重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范全文

《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》全文

為方便消費(fèi)者比較和選擇重大疾病保險產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，結(jié)合我國重大疾病保險發(fā)展及當(dāng)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展?fàn)顩r，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制訂重大疾病保險的疾病定義(下列簡稱“疾病定義”)。為指導(dǎo)保險公司使用疾病定義，中國保險行業(yè)協(xié)會特制訂《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》(下列簡稱“規(guī)范”)。根據(jù)重大疾病保險的來源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同商定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。1合用范疇本規(guī)范中的疾病定義在參考國內(nèi)外成年人重大疾病保險發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合當(dāng)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展?fàn)顩r的基礎(chǔ)上制訂，因此，本規(guī)范合用于保險期間重要為成年人(十八周歲以上)階段的重大疾病保險。2使用原則2.1保險公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險，且保險期間重要為成年人(十八周歲以上)階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范疇?wèi)?yīng)當(dāng)涉及本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎病(或稱慢性腎功效衰竭尿毒癥期)；除此六種疾病外，對于本規(guī)范疾病范疇以內(nèi)的其它疾病種類，保險公司能夠選擇使用；同時，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。2.2根據(jù)市場需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險公司能夠在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范疇以外的其它疾病種類，并自行制訂有關(guān)定義。2.3重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列次序排列，并置于各保險公司自行增加的疾病種類之前；同時，應(yīng)當(dāng)對兩者予以區(qū)別闡明。2.4保險公司設(shè)定重大疾病保險除外責(zé)任時，對于被保險人發(fā)生的疾病、達(dá)成的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險公司不承當(dāng)保險責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范疇。3重大疾病保險條款的有關(guān)規(guī)定重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。3.1重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義被保險人發(fā)生符合下列疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由專科醫(yī)生明確診療。3.1.1惡性腫瘤指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增加和擴(kuò)散，浸潤和破壞周邊正常組織，能夠經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查成果明確診療，臨床診療屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范疇內(nèi)：(1)原位癌；(2)相稱于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；(3)相稱于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏?。?4)皮膚癌(不涉及惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌)；(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌(注)；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。注：如果為女性重大疾病保險，則不涉及此項(xiàng)。3.1.2急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞造成的對應(yīng)區(qū)域供血局限性造成部分心肌壞死。須滿足下列最少三項(xiàng)條件：(1)典型臨床體現(xiàn)，例如急性胸痛等；(2)新近的心電圖變化提示急性心肌梗塞；(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診療意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證明左心室功效減少，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。3.1.3腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引發(fā)腦血管出血、栓塞或梗塞，并造成神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功效障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功效障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。3.1.4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因?qū)?yīng)器官功效衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功效損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞(涉及骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)的異體移植手術(shù)。3.1.5冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范疇內(nèi)。3.1.6終末期腎病(或稱慢性腎功效衰竭尿毒癥期)指雙腎功效慢性不可逆性衰竭，達(dá)成尿毒癥期，經(jīng)診療后已經(jīng)進(jìn)行了最少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。3.1.7多個肢體缺失指因疾病或意外傷害造成兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。3.1.8急性或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引發(fā)肝臟組織彌漫性壞死，造成急性肝功效衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證明，并須滿足下列全部條件：(1)重度黃疸或黃疸快速加重；(2)肝性腦病；(3)B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；(4)肝功效指標(biāo)進(jìn)行性惡化。3.1.9良性腦腫瘤指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引發(fā)顱內(nèi)壓增高，臨床體現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證明，并須滿足下列最少一項(xiàng)條件：(1)實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；(2)實(shí)際實(shí)施了對腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范疇內(nèi)。3.1.10慢性肝功效衰竭失代償期指因慢性肝臟疾病造成肝功效衰竭。須滿足下列全部條件：(1)持續(xù)性黃疸；(2)腹水；(3)肝性腦?。?4)充血性脾腫大伴脾功效亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥品濫用造成的肝功效衰竭不在保障范疇內(nèi)。3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎造成的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功效障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功效障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。3.1.12深度昏迷指因疾病或意外傷害造成意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反映，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgowcomascale)成果為5分或5分下列，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。因酗酒或藥品濫用造成的深度昏迷不在保障范疇內(nèi)。3.1.13雙耳失聰指因疾病或意外傷害造成雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和赫茲語音頻率下，平均聽閾不不大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證明。注：如果保險公司僅承當(dāng)被保險人在某年紀(jì)之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.14雙目失明指因疾病或意外傷害造成雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列最少一項(xiàng)條件：(1)眼球缺失或摘除；(2)矯正視力低于0.02(采用國際原則視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算)；(3)視野半徑不大于5度。