高血壓社區(qū)分級分層治療

社區(qū)慢病管理：

高血壓的社區(qū)分級分層治療我國高血壓的流行特點存在“三高”和“三低”現(xiàn)象:患病率、致殘率和死亡率高;知曉率、服藥率和控制率低。幾次全國普查顯示

高血壓患病率不斷升高中國高血壓防治指南2005年修訂版我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計目前全國有高血壓患者近2億目前我國高血壓患者的高血壓

知曉率、治療率和控制率都很低中國高血壓防治指南2005年修訂版2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平。而2000年美國以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%。美國2000年高血壓防治的“三個1/3”高血壓患者群，有近1/3的人不知道自己有高血壓；高血壓患者群，不到1/3的人是吃藥的；吃藥的人群里面，不到1/3的患者高血壓得到控制；高血壓的定義和分級分層高血壓的定義在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。中國高血壓防治指南2005年修訂版高血壓的危害血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素?；€收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46%1收縮壓120~139mmHg時，冠心病相對危險比<120mmHg者增高40%，在140~149mmHg則增高130%2我國10組人群研究首鋼公司男性冠心病危險因素的前瞻性研究高血壓的分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90中國高血壓防治指南2005年修訂版高血壓危險分層根據(jù)合并的心血管病危險因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者分為4層危險程度低危中危高危很高危中國高血壓防治指南2005年修訂版高血壓危險分層的意義按危險分層，估計患者10年發(fā)生主要心血管事件的危險：對高血壓患者進(jìn)一步細(xì)分；為個體化治療提供依據(jù)，確定治療方案；幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療危險分層需考慮影響預(yù)后的3類因素收縮壓和舒張壓水平（1~3級）男性>55歲，女性>65歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏體力活動心血管病危險因素腦血管病心臟疾病腎臟疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變并存的其它疾病左心室肥厚動脈壁增厚血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿糖尿病靶器官損害中國高血壓防治指南2005年修訂版心血管病危險因素的評估血壓*

收縮壓和舒張壓水平（1~3級）年齡*

男性＞55歲，女性＞65歲吸煙*

血脂異常*

總膽固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白膽固醇高于正常值；或（和）高密度脂蛋白膽固醇高于正常值早發(fā)心血管病家族史*

直系親屬（父母、兄弟姐妹）男性在45歲以前，女性在55歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中肥胖*

腹型肥胖腰圍男性≥85cm女性≥80cm，體重指數(shù)（BMI）≥28缺乏體力活動*

每日體力活動總量折合不足2000步的活動量中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊[M].北京：中國輕工業(yè)出版社.2008.*社區(qū)可查靶器官損害情況的評估心臟損害超聲心動圖：動脈粥樣硬化頸部超聲：血清肌酐輕度升高*腎功能檢查：血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿*微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高糖尿病*空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/L中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊[M].北京：中國輕工業(yè)出版社.2008.*社區(qū)可查并存的其它疾病的評估腦血管病缺血性腦卒中出血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病*心肌梗死史；心絞痛；冠狀動脈血運重建；充血性心力衰竭腎臟疾病*糖尿病腎病腎功能受損蛋白尿外周血管疾病主要指除心腦血管以外的其它血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊[M].北京：中國輕工業(yè)出版社.2008.*社區(qū)可查按危險分層，量化地估計預(yù)后危險因素血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高?！?個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2005年修訂版各層高血壓未來10年危險程度病人危險分層未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊[M].北京：中國輕工業(yè)出版社.2008.*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死高血壓的分層治療評估初治患者和選擇治療策略2005年中國高血壓防治指南(修訂本).于不同日多次測量收縮壓140～179或90～109mmHg評估心血管病危險因素、靶器官損害及并存的其它疾病開始改善生活方式危險分層高/很高危中危低危立即藥物治療隨訪觀察3個月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療隨訪觀察6個月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療初治降壓的分層治療危險因素血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素改變生活方式，6個月觀察未達(dá)標(biāo)需藥物治療改變生活方式，3個月后若血壓未控制則給予藥物治療1～2個危險因素≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病改變生活方式并立即藥物治療改變生活方式并立刻藥物治療并存的臨床情況中國高血壓防治指南2005年修訂版抗高血壓治療的分層絕對效益危險分層未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率治療的絕對效益（每治療1000病人/年防止的主要心血管事件）血壓每降低10/5mmHg低危病人＜15％＜5%中危病人15％～20％5－7%高危病人20％～30％7－10%很高危病人≥30％＞10%2005年中國高血壓防治指南(修訂本).*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死抗高血壓治療的絕對效益我國4項臨床試驗的綜合分析：收縮壓每降低9mmHg或/和舒張壓每降低4mmHg2005年中國高血壓防治指南(修訂本).減少36%減少3％減少34％腦卒中危險冠心病總體主要心血管事件*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死降壓目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率。多項大規(guī)模臨床研究均證實：達(dá)標(biāo)將大大降低各種心血管事件發(fā)生率。普通高血壓患者嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下糖尿病和腎病病人降至130/80mmHg以下老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。2005年中國高血壓防治指南(修訂本).2007ESC/ESH高血壓指南：

