測(cè)生命體征操作及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓目的觀察生命體征，了解病情，協(xié)助診斷治療。相關(guān)知識(shí)1.體溫受許多生理因素的影響而波動(dòng)，如晝夜因素、年齡、性別、環(huán)境溫度、活動(dòng)、飲食等。脈率受年齡、性別、體重、情緒、活動(dòng)、藥物及疾病影響。2.如發(fā)現(xiàn)體溫表咬破，立即給服牛奶或蛋清，以防汞中毒。3.正常血壓受年齡、性別、晝夜節(jié)律、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境、體型、情緒等影響。此外，吸煙、飲酒、藥物、疾病對(duì)血壓有一定的影響。4.測(cè)量基礎(chǔ)血壓，應(yīng)在清晨、患者沒(méi)有起床活動(dòng)前。偏癱、肢體有骨折傷口的患者，測(cè)量健側(cè)肢體血壓。要求密切觀察血壓的患者應(yīng)做到定部位、定時(shí)間、定體位。護(hù)理記錄測(cè)得的體溫、脈搏、呼吸次數(shù)、血壓值及測(cè)量時(shí)間。患者/家屬教育高血壓患者須按時(shí)服藥，注意休息，保證充足睡眠。保持心情愉快，避免情緒激動(dòng)。學(xué)會(huì)自我觀察高血壓并發(fā)癥的先兆，定期自我監(jiān)測(cè)血壓。測(cè)生命體征操作方法項(xiàng)目實(shí)施要點(diǎn)操作準(zhǔn)備5分（1）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手、帶口罩（2）用物準(zhǔn)備：體溫表盒（清潔體溫表）、手表（有秒針）、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、生命體征記錄本評(píng)估10分（1）了解患者身體狀況，向患者解釋?zhuān)〉没颊吆献鳎?）評(píng)估患者適宜的測(cè)量方法（3）測(cè)量前了解患者有無(wú)劇烈活動(dòng)、服用藥物，測(cè)口溫者評(píng)估進(jìn)食水情況測(cè)體溫20分（1）檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35度以下（2）解釋?zhuān)颊呷∈孢m體位，根據(jù)患者病情、年齡等選擇測(cè)量方法（3）口溫：水銀端斜放于舌下，閉口3min后取出，用紗布擦凈、看表腋溫：擦干腋窩，水銀端置于腋窩并緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸夾緊5-10min取出肛溫：潤(rùn)滑水銀端、插入肛門(mén)3-4厘米，3min后取出，用紗布擦凈、看表測(cè)脈搏20分（1）測(cè)脈搏用食指、中指、無(wú)名指，部位、時(shí)間正確（2）遇異常脈搏測(cè)一分鐘，脈搏短促時(shí)由2位護(hù)士同時(shí)測(cè)測(cè)呼吸10分（1）測(cè)量脈搏的同時(shí)測(cè)量呼吸，方法、時(shí)間正確測(cè)血壓20分（1）檢查血壓計(jì)（2）協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平（3）驅(qū)盡袖帶空氣，平整纏于患者上臂中部，袖帶下緣距肘窩2-3厘米（4）袖帶包裹的松緊以能放入一指為宜，（5）聽(tīng)診器置于肱動(dòng)脈位置，向袖帶內(nèi)充氣，加壓至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高20-30mmHg，放氣使水銀柱以4mmHg/s的緩慢下降，正確判斷收縮壓與舒張壓。（6）測(cè)量完畢，解開(kāi)袖帶。安置患者于舒適臥位，整理床單位。（7）排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)（將血壓計(jì)右傾45。使水銀槽回流槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)），整理妥善評(píng)價(jià)和指導(dǎo)患者15分指導(dǎo)患者：（1）告知患者測(cè)口溫前15-30分鐘勿進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)（2）根據(jù)患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法（3）告知患者測(cè)量脈搏的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確測(cè)量脈搏的方法（1）告知患者測(cè)量血壓時(shí)的注意事項(xiàng)（2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法處理用物方法正確、記錄操作順序正確、節(jié)力原則測(cè)生命體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目總分考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)ABCD備注儀表5儀表端莊，服裝整潔；洗手、戴口罩，備齊用物5431評(píng)估10評(píng)估病情,有無(wú)劇烈活動(dòng)、服用藥物等，做好解釋5431選擇適宜的測(cè)量方法及部位5431測(cè)體溫20分解釋?zhuān)_保水銀體溫計(jì)已甩至35°一下5431助患者取舒適體位，根據(jù)患者因素選擇選擇測(cè)量方法10862測(cè)量時(shí)間正確5431測(cè)脈搏20分測(cè)量方法、時(shí)間、部位正確10862異常脈博測(cè)量方法正確10862測(cè)呼吸10測(cè)呼吸：看胸腹起伏，一起一伏為一次，計(jì)數(shù)30秒（危重患者計(jì)數(shù)一分鐘）10862測(cè)血壓20分未檢查血壓計(jì)3210血壓計(jì)零點(diǎn)未與肱動(dòng)脈與心臟同一水平線3210血壓計(jì)袖帶包裹部位3210血壓計(jì)松緊度過(guò)送或過(guò)緊3210聽(tīng)診器放置位置正