肝移植麻醉簡介-何靜

肝移植麻醉簡介

Synopsisoflivertransplantationanesthesia重慶西南醫(yī)院麻醉科:何靜肝移植術(shù)簡介肝移植術(shù)歷史1955年Welch；1959年Moore實行狗的同種異體原位肝移植。1963年Starzl美國丹佛1例兒童肝移植，次年Absolon首次臨床異位肝移植。均未獲得長期存活。1973~1983夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我國大陸有18個單位共施行57例臨床肝移植，存活時間最長264天。目前每年以8,000-10,000例次速度遞增,1年存活率90%，5年存活率75%-80%。我院自上世紀(jì)末開始開展肝移植術(shù)。肝移植術(shù)的適應(yīng)癥肝實質(zhì)疾?。焊窝缀蟾斡不⒕凭愿斡不?、急性肝功能衰竭、慢性活動性肝炎、先天行肝纖維性疾病、囊性纖維性疾病、多發(fā)性肝囊腫；先天代謝性疾?。憾嗄腋?、先天性膽道閉鎖、肝豆?fàn)詈俗冃?；膽汁淤積性疾?。涸l(fā)性肝硬化、硬化性膽管炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化；肝臟腫瘤：原發(fā)性肝腫瘤行肝臟移植效果不佳，只有肝內(nèi)小腫瘤和肝纖維板層癌伴有肝硬化者例外。肝臟移植禁忌癥（相對）腦、心、腎等重要臟器功能衰竭者，持續(xù)低氧血癥，Pa2＜50mmHg肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤獲得性免疫缺陷綜合癥敗血癥或或肝外感染表現(xiàn)右腹上區(qū)有復(fù)雜大手術(shù)史者年齡60歲以上者肝外門靜脈血栓及下腔靜脈血栓肝移植術(shù)的分類按移植位置分：原位肝移植：切除受體病肝，將供肝植入受體原肝部位。異位肝移植：保留受體原肝，將供肝植入受體體腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁肝移植術(shù)的分類按供體分：異種肝移植同種異體肝移植、親體肝移植自體肝移植肝移植術(shù)的分類按供肝體積減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對較大，受體體腔不能容納的情況下，切除供肝的一部分后再原位植入活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體的原肝部位。劈離式肝移植：將供肝分成兩半，分別移植給兩個受體。肝移植術(shù)的分類按手術(shù)方式經(jīng)典式肝移植：供肝大小和受體腹腔大小相匹配，按原血管解剖將整個供肝植入受體的原肝部位。背馱式肝移植：切除病肝時保留受體的肝后下腔靜脈，將供肝的肝上下腔靜脈與受體的三支肝靜脈或肝中、肝左靜脈所形成的共同開口相吻合，或供受體肝后下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合，重建肝臟的血液流出道，同時結(jié)扎供肝的肝后下腔靜脈。原位輔助性肝移植：保留受體的部分肝臟，將減體積后的供肝植入病肝切除部分的位置。經(jīng)典式全肝移植術(shù)經(jīng)典式部分肝移植術(shù)背馱式肝移植肝移植手術(shù)的分期病肝切除期(無肝前期)：從切皮至病肝取出，此階段以鉗夾門靜脈為終點。包括了對病肝的游離和松解。主要問題是術(shù)中出血。無肝期：從鉗夾門靜脈和肝動脈開始至新肝的腔靜脈和門靜脈吻合完畢并開放供血為止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要問題是下腔靜脈回流受阻，腸道和下肢瘀血。涉及到靜脈－靜脈體外轉(zhuǎn)流的應(yīng)用。新肝再灌注期：從開放下腔靜脈和門靜脈阻斷鉗使移植肝供血開始直至吻合肝動脈、膽總管及關(guān)腹結(jié)束手術(shù)為止。此期主要的問題是再灌注綜合征和凝血病。終末期肝病對機(jī)體的影響終末期肝病對機(jī)體的影響肝臟是體內(nèi)最大的器官，其中進(jìn)行著各種復(fù)雜的合成和代謝功能。在終末期肝病時，由于肝功能衰竟竭引起的臨床表現(xiàn)廣泛，涉及到其他每一個系統(tǒng)，由此導(dǎo)致的病理性變化對麻醉處理是很大的挑戰(zhàn)。