注：如果保險公司僅承當(dāng)被保險人在某年紀(jì)之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.15癱瘓指因疾病或意外傷害造成兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。3.1.16心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。3.1.17嚴(yán)重阿爾茨海默病指因大腦進(jìn)行性、不可逆性變化造成智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床體現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到別人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證明，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范疇內(nèi)。注：如果保險公司僅承當(dāng)被保險人在某年紀(jì)之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.18嚴(yán)重腦損傷指因頭部遭受機(jī)械性外力，引發(fā)腦重要部位損傷，造成神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功效障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證明。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功效障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。3.1.19嚴(yán)重帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床體現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件：(1)藥品治療無法控制病情；(2)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范疇內(nèi)。注：如果保險公司僅承當(dāng)被保險人在某年紀(jì)之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)成全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。3.1.21嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓指不明因素的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而造成的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達(dá)成美國紐約心臟病學(xué)會心功效狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超出30mmHg。3.1.22嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，涉及進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。注：如果保險公司僅承當(dāng)被保險人在某年紀(jì)之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.23語言能力喪失指因疾病或意外傷害造成完全喪失語言能力，通過主動治療最少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制)，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范疇內(nèi)。注：如果保險公司僅承當(dāng)被保險人在某年紀(jì)之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.24重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功效慢性持續(xù)性衰竭造成的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢成果支持診療；(2)外周血象須含有下列三項(xiàng)條件：①中性粒細(xì)胞絕對值≤0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%；③血小板絕對值≤20×109/L。3.1.25主動脈手術(shù)指為治療主動脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不涉及胸主動脈和腹主動脈的分支血管。動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范疇內(nèi)。3.2重大疾病保險的除外責(zé)任因下列情形之一，造成被保險人發(fā)生疾病、達(dá)成疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險公司不承當(dāng)保險責(zé)任：3.2.1投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；3.2.2被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；3.2.3被保險人服用、吸食或注射毒品；3.2.4被保險人酒后駕駛、無正當(dāng)有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；3.2.5被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋?。?.2.6戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴動或武裝叛亂；3.2.7核爆炸、核輻射或核污染；3.2.8遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。3.3術(shù)語釋義3.3.1六項(xiàng)基本日常生活活動六項(xiàng)基本日常生活活動是指：(1)穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；(2)移動：自己從一種房間到另一種房間；(3)行動：自己上下床或上下輪椅；(4)如廁：自己控制進(jìn)行大小便；(5)進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；(6)洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。3.3.2肢體機(jī)能完全喪失指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指涉及肩關(guān)節(jié)的整個上肢或涉及髖關(guān)節(jié)的整個下肢。3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音(涉及口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的因素造成器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。3.3.4永久不可逆指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，通過主動治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。3.3.5專科醫(yī)生?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時滿足下列四項(xiàng)資格條件：(1)含有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；(2)含有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到有關(guān)部門登記注冊；(3)含有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；(4)在二級或二級以上醫(yī)院的對應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人類免疫缺點(diǎn)病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺點(diǎn)病毒引發(fā)的獲得性免疫缺點(diǎn)綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。3.3.7遺傳性疾病指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引發(fā)的疾病，普通含有由親代傳至后裔的垂直傳遞的特性。3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常指被保險人出生時就含有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常根據(jù)世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)擬定。4重大疾病保險宣傳材料的有關(guān)規(guī)定在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨(dú)出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用下列主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。4.1惡性腫瘤——不涉及部分早期惡性腫瘤4.2急性心肌梗塞4.3腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功效障礙4.4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)4.5冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))——須開胸手術(shù)4.6終末期腎病(或稱慢性腎功效衰竭尿毒癥期)——須透析治療或腎臟移植手術(shù)4.7多個肢體缺失——完全性斷離4.8急性或亞急性重癥肝炎4.9良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療4.10慢性肝功效衰竭失代償期——不涉及酗酒或藥品濫用所致4.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功效障礙4.12深度昏迷——不涉及酗酒或藥品濫用所致4.13雙耳失聰——永久不可逆注：如果