核安全工程師-核安全案例分析核技術(shù)應(yīng)用案例

核安全工程師-核安全案例分析核技術(shù)應(yīng)用案例[問答題]1.137Cs源跌落破損污染事件背景材料：60年代初，某研究院的劑量儀表刻度人員在辦公樓的地下室進(jìn)行60Co和137Cs（江南博哥）源的活度對比試驗(yàn)（此時(shí)劑量儀表刻度室尚未建成），在做完60Co源的試驗(yàn)后，開始用137Cs源進(jìn)行試驗(yàn)。由于對137Cs源的物理狀態(tài)不清楚，更沒有進(jìn)行冷試驗(yàn)，所以試驗(yàn)條件準(zhǔn)備是不充分的。在調(diào)整137Cs源到刻度儀器的距離時(shí)，因?yàn)?37Cs源的幾何尺寸與支架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃動(dòng)，導(dǎo)致137Cs源從支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。137Cs源的泄漏造成了地面、試驗(yàn)工具和工作人員的鞋子污染，試驗(yàn)人員的走動(dòng)又?jǐn