終末期肝病對機(jī)體的影響其臨床表現(xiàn)甚多，包括：體循環(huán)高動力狀態(tài)、肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病、門脈高壓、食管-胃底靜脈曲張、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、低白蛋白血癥、營養(yǎng)不良、低血糖癥、免疫損害等。體循環(huán)高動力狀態(tài)慢性肝衰竭常形成體循環(huán)高動力狀態(tài)，患者常具有顯著的心輸出量增加，外周阻力降低以及低動脈壓。其發(fā)生機(jī)制不完全清楚，但是肝臟清除血管舒張物能力的減低，以及動靜脈直接通路開放是最可能的機(jī)制.肝腎綜合征是慢性肝病患者出現(xiàn)進(jìn)展性肝衰竭和門靜脈高壓時，以腎功能不全、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常和動脈循環(huán)血液動力學(xué)改變?yōu)樘卣鞯囊唤M臨床綜合征。與腎前性高氮質(zhì)血癥難以相鑒別。腎前性高氮質(zhì)血癥對適宜的補液處理反應(yīng)良好肝腎綜合征只有進(jìn)行肝移植才能逆轉(zhuǎn)。根據(jù)肝功能、氮質(zhì)血癥嚴(yán)重程度及病程分為三期氮質(zhì)血癥前期：進(jìn)行性少尿，對利尿劑反應(yīng)較差，腎臟對肌酐清除率減低。血尿素氮正常，血肌酐正常，血鈉偏低；氮質(zhì)血癥期：少尿，每天尿量少于400ml，并逐天減少，尿比重正?；蛟龈?。血尿素氮逐漸升高，尿毒癥逐漸發(fā)展，血肌酐中度增高，血鈉進(jìn)一步降低。氮質(zhì)血癥終末期：尿量明顯減少或無尿，低血壓，肝功能明顯惡化，可產(chǎn)生肝性腦病、深度昏迷，最后常死于肝腎功能不全、消化道出血、感染及高鉀血癥等。肝肺綜合征在排除原發(fā)心肺疾患后的三聯(lián)征：基礎(chǔ)肝臟病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動脈血氧合功能障礙。臨床特征肺氣體交換障礙導(dǎo)致的動脈血液氧合作用異常：肺泡氣-動脈血氧分壓差上升，低氧血癥，是HPS的重要生理基礎(chǔ)。動脈血氣分析：PaO2小于70mmHg，SaO2小于90%。直立位和仰臥位時PaO2下降，差值大于10mmHg;A-aPO2梯度上升15～20mmHg。呼吸室內(nèi)空氣和100%氧氣時PaO2測定也有重要價值。A-aPO2較PaO2更靈敏，可作為HPS的主要診斷依據(jù)。

肝性腦病是肝病造成的神經(jīng)功能降低的一種可逆性疾病，表現(xiàn)可從輕度意識紊亂直至深度昏迷。其機(jī)制尚未確定，但可能與氨、GABA以及假性神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。肝性腦病常在不知不覺中發(fā)生，電解質(zhì)的紊亂、缺氧、敗血癥、消化道出血、門-體循環(huán)減壓術(shù)等常常是肝性腦病的誘因。門脈高壓由于肝硬化時正常肝結(jié)構(gòu)破壞而使門脈血管阻力增加所致，內(nèi)臟血流量增加以及鈉、水潴留也有助于門脈高壓的發(fā)展。高壓血流尋求低壓的通路，于是形成了靜脈側(cè)支,膨脹的靜脈在腹壁、食管-胃底靜脈曲張，食管-胃底靜脈曲張所致的出血會造成明顯的血液動力學(xué)改變。腹水是由于慢性門脈高壓、低白蛋白血癥以及由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引起的水鈉潴留所致。治療時常用利尿劑，但這可能導(dǎo)致電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。消除腹水固可以改善呼吸困難，但腹水的迅速減少(如大量腹水時剖腹等)可造成循環(huán)不穩(wěn)定。凝血障礙終末期肝病患者均有凝血障礙。肝臟對凝血因子合成的降低；脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板減少；可引起凝血障礙促血小板因子的缺乏也可造成血小板生成降低；肝臟對纖溶素及組織纖溶酶原激活物的清除減少；在某些肝病患者亦可構(gòu)成凝血障礙。