中醫(yī)中西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范

中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（）（衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制訂了《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》）第一章基本規(guī)定第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，涉及門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診療、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整頓形成醫(yī)療活動統(tǒng)計的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、精確、及時、完整。第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。中醫(yī)術語的使用根據(jù)有關原則、規(guī)范執(zhí)行。第六條病歷書寫應當文字工整，筆跡清晰，表述精確，語句通順，標點對的。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來的筆跡。第七條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當通過在本醫(yī)療機構正當執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審視、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際狀況認定后書寫病歷。第八條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原統(tǒng)計清晰、可辨。第九條因急救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在急救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第十條病歷書寫中涉及的診療，涉及中醫(yī)診療和西醫(yī)診療,其中中醫(yī)診療涉及疾病診療與證候診療。中醫(yī)治療應當遵照辨證論治的原則。第十一條對按照有關規(guī)定需獲得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人訂立同意書。患者不含有完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為急救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療方法不適宜向患者闡明狀況的，應當將有關狀況告知患者近親屬，由患者近親屬訂立同意書，并及時統(tǒng)計?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法訂立同意書的，由患者的法定代理人或者關系人訂立同意書。第二章門（急）診病歷書寫規(guī)定及內(nèi)容第十二條門（急）診病歷內(nèi)容涉及門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷統(tǒng)計、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當涉及患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當涉及患者姓名、性別、年紀、工作單位或住址、藥品過敏史等項目。第十四條門（急）診病歷統(tǒng)計分為初診病歷統(tǒng)計和復診病歷統(tǒng)計。初診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應當涉及就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果、診療及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應當涉及就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查成果、診療、治療解決意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十五條門（急）診病歷統(tǒng)計應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完畢。第十六條急救危重患者時，應當書寫急救統(tǒng)計。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察統(tǒng)計。第三章住院病歷書寫規(guī)定及內(nèi)容第十七條住院病歷內(nèi)容涉及住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉統(tǒng)計單、手術及手術護理統(tǒng)計單、病理資料、護理統(tǒng)計、出院統(tǒng)計（或死亡統(tǒng)計）、病程統(tǒng)計（含急救統(tǒng)計）、疑難病例討論統(tǒng)計、會診意見、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、死亡病例討論統(tǒng)計等。第十八條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的統(tǒng)計。住院志的書寫形式分為入院統(tǒng)計、再次或多次入院統(tǒng)計、24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計、24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。入院統(tǒng)計、再次或多次入院統(tǒng)計應當于患者入院后24小時內(nèi)完畢；24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計應當于患者出院后24小時內(nèi)完畢，24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計應當于患者死亡后24小時內(nèi)完畢。第十九條入院統(tǒng)計的規(guī)定及內(nèi)容：（一）患者普通狀況內(nèi)容涉及姓名、性別、年紀、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、統(tǒng)計日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳說者。（二）主訴是指促使患者就診的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的具體狀況，應當準時間次序書寫，并結合中醫(yī)問診規(guī)定，統(tǒng)計現(xiàn)在狀況。內(nèi)容涉及發(fā)病狀況、重要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況、隨著癥狀、發(fā)病后診療通過及成果、睡眠和飲食等普通狀況的變化，以及與鑒別診療有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其它疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以統(tǒng)計。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。內(nèi)容涉及既往普通健康狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術外傷史、輸血史、藥品過敏史等。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通狀況（涉及中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？茽顩r應當根據(jù)專科需要統(tǒng)計?？铺厥鉅顩r。（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病有關的重要檢查及其成果。應當寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。（九）初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時狀況，綜合分析所作出的診療。如初步診療為多項時，應當主次分明。（十）書寫入院統(tǒng)計的醫(yī)師簽名。第二十條再次或多次入院統(tǒng)計是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的統(tǒng)計。規(guī)定及內(nèi)容基本同入院統(tǒng)計，其特點有：主訴是統(tǒng)計患者本次入院的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中規(guī)定首先對本次住院前歷次有關住院診療通過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十一條患者入院局限性24小時出院的，能夠書寫24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過、出院狀況、出院診療、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十二條患者入院局限性24小時死亡的，能夠書寫24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過（急救通過）、死亡因素、死亡診療、醫(yī)師簽名等。第二十三條病程統(tǒng)計是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的持續(xù)性統(tǒng)計。內(nèi)容涉及患者的病情變化及證候變化狀況、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診療方法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第二十四條病程統(tǒng)計的規(guī)定及內(nèi)容：（一）初次病程統(tǒng)計是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程統(tǒng)計，應當在患者入院8小時內(nèi)完畢。初次病程統(tǒng)計的內(nèi)容涉及病例特點、診療根據(jù)及鑒別診療、診療計劃等。診療根據(jù)涉及中醫(yī)辨病辨證根據(jù)與西醫(yī)診療根據(jù)，鑒別診療涉及中醫(yī)鑒別診療與西醫(yī)鑒別診療。