降壓治療新要求確診為心血管疾病或糖尿病的高血壓病患者，強(qiáng)調(diào)其血壓控制目標(biāo)更低為130/80mmHg。應(yīng)對患者的不同情況選擇個體化治療。多種抗高血壓藥物聯(lián)合治療策略。JournalofHypertension2007;25:1105-1187降壓治療的原則逐步降壓：采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，在2-4周內(nèi)逐漸降低血壓；如未達(dá)標(biāo)，可逐步增加劑量以獲得最佳療效平穩(wěn)降壓：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于谷峰比值>50%，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物2005年中國高血壓防治指南(修訂本).常用降壓藥的選擇原則降壓藥的選擇參考以下各點：有其他心血管病危險因素；靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿??；降壓藥影響的其它疾?。慌c治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；選用的藥物是否減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況劑治療對象的支付能力2005年中國高血壓防治指南(修訂本).常用的降壓藥鈣拮抗劑(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中國最多使用的降壓藥物β阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾利尿劑：雙氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋噻米血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：氯沙坦、替米沙坦、奧美沙坦2005年中國高血壓防治指南(修訂本).常用降壓藥--鈣拮抗劑適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化失代償性心衰、急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛非洛地平氨氯地平硝苯地平鈣拮抗劑（非二氫吡啶）心絞痛頸動脈粥樣硬化2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征維拉帕米地爾硫卓中國臨床研究國際臨床研究長效CCB非洛地平緩釋片HOT-CHINA/FEVER/FACTSHOTV-HeFT氨氯地平－VALUE/ASCOT等硝苯地平控釋片－INSIGHT/ACTION等短效CCB硝苯地平平片STONE/CNIT16項薈萃分析尼群地平Syst-ChinaSyst-Eur/MOSES非洛地平緩釋片：唯一擁有

中國循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的長效CCBWongM.JCardFail.2000Mar;6(1):19-28非洛地平緩釋片

達(dá)標(biāo)率和安全性高劉力生中華心血管病雜志，2004，32(4)：291～294達(dá)標(biāo)率(%)4.41.62.51.61.80246810不良反應(yīng)發(fā)生率（%）0246810時間（周）無嚴(yán)重不良事件發(fā)生0204060801000246810時間（周）28.750.9767.3578.7886.97N=53040HOT-China研究：在5萬例中國高血壓患者中驗證了非洛地平緩釋片的療效和安全性常用降壓藥--β阻滯劑適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物β阻滯劑心絞痛心梗后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠支氣管痙攣性疾病、心動過緩、II度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）美托洛爾阿替洛爾比索洛爾β阻滯劑是基礎(chǔ)降壓用藥臨床試驗表明：

阻滯劑單獨使用或與利尿劑合用，能夠顯著降低高血壓患者的病殘率和死亡率?？傮w療效與鈣拮抗劑和（或）ACEI一樣好。國內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)：

阻滯劑是大多數(shù)高血壓患者的初始降壓治療藥物之一，可單獨使用或與其他類別降壓藥物聯(lián)合使用。

阻滯劑除了具備降壓作用還具備全面心血管保護(hù)作用。對于無并發(fā)癥的年輕高血壓患者可積極考慮

阻滯劑對合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用

阻滯劑常用降壓藥--ACEI和ARB適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄卡托普利依那普利雷米普利福辛普利西拉普利血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄氯沙坦纈沙坦常用降壓藥--ACEI和ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：不但不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，也不影響心率。ACEI對高、低及正常腎素水平的高血壓病均有效。血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)：在強(qiáng)效降壓之外,可對靶器官進(jìn)行保護(hù)。ARB其耐受性好、不良反應(yīng)少見。單藥與聯(lián)合治療的考慮初始單藥治療用于：有低或中度心血管危險因子的高血壓患者初始聯(lián)合用藥可用于：2或3級高血壓或有心血管風(fēng)險高?；蚝芨呶Ｕ叱跏贾委焼嗡幹委煟?-4周未達(dá)標(biāo)，建議：小劑量的兩種藥物合用，以后逐漸加量或加其它藥2007ESC/ESH高血壓治療指南：

抗高血壓藥物的聯(lián)合治療JournalofHypertension2007;25:1105-1187ACE抑制劑鈣拮抗劑α受體阻滯劑血管緊張素I受體拮抗劑β受體阻滯劑噻嗪類利尿劑實線 表示普通高血壓患者首選的聯(lián)合治療虛線 表示不推薦用于聯(lián)合治療β受體阻滯劑與鈣拮抗劑合用是

理想的聯(lián)合降壓治療方案FrishmanWH,etal.AmJHypertens.2006Apr;19(4):388-95M-FACT研究提示：倍他樂克緩釋片與非洛地平緩釋片聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)化降壓，療效更好，且耐受性更佳理想的聯(lián)合降壓治療方案第一步非洛地平緩釋片5mg第二步第三步第四步第五步非洛地平緩釋片5mg＋美洛托爾/低劑量的ACE抑制劑非洛地平緩釋片10mg＋美洛托爾/低劑量的ACE抑制劑非洛地平緩釋片10mg＋美洛托爾/高劑量的ACE抑制劑非洛地平緩釋片10mg+美洛托爾/高劑量的ACE抑制劑+低劑量其他降壓藥/利尿劑LennartHansson,AlberoZanchetti,SGeorgeCarruthers,etal.Lancet1998;351:1755-62*治療二周目標(biāo)血壓SDP仍大于140mmHg和/或DBP仍大于90mmHg****HOT-CHINA典型高血壓病例及藥物治療高血壓的7種典型病例輕度高血壓中輕度高血壓高血壓并發(fā)左心室肥厚高血壓合并2型糖尿病高血壓合并代謝綜合征高血壓合并冠心病高血壓并發(fā)腦卒中高血壓的7種典型病例

-輕度高血壓病例介紹：男性，43歲體重指數(shù)23血壓148/96mmHg心率86不吸煙，多年飲酒。工作壓力大，長期精神緊張原發(fā)性高血壓高血壓分層：低危血壓水平：1級高血壓無心血管病危險因素?zé)o靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式12個月血壓未達(dá)標(biāo)，開始藥物治療首選β阻滯劑3個月后仍未達(dá)標(biāo)，聯(lián)合CCB高血壓的7種典型病例

-中輕度高血壓病例介紹：男性，40歲體重指數(shù)30血壓166/106mmHg心率76血脂正常上限吸煙史，高鹽飲食原發(fā)性高血壓高血壓分層：中