麻醉前評估麻醉前評估評估病人肝病的嚴(yán)重程度、重要器官的功能、全身情況以及移植前的活動狀況等是影響術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的主要因素術(shù)前必須詳細(xì)評估，估計愈后，預(yù)估術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險并采取針對性預(yù)防措施。一般情況術(shù)前應(yīng)給予病人積極的支持治療，盡量改善病人的肝功能及全身情況。年齡：年齡越大，合并癥越多，肝移植并發(fā)癥的發(fā)生率越高，高齡是患者存活率下降的主要原因。病人的活動狀況：依次為：在家自理、住院依賴、ICU依賴、以及呼吸機(jī)依賴，次序靠后者肝移植后的并發(fā)癥和死亡率增高。營養(yǎng)：營養(yǎng)不良的患者術(shù)后抵抗感染的能力下降，易發(fā)生難以控制的感染。肝臟功能的評估Child-Turcotte-Pugh分級和終末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD)評分系統(tǒng)仍然是評估肝病嚴(yán)重程度和圍術(shù)期風(fēng)險的主要評估方法。以Child-Turcotte-Pugh分級評價，術(shù)前低蛋白、腹水及黃疸的程度越重，術(shù)中風(fēng)險越大，麻醉管理越困難，術(shù)后并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥越多。Child-Turcotte-Pugh評分項目評1分評2分評3分肝性腦?。墸o1，23，4腹水無輕度中度總膽紅素（umol/L）﹤3434-51﹥51凝血酶原時間延長（秒）﹤44-6﹥6白蛋白﹥3528-35﹤28終末期肝病模型MELD評分計算公式：R=9.6×ln(肌酐mg/dl)+3.8×ln(膽紅素mg/dl)+11.2×ln[INR=(PTtest/PTnormal)ISI]+6.4×病因(膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0,病毒等其他原因肝硬化為1)結(jié)果取整數(shù)。CTP、MELD評分的臨床意義CTP分級是預(yù)測肝硬化患者首次曲張靜脈破裂出血后1年內(nèi)死亡的重要因素。總分：A級5-6分B級7-9分C級>=10分。CTP分級A級者5%，B級25%，C級50%。MELD評分在預(yù)測終末期肝病患者的3個月死亡風(fēng)險優(yōu)于CTP分級。終末期肝病患者3個月的病死率：MELD分值<9分為1.9%，MELD分值>40分為71.3%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估主要包括：①肝性腦病及其嚴(yán)重程度；②顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP)和腦灌注壓(cerebralperfusionpressure，CPP)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估對于控制顱內(nèi)壓、提高腦灌注壓和平均動脈壓、預(yù)防術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、調(diào)整圍術(shù)期液體治療、合理應(yīng)用血管活性藥物等具有重要意義。肝昏迷的分期1期，又稱昏迷前驅(qū)期：有細(xì)微的性格和行為異常；反應(yīng)和回答問題尚正確。一般無神經(jīng)體征，或僅有輕微的表現(xiàn)?？捎懈握痤潯ＤX電圖檢查多數(shù)正常。2期，又稱昏迷前期：以精神錯亂、意識模糊、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)，比前一期癥狀加重。定向力和理解能力均減低；不能完成簡單的計算和智力動作；常有語言不清，書寫障礙，舉動反常；時有幻視、幻覺、恐懼狂躁，近似一般精神病的表現(xiàn)。有神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性、腦電圖常出現(xiàn)異常波形。3期，又稱昏睡期：以整天昏睡和嚴(yán)重精神錯亂為主，各種神經(jīng)病理體征陸續(xù)出現(xiàn)，并逐漸加重。