設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告

/設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告申辦單位：XX企業(yè)或XXX(個(gè)人)（章）申辦人(負(fù)責(zé)人)XXX（章）居住地址：寶安區(qū)XX街道XX路XX號(hào)電話XXXXXXXX郵編XXXX申報(bào)日期20XX年XX月XX日1一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團(tuán)）情況單位名稱XX企業(yè)或XXX(個(gè)人)電話XXXXXXX地址XX街道XX路XX號(hào)郵編XXXXXX單位性質(zhì)私營(yíng)聯(lián)系人XXX法人代表XXX身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXX單位規(guī)模X類社康機(jī)構(gòu)，面積XX平方等經(jīng)營(yíng)范圍醫(yī)療與護(hù)理、醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)技人員培訓(xùn)、繼續(xù)教育、保健等注冊(cè)資金XXX萬(wàn)（元）執(zhí)照或政府批文備注：說(shuō)明：1、此表由申請(qǐng)辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團(tuán)填寫，個(gè)體辦醫(yī)不填；2、“單位性質(zhì)”填：國(guó)營(yíng)、集體、私營(yíng)、外資、中外合資、其他中的一項(xiàng)；3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或政府批文號(hào)。（驗(yàn)證后交復(fù)印件）2二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名XXX性別女出生年月XXXX年XX月專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)職稱主治醫(yī)師學(xué)歷本科學(xué)位學(xué)士畢業(yè)院校XX大學(xué)畢業(yè)時(shí)間XXXX年XX月醫(yī)師資格級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別全科、內(nèi)科醫(yī)師資格證書編碼XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX戶口所在地XX省XX縣身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXX居住地址xx市寶安區(qū)XX街道XX路簡(jiǎn)歷：XXXX年XX月-XXXX年XX月XX學(xué)院醫(yī)學(xué)院XX專業(yè)畢業(yè)XXXX年XX月-XXXX年XX月XX大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)，并獲學(xué)士學(xué)位。XXXX年XX月-XXXX年XX月在XX省XX縣XX醫(yī)院從事臨床內(nèi)科工作XXXX年XX月至今在xx市寶安區(qū)XX醫(yī)院XX社康中心從事全科診療工作。提交證件：（驗(yàn)原件后交復(fù)印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；3三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況名稱：xx寶安XX（街道名）XX社區(qū)健康服務(wù)中心電話：XXXXXXX地址：xx市寶安區(qū)XX街道XX路郵編：XXXXXX所有制形式：（1）國(guó)營(yíng)（2）集體（3）√私營(yíng)（4）私人聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（3）主管單位名稱或申請(qǐng)人姓名：XX企業(yè)或XXX(個(gè)人)服務(wù)對(duì)象：社區(qū)居民、勞務(wù)工服務(wù)方式：門診急診□住院家庭病床□巡診□其它診療時(shí)間：24小時(shí)病床數(shù)：牙椅數(shù)：0占地面積：XXXm2建筑面積：XXXm2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：XXXm2資金總計(jì)：XXX萬(wàn)元；固定資產(chǎn):XXX萬(wàn)元；流動(dòng)資金：XXX萬(wàn)元科室設(shè)置：預(yù)防保健科/全科醫(yī)療科/內(nèi)科/外科/婦產(chǎn)科;婦科專業(yè);計(jì)劃生育專業(yè)/婦女保健科/兒科/兒童保健科/康復(fù)醫(yī)學(xué)科/醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科/醫(yī)學(xué)影像科;超聲診斷專業(yè);心電診斷專業(yè)/中醫(yī)科備注：說(shuō)明：1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號(hào)碼；2、“服務(wù)方式”在□中劃√；3、“科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表”填寫一級(jí)科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表”說(shuō)明填寫(見(jiàn)后頁(yè))4四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯檀a診療科目代碼診療科目01.預(yù)防保健科30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科02.全科醫(yī)療科□31.病理科03.內(nèi)科32.醫(yī)學(xué)影像科（B超、X光）04.外科50.中醫(yī)科05.婦產(chǎn)科□50.01.內(nèi)科專業(yè)06.婦女保健科□50.02外科專業(yè)07.兒科□50.03.婦產(chǎn)科專業(yè)08.小兒外科□50.04兒科專業(yè)09.兒童保健科□50.05.皮膚科專業(yè)□10.眼科□50.06.眼科專業(yè)□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科專業(yè)□13.皮膚科□50.09腫瘤科專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□50.10骨傷科專業(yè)□15.精神科□50.11肛腸科專業(yè)□16.傳染科□50.12老年病科專業(yè)□17.結(jié)核病科□50.13.針炙科專業(yè)□18.地方病科□50.14推拿科專業(yè)□19.腫瘤科50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□20.急診醫(yī)學(xué)科□50.16急診科專業(yè)□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科50.17預(yù)防保健科專業(yè)□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□50.18其它□23.職業(yè)病科□51.民族醫(yī)學(xué)科□24.臨終關(guān)懷科□52、中西醫(yī)結(jié)合科□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□26.