內(nèi)科護(hù)理學(xué)全

內(nèi)科護(hù)理學(xué)(全)內(nèi)科護(hù)理學(xué)(全)心力衰竭定義：是指多個心臟構(gòu)造和功效性疾病造成心室充盈及（或）射血能力受損而引發(fā)的一組綜合征。病因：（表格）病機(jī)：（1）Frank-Starling機(jī)制在一定程度內(nèi)增加前負(fù)荷，可使回心血量增多，屬異長調(diào)節(jié)。（2）心肌肥厚（心肌重塑）心肌細(xì)胞反映性肥大，數(shù)量不增加，而以心肌纖維增多為主，在一定程度上，使心肌收縮力增強(qiáng)，克服后負(fù)荷的能力增加，但久而久之失代償。（3）交感-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活及多個體液因子的變化。如心鈉肽、腦鈉肽分泌增加，兩者的水平與心衰的嚴(yán)重程度成正有關(guān)。LVEF正常的心力衰竭：左心肥厚如高血壓及肥厚性心肌病時，左室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血，即舒張性心功效不全，此時心肌的收縮功效尚可保持較好，心臟射血分?jǐn)?shù)正常。分級：慢性心力衰竭分級（NYHA分級）Ⅰ級患者有心臟病，但活動量不受限制，平時普通活動時不引發(fā)疲乏、心悸等；Ⅱ級患者休息時無自覺癥狀，活動量受輕微限制，但平時普通活動時不引發(fā)疲乏、心悸等；Ⅲ級活動量受明顯限制，不大于平時普通活動量時即引發(fā)疲乏、心悸等；Ⅳ級不能從事體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀；急性心力衰竭分級（Killip分級）Ⅰ級無心力衰竭Ⅱ級有心力衰竭，肺中下野濕羅音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血。Ⅲ級嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕羅音Ⅳ級心源性休克臨床體現(xiàn)：慢性左心衰：以肺循環(huán)淤血和心排血量減少為主①呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀，涉及勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫②咳嗽咳痰咯血，痰為白色漿液性泡沫碳，當(dāng)肺水腫時，咳粉紅色泡沫痰③乏力疲倦頭暈心慌④少尿及腎功效損害癥狀⑤體征：肺部濕性羅音，心臟體征：肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，交替脈、舒張期奔馬律。慢性右心衰：以體循環(huán)淤血為主①消化道癥狀胃腸道及肝臟淤血引發(fā)腹脹、惡心嘔吐、食欲不振；最常見。②勞力性呼吸困難③體征：水腫，首發(fā)于身體低垂部位，含有凹陷性、對稱性；肝臟肝淤血腫大，肝功減退；頸靜脈回流征陽性，含有特性性；心臟體征，三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。實驗室檢查：超聲心動圖；左室射血分?jǐn)?shù)LVEF，反映心肌收縮功效，正常gt;50%,lt;=40%為收縮期心衰的診療原則；E/A比值減少；放射性核素檢查；心肺吸氧運(yùn)動實驗；有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查。鑒別診療支氣管哮喘；心包積液、縮窄性心包炎；肝硬化腹水伴下肢水腫。治療：（1）病因治療①消除誘因②基本病因治療（2）普通治療①休息②控制鈉鹽攝入（3）藥品治療①利尿劑，最慣用。噻嗪類，輕度；袢利尿劑；保鉀利尿劑，螺內(nèi)酯，氨苯碟叮。②RAAS克制劑。ACEI（ACEI藥理①克制RAAS，擴(kuò)管，克制交感神經(jīng)興奮，在改善和緩和心室重構(gòu)中其重要作用②克制緩激肽的降解，可使含有擴(kuò)管作用的前列腺素增多，同1時也有抗組織增生的作用③改善預(yù)后，減少遠(yuǎn)期死亡率）、ARBs、醛固酮受體拮抗劑③受體阻滯劑④正性肌力藥品⑤非正性肌力藥品。洋地黃藥理作用①正性肌力作用，通過克制心肌細(xì)胞膜上Na-K泵，使胞內(nèi)鈉升高，鉀減少，鈉鈣交換增強(qiáng)，鈣升高而使心肌收縮力增強(qiáng)②電生理作用，克制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的克制更明顯③迷走神經(jīng)興奮作用，對抗交感的興奮。適應(yīng)證在利尿劑，ACEI(ARBS)和受體阻滯劑治療過程中持續(xù)有心衰癥狀的患者，對心臟擴(kuò)大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心衰效果較好，猶如時伴有房顫是應(yīng)用洋地黃的最佳指癥。禁忌癥預(yù)激綜合征伴房顫；高度房室傳導(dǎo)阻滯；病竇綜合征；肥厚性心肌病；心包縮窄造成的心衰；急性心梗24h內(nèi)；肺心病心衰。毒性反映①胃腸道癥狀，厭食是最早體現(xiàn)；②心律失常，室早二聯(lián)律最多見、房早、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯；心電圖，快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特性性體現(xiàn)；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，視力含糊、黃視。易中毒因素心肌缺血缺氧急性期，低鉀血癥（因低鉀克制Na-K泵）中毒的解決①停用洋地黃②快速心律失常者，血鉀不低用利多卡因或苯妥英鈉，血鉀低者行靜脈補(bǔ)鉀③嚴(yán)禁使用電復(fù)律，因易致室顫④有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，普通不需安裝心臟起搏器。頑固性心力衰竭：是指經(jīng)多個治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至尚有進(jìn)展者，但并非指心臟狀況以致終末期不可逆轉(zhuǎn)者。