患者授權(quán)委托書范文-委托書

患者授權(quán)委托書范文-委托書本月修正2023簡(jiǎn)版患者授權(quán)委托書范文-委托書本月修正2023簡(jiǎn)版/患者授權(quán)委托書范文-委托書本月修正2023簡(jiǎn)版患者授權(quán)委托書范文-委托書患者授權(quán)委托書范文-委托書根據(jù)《中華人民共和國(guó)患者權(quán)益保障法》規(guī)定，為保護(hù)患者的合法權(quán)益，特制定此委托書?；颊咛卮宋形业慕H屬/法定代表人代理我進(jìn)行以下事項(xiàng)，并遵守以下約定：1.授權(quán)范圍1.1授權(quán)代理人有權(quán)代表我參與醫(yī)療決策，包括但不限于醫(yī)療診斷、治療方案選擇、手術(shù)授權(quán)、藥物治療、康復(fù)護(hù)理、轉(zhuǎn)院等決策；1.2授權(quán)代理人有權(quán)代表我簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括但不限于病歷、知情同意書、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單等；1.3授權(quán)代理人有權(quán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通，并代表我行使患者的權(quán)益；1.4授權(quán)代理人有權(quán)代表我參與醫(yī)療糾紛的調(diào)解、仲裁和訴訟等相關(guān)事宜；1.5授權(quán)代理人有權(quán)獲取我相關(guān)的健康和醫(yī)療信息，并保證信息的保密性。2.授權(quán)期限我的授權(quán)代理人將在此委托書簽署之日起生效，并持續(xù)有效直至以下情況發(fā)生：2.1授權(quán)委托書被撤銷、變更或者終止；2.2我的醫(yī)療狀態(tài)恢復(fù)健康或者死亡。3.授權(quán)代理人義務(wù)3.1授權(quán)代理人應(yīng)盡力保護(hù)我的利益，積極履行代理職責(zé)，維護(hù)我作為患者的相關(guān)權(quán)益；3.2授權(quán)代理人應(yīng)按照我的意愿進(jìn)行醫(yī)療決策，并將決策結(jié)果的重要信息向我及時(shí)通報(bào)；3.3授權(quán)代理人應(yīng)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作，確保我能夠獲得及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)；3.4授權(quán)代理人應(yīng)保護(hù)我的隱私權(quán)，對(duì)我個(gè)人信息予以保密；3.5授權(quán)代理人應(yīng)協(xié)助我解決與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員之間的糾紛，包括但不限于與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議、與醫(yī)務(wù)人員協(xié)商處理。4.授權(quán)撤銷和變更4.1如果我希望撤銷或者變更此委托書，應(yīng)當(dāng)親自到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公證處辦理相關(guān)手續(xù)；4.2除非事先通知授權(quán)代理人，否則授權(quán)代理人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的決策和行為負(fù)責(zé)；4.3授權(quán)代理人聲明，除非收到我的正式通知，否則不會(huì)主動(dòng)撤銷或者變更此委托書。5.其他約定5.1本委托書適用于中華人民共和國(guó)的法律法規(guī)；5.2如果本委托書的任何條款被認(rèn)定為違法、無效或不可執(zhí)行，該條款將被視為可分割的，不影響其他條款的效力；5.3本委托書的標(biāo)題僅供參考，不作為解釋條款的依據(jù)。我特此確認(rèn)，已經(jīng)詳細(xì)閱讀并明白上述授權(quán)內(nèi)容，并自愿簽署此委托書，使其具有法律效力?；颊咝彰篲_____________患者_(dá)_____________授權(quán)代理人姓名：______________授權(quán)代理人______________簽署日期：______________簽署地點(diǎn)：__________