麻醉科5五、人員情況總表職工總數(shù)：其xx生技術(shù)人員數(shù)：XX行政后勤人員數(shù)：醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士XX醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師XX藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師.主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員XXXX放射人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士其它人員6六、聘用人員名單姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱醫(yī)師資格級(jí)別XXX女36本科全科主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師XXX男33本科全科主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師XXX女38大專護(hù)理主管護(hù)師XXX女34大專護(hù)理護(hù)士XXX女22大專護(hù)理護(hù)士7七、聘用人員情況表姓名XXX性別女年齡36從事專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)職稱主治醫(yī)師學(xué)歷本科學(xué)位學(xué)士畢業(yè)院校XX大學(xué)畢業(yè)時(shí)間XXXX年XX月醫(yī)師資格級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX戶口所在地XX省XXX縣身份證號(hào)XXXXXXXXXXXX現(xiàn)在住址xx市寶安區(qū)電話XXXXXXXXXXX簡(jiǎn)歷：XXXX年XX月-XXXX年XX月XX學(xué)院醫(yī)學(xué)院XX專業(yè)畢業(yè)XXXX年XX月-XXXX年XX月XX大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)，并獲學(xué)士學(xué)位。XXXX年XX月-XXXX年XX月在XX省XX縣XX醫(yī)院從事臨床內(nèi)科工作XXXX年XX月至今在xx市寶安區(qū)XX醫(yī)院XX社康中心從事全科診療工作。提交證件（驗(yàn)原件后交復(fù)印件）：1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；5、非在職證明（如離職證、退休證、待業(yè)證等）。（每位聘用人員填寫一份，不夠自行加頁(yè)）8八、儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)禭X（10）r-照相機(jī)XX（2）核磁共振成像儀（MRI）XX（11）體外循環(huán)機(jī)XX（3）全身CTXX（12）腹腔鏡（手術(shù)用）XX（4）頭部CTXX（13）碎石機(jī)XX（5）鈷-60治療機(jī)XX（14）彩色多普勒成像儀XX（6）加速器XX（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）XX（7）500mAX光機(jī)XX（16）血液透析機(jī)XX（8）800mAX光機(jī)XX（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備XX（9）1000mA以上X光機(jī)XX普通設(shè)備藥柜、轉(zhuǎn)臺(tái)、密集架、調(diào)劑臺(tái)、靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包及規(guī)定的搶救藥品……注：普通設(shè)備欄按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)填寫，如紙不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。9九、選址依據(jù)、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布及醫(yī)療服務(wù)需求分析：依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》等要求選址，選址所在區(qū)域分布有XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)，群眾需求何種醫(yī)療需要。矚慫潤(rùn)厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧。說(shuō)明：門診部以下規(guī)模只填選址依據(jù)10十、所在地區(qū)人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率。選址所在區(qū)域的人群構(gòu)成，健康狀況如何，有何多發(fā)病。說(shuō)明：門診部以下規(guī)模不填11十一、服務(wù)半徑及在此區(qū)域內(nèi)與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和可能造成的影響：該選址周圍存在XXX醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各提供何種服務(wù)，是否互相影響，是否形成互補(bǔ)的多元化選擇？說(shuō)明：門診部以下規(guī)模不填12十二、污水污物處理方案：生活垃圾及醫(yī)療垃圾的分類收集、儲(chǔ)存、暫存、處理情況；醫(yī)療廢水的處理情況13十三、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施情況：通訊、供電、上下水道的使用情況；消防設(shè)施配備情況，是否符合消防部門的要求；消毒隔離設(shè)施配備情況。14十四、資信證明（附原件）設(shè)置單位（人）XX企業(yè)或XXX(個(gè)人)地址寶安區(qū)XX街道XX路資金總額：XXX萬(wàn)元。其中：固定資金：XXX萬(wàn)元；流動(dòng)資金：XXX萬(wàn)元。固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額自籌XXX萬(wàn)流動(dòng)資金來(lái)源和數(shù)額自籌XXX萬(wàn)元主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金XXX萬(wàn)元和流動(dòng)資金XXX萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年月日（章）財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見(jiàn)審查意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字年月日（章）附注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無(wú)上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明15十五、資金來(lái)源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）、投資預(yù)算：資金來(lái)源:X