急性心力衰竭臨床體現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫羊痰，不能平臥，強(qiáng)迫坐位，大汗，煩躁，聽診滿肺濕羅音，S1削弱，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)，第三心音奔馬律。治療：取坐位；吸氧；嗎啡；快速利尿；血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用；正性肌力藥；洋地黃類藥品；機(jī)械輔助治療。心律失常房早ECG特點：無竇性P，提早出現(xiàn)的房性P，與竇性P形態(tài)不同；QRS形態(tài)正常或增寬（出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差別性傳導(dǎo)時）；不完全代償間歇。臨床體現(xiàn)：可無癥狀治療：無需治療。房撲病因：陣發(fā)性房撲可見于正常人，持續(xù)性房撲見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢心、心肌病等。ECG特點：規(guī)律的鋸齒狀撲動波F波，撲動波之間等電線消失；典型房撲的心房率為250~300次/分；心室律規(guī)則或不規(guī)則，房律300次/分，心室律150次/分（2:1傳導(dǎo)）；QRS形態(tài)正?；蛟鰧挘ǔ霈F(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差別性傳導(dǎo)時）。臨床體現(xiàn)：含有不穩(wěn)定傾向，可演變?yōu)榉款潱恍氖衣刹豢斓?，可無癥狀；心室律快的，可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰。治療：終止房撲，最佳用直流電復(fù)率；對無效或以應(yīng)用大量洋地黃者，食道起搏。根治，可采用射頻消融。房顫病因：陣發(fā)性房顫可見于正常人，稱特發(fā)性房顫，或孤立性房顫；持續(xù)性房顫見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢心、心肌病等。2ECG特點：P波消失，f波出現(xiàn)，波幅頻率均不規(guī)則，頻率350~600次/分；心室律極不規(guī)則，普通100~160次/分；QRS形態(tài)正常或增寬（出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差別性傳導(dǎo)時）。臨床體現(xiàn)：心室律gt;150次/分，發(fā)生心絞痛、心衰；心排量減少25%以上；可并發(fā)體循環(huán)栓塞；三大致征，第一心音強(qiáng)度變化不定，心率極不規(guī)則，脈搏短絀。治療：急性房顫癥狀明顯者，注射洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑，無效改用電復(fù)律，由洋地黃中毒引發(fā)的房顫禁用電復(fù)律。治療目的是，減慢心室率，使安靜時心率保持在60~80次/分，輕微活動后lt;100次/分。慢性房顫，藥品復(fù)律，永久房顫首選地高辛，并且在藥品復(fù)律的前后，均要應(yīng)用華法林抗凝。華法林3周轉(zhuǎn)復(fù)竇律華法林3~4周，使凝血酶原時間國際原則化值INR維持在2.0~3.0能有效防止腦卒中。室上速病因：普通無器質(zhì)性病變ECG特點：心率150~200次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS形態(tài)正?；蛟鰧挘ǔ霈F(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差別性傳導(dǎo)時）；逆行P波，P波與QRS波之間有固定關(guān)系。臨床體現(xiàn)：突發(fā)突止、持續(xù)時間長短不一；心室律絕對規(guī)則，S1恒定，區(qū)別于房顫；心悸、緊張、乏力。治療：刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作，如深吸氣后屏氣，按壓單側(cè)頸動脈竇等；腺苷、維拉帕米；洋地黃、受體阻滯劑，電復(fù)律、射頻消融。預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，就像一種特殊類型的室上速似地。病因：在心室與心房之間，存在房室旁路Kent束。分型：A型QRS胸前導(dǎo)聯(lián)均向上，預(yù)激部位位于右室后壁；B型QRS胸前導(dǎo)聯(lián)V1向下，V5、V6向上，預(yù)激部位位于右室前壁。ECG特點：PR間期lt;0.12s，QRS波起始粗頓，稱delta波；ST-T繼發(fā)性變化，與QRS波群主波方向相反。臨床體現(xiàn)：心室律不快的，可無癥狀；心室律快的，可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰。治療：射頻。室性期前收縮，即室早ECG特點：提早出現(xiàn)的寬敞畸形的QRS波，QRS時限gt;0.12s；室早后完全代償間歇治療：無癥狀者，無需治療；有明顯癥狀者，利多卡因、胺碘酮等。Tips：室早二聯(lián)律：是指每個竇性搏動后跟隨一種室性期前收縮。室早三聯(lián)律：是指每兩個竇性搏動后跟隨一種室性期前收縮。成對室早：是指持續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮。室性心動過速：是指持續(xù)3個或3個以上室性期前收縮。單行性室早：是指同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相似。多行性室早或多源性室早：是指同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)不相似。室性并行心律：是指心室的異位起搏點規(guī)律地自行發(fā)放沖動，并能避免竇房結(jié)沖動的入侵。當(dāng)竇性心律的沖動下傳，與心室異位起搏點的沖動幾乎同時達(dá)成心室，可產(chǎn)生室性融合波。室性心動過速ECG特點：》3個室早持續(xù)出現(xiàn)，