（二）日常病程統(tǒng)計是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、持續(xù)性統(tǒng)計。由醫(yī)師書寫，也能夠由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程統(tǒng)計時，首先標明統(tǒng)計日期，另起一行統(tǒng)計具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程統(tǒng)計，每天最少1次，統(tǒng)計時間應當具體到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定的患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。（三）上級醫(yī)師查房統(tǒng)計是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診療、鑒別診療、現(xiàn)在治療方法療效的分析及下一步診療意見等的統(tǒng)計。主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計應當于患者入院48小時內(nèi)完畢。內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診療根據(jù)與鑒別診療的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計間隔時間視病情和診療狀況擬定，內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚝懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的統(tǒng)計，內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論統(tǒng)計是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的統(tǒng)計。內(nèi)容涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。（五）交（接）班統(tǒng)計是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療狀況進行簡要總結的統(tǒng)計。交班統(tǒng)計應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完畢；接班統(tǒng)計應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完畢。交（接）班統(tǒng)計的內(nèi)容涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉科統(tǒng)計是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接受后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的統(tǒng)計。涉及轉出統(tǒng)計和轉入統(tǒng)計。轉出統(tǒng)計由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完畢（緊急狀況除外）；轉入統(tǒng)計由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完畢。轉科統(tǒng)計內(nèi)容涉及入院日期、轉出或轉入日期，患者姓名、性別、年紀、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療狀況的總結。階段小結的內(nèi)容涉及入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年紀、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班統(tǒng)計、轉科統(tǒng)計可替代階段小結。（八）急救統(tǒng)計是指患者病情危重，采用急救方法時作的統(tǒng)計。內(nèi)容涉及病情變化狀況、急救時間及方法、參加急救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。統(tǒng)計急救時間應當具體到分鐘。（九）會診統(tǒng)計（含會診意見）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的統(tǒng)計。內(nèi)容涉及申請會診統(tǒng)計和會診意見統(tǒng)計。申請會診統(tǒng)計應當簡要載明患者病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見統(tǒng)計應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容涉及簡要病情、術前診療、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。（十一）術前討論統(tǒng)計是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對方法等進行討論的統(tǒng)計。內(nèi)容涉及術前準備狀況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防備方法、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、統(tǒng)計者的簽名等。（十二）麻醉統(tǒng)計是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉通過及解決方法的統(tǒng)計。麻醉統(tǒng)計應當另頁書寫，內(nèi)容涉及患者普通狀況、麻醉前用藥、術前診療、術中診療、麻醉方式、麻醉期間用藥及解決、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術統(tǒng)計是指手術者書寫的反映手術普通狀況、手術通過、術中發(fā)現(xiàn)及解決等狀況的特殊統(tǒng)計，應當在術后24小時內(nèi)完畢。特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術統(tǒng)計應當另頁書寫，內(nèi)容涉及普通項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診療、術中診療、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉辦法、手術通過、術中出現(xiàn)的狀況及解決等。（十四）手術護理統(tǒng)計是指巡回護士對手術患者術中護理狀況及所用器械、敷料的統(tǒng)計，應當在手術結束后即時完畢。手術護理統(tǒng)計應當另頁書寫，內(nèi)容涉及患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理狀況、所用多個器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（十五）術后初次病程統(tǒng)計是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完畢的病程統(tǒng)計。內(nèi)容涉及手術時間、術中診療、麻醉方式、手術方式、手術簡要通過、術后解決方法、術后應當特別注意觀察的事項等。第二十五條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的有關狀況，并由患者訂立同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容涉及術前診療、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的有關狀況，并由患者訂立同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容涉及特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條出院統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對患者本次住院期間診療狀況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)容重要涉及入院日期、出院日期、入院狀況、入院診療、診療通過、出院診療、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十八條死亡統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和急救通過的統(tǒng)計，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)容涉及入院日期、死亡時間、入院狀況、入院診療、診療通過（重點統(tǒng)計病情演變、急救通過）、死亡因素、死亡診療等。統(tǒng)計死亡時間應當具體到分鐘。第二十九條死亡病例討論統(tǒng)計是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的統(tǒng)計。內(nèi)容涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。第三十條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當精確、清晰，每項醫(yī)囑應當只包含一種內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽名。普通狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因急救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。急救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長久醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長久醫(yī)囑單內(nèi)容涉及患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長久醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容涉及醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。第三十一條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查成果的統(tǒng)計