大部分時間處在昏睡之中，但呼之能醒，答話極不準(zhǔn)，幻覺，神志不清。肌張力增高，四肢被動運動有抵抗，錐體束征常呈陽性，腦電圖不正常。4期，又稱昏迷期：患者完全喪失神志，進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，不能叫醒。但對疼痛刺激尚有反應(yīng)，有時出現(xiàn)張目凝視，淺昏迷時膝腱反射亢進(jìn)，肌張力增高。病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入深昏迷。此時各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，呼吸過度換氣，陣發(fā)性驚厥，各種刺激無反應(yīng)。循環(huán)系統(tǒng)功能的評估高排低阻是晚期肝硬化患者循環(huán)系統(tǒng)的主要病理生理改變，并大多合并不同程度的心肌病。術(shù)前需要對心肌病的嚴(yán)重程度、是否合并冠狀動脈疾病、心血管對腎上腺素能藥物的敏感性以及心臟的儲備功能等進(jìn)行全面評估。ECG、超聲心動圖是必須的檢查，因為心律失常、瓣膜病變以及心衰能顯著增加手術(shù)的風(fēng)險。懷疑有冠心病的患者必要時應(yīng)行冠狀動脈照影檢查，嚴(yán)重的冠狀血管病變可首先考慮做PTCA或CABG。循環(huán)系統(tǒng)的評估有助于預(yù)測與循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的各種風(fēng)險，如心衰、再灌注綜合征的發(fā)生、移植后肝臟功能的恢復(fù)等，也有助于圍術(shù)期的液體管理、血管活性藥物的使用、腎功能保護(hù)，甚至改變手術(shù)術(shù)式等，保證順利渡過圍術(shù)期，降低并發(fā)癥和提高肝臟移植手術(shù)質(zhì)量。肺動脈高壓分為：輕度(25mmHg<mPAP<35mmHg)、中度(35mmHg<mPAP<45mmHg)和重度(mPAP>45mmHg)。肺動脈高壓可導(dǎo)致右心衰竭而致病人死亡。右心功能狀態(tài)能否耐受肺動脈高壓是決定接受還是放棄手術(shù)的關(guān)鍵因素。中重度肺動脈高壓圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加，術(shù)前需要用依前列醇等治療降低肺動脈壓力，如果對治療有效，mPAP降低到35mmHg，可以進(jìn)行肝臟移植。重度肺動脈高壓如果治療有效，右心代償功能很好，加之圍術(shù)期積極治療肺動脈高壓，PAP有明顯下降，也可考慮行肝臟移植。呼吸系統(tǒng)功能的評估肝肺綜合征：是肝功能不全、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和低氧血癥的三聯(lián)征。其特點是直立性低氧血癥(從仰臥位到坐立位Pa02下降>3mHg)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝病患者，肺血管擴(kuò)張，呼吸室內(nèi)空氣時氧分壓下降(Pa02<70mmHg或肺泡動脈血氧分壓差PA02--Pa02>20mmHg)。只要吸入100％的02后20分鐘Pa02升高顯著(Pa02>400mmHg)肝移植后的風(fēng)險較小，應(yīng)當(dāng)是肝移植的指征。當(dāng)吸空氣的Pa02<50mmHg，或吸純氧20分鐘后Pa02改善不明顯(Pa02<300mmHg)可能是因肝肺綜合癥嚴(yán)重，或肺部合并其他損害，肝移植風(fēng)險高。腎功能評估終末期肝病患者合并腎功能不全往往愈后較差。術(shù)前必須了解有無少尿或使用利尿劑的病史并對腎功能不全做出必要的判斷。腎功能不全可能是腎前性氮質(zhì)血癥引起，也可能是腎臟固有疾病。腎前性氮質(zhì)血癥可在術(shù)前給予適當(dāng)擴(kuò)容加以治療；腎本身固有疾病引起的腎功能衰竭應(yīng)進(jìn)行透析治療。腎功能不全也可表現(xiàn)為肝腎綜合征(hepatorenaisyndromeHRS)。對單純的HRS患者，腎臟本身沒有器質(zhì)性病變，肝移植是良好的治療手段。肝腎綜合征的診斷診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)：慢性或急性肝病伴有晚期肝衰和門脈高壓；低腎小球濾過率下降(血清肌酐>1．5mg／dL)或24-h肌酐清除率<40mL／min；沒有休克，現(xiàn)在沒有細(xì)菌感染，目前或最近沒有接受腎毒性藥物的治療，而且沒有胃腸液體的丟失或經(jīng)腎臟的液體丟失；在停止利尿劑和用1．5L等張鹽水?dāng)U容后腎功能沒有持續(xù)的改善；蛋白尿<500mg／dL及超聲檢查沒有實質(zhì)性腎病或尿路梗阻的證據(jù)。肝腎綜合征診斷附加標(biāo)準(zhǔn)：尿量<500mL／d；尿鈉濃度<10mEq／L；尿滲透濃度>血漿滲透濃度；血清鈉濃度<130mEq／L；尿紅細(xì)胞記數(shù)<50個／高倍視野。主要標(biāo)準(zhǔn)必須存在，附加標(biāo)準(zhǔn)不是必須但可提供支持的證據(jù)。肝腎綜合征肝移植是治療HRS的最終療法，但是伴有HRS病人的肝移植成功率比腎功能正常者低。我院大多數(shù)采用經(jīng)典非轉(zhuǎn)流的原位肝移植術(shù)式，術(shù)中對腎功能有一定的影響，因此術(shù)前必須估計腎功能，對已有腎功能不全的患者應(yīng)當(dāng)提示外科醫(yī)師選擇其他合適的術(shù)式或盡可能縮短腎缺血時間。水、電解質(zhì)和酸堿平衡終末期肝病患者大多存在不同程度的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估，找到可能導(dǎo)致酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的原因，針對性進(jìn)行調(diào)控，為手術(shù)和麻醉提供良好的內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)。同時也為圍麻醉期的內(nèi)環(huán)境調(diào)控提供依據(jù)。亦應(yīng)對血糖水平以及術(shù)中可能出現(xiàn)的血糖變化趨勢進(jìn)行評估，便于術(shù)中采取預(yù)防性的應(yīng)對措施。凝血功能的評估肝臟負(fù)責(zé)合成絕大多數(shù)凝血因子，同時也負(fù)責(zé)合成凝血抑制因子、纖溶蛋白及其抑制因子，同時肝臟也負(fù)責(zé)滅活和清除凝血酶和纖溶酶。肝臟對防止高凝、低凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解等緩解起著重要的調(diào)節(jié)作用。術(shù)前結(jié)合所有的實驗室檢查和臨床癥狀及體征對患者凝血功能進(jìn)行全面細(xì)致的評估，對于預(yù)測術(shù)中可能出現(xiàn)的與凝血有關(guān)的各種風(fēng)險、針對性制定圍術(shù)期調(diào)控方案、凝血藥物和血液制品的準(zhǔn)備、調(diào)整液體治療的方案、減少出血和輸血，減少圍術(shù)期并發(fā)癥等諸多方面和不同層面具有重要意義。門脈高壓門靜脈大于10mmHg即為門脈高壓，壓力大于16mmHg則出血和死亡率明顯增加。對門脈高壓的評估包括：側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、食管胃底靜脈出血情況、腹水等全面準(zhǔn)確的評估，有助于指導(dǎo)和預(yù)測無肝期血流動力學(xué)的穩(wěn)定、消化道水腫和出血、開放后再灌注綜合征的發(fā)生的可能性和嚴(yán)重程度、提醒小心可能導(dǎo)致出血的操作，如放置胃管和食道超聲。麻醉前準(zhǔn)備儀器設(shè)備的準(zhǔn)備麻醉機(jī)（有PEEP）、監(jiān)護(hù)儀（常規(guī)、CO、4通道有創(chuàng)血壓監(jiān)測）變溫毯（暖風(fēng)機(jī)）、液體加熱裝置（輸液、輸血、腹腔沖洗）TEG（凝血監(jiān)測）儀血氣分析儀（血氣、電解質(zhì)分析）血液回收機(jī)（腫瘤病人不用）TEE、PICCO物品及耗材的準(zhǔn)備氣管插管及相關(guān)物品有創(chuàng)穿刺用物（1L-CVC、3L-CVC、2鞘管）有創(chuàng)監(jiān)測用物品（Swan-GanzPAC、4壓力換能器、加壓輸液器）微量輸注泵及