員素養(yǎng)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療效勞質(zhì)量和技術(shù)效勞水平。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理自查報(bào)告4

為仔細(xì)落實(shí)和貫徹依法從嚴(yán)治理醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的指示精神，提高醫(yī)院工作標(biāo)準(zhǔn)化制度化水平，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建立和確保醫(yī)療安全，對(duì)科室各項(xiàng)工作進(jìn)展自查整改，狀況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量、安全治理根本狀況

(一)健全安全治理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。

制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全治理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善各項(xiàng)醫(yī)療治理制度職責(zé)，定期進(jìn)展督查。設(shè)立?？坪蛯I(yè)疾病的診治流程，特殊是有創(chuàng)檢查和治療(如介入性診療操作的流程)，嚴(yán)格根據(jù)流程和診治指南開(kāi)展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。

通過(guò)各種學(xué)習(xí)形式，對(duì)科室成員進(jìn)展質(zhì)量安全教育，加強(qiáng)對(duì)法律法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。

(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛，防范非醫(yī)療糾紛因素引起的意外損害大事的預(yù)案，建立醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

(四)在護(hù)士治理方面，能嚴(yán)格的根據(jù)《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理治理工作組織護(hù)理人員仔細(xì)學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

(五)依據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染治理方法》，依據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況和任務(wù)要求，加強(qiáng)了對(duì)院感學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染掌握和消毒隔離意識(shí)。

二、切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全質(zhì)量教育

(一)樹(shù)立以病人為中心效勞理念，大力提倡變被動(dòng)為主動(dòng)思想。

(二)明確崗位職責(zé)，總結(jié)閱歷，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良的長(zhǎng)效機(jī)制，提高護(hù)理工作水平。

(三)加強(qiáng)護(hù)理“三基”的學(xué)習(xí)考核。提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論學(xué)問(wèn)，加強(qiáng)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)。

(四)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，加大督查力度。

(五)加強(qiáng)無(wú)菌操作規(guī)程的培訓(xùn)，加強(qiáng)無(wú)菌物品的治理。

(六)落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解以及仔細(xì)落實(shí)各種知情同意書(shū)的簽署。

三、存在的缺乏

(一)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)有些不到位。

(二)病歷書(shū)寫(xiě)及護(hù)理文書(shū)存在缺陷。

(三)醫(yī)療糾紛預(yù)防處理機(jī)制有待完善。

(四)護(hù)理治理方面有待改良。

四、詳細(xì)的整改措施

(一)仔細(xì)貫徹法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將核心制度進(jìn)展強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量治理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保障方案考核各規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)狀況，確保醫(yī)療安全和效勞質(zhì)量，不斷提高效勞水平。貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士治理方法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，以醫(yī)療質(zhì)量治理為核心，以嚴(yán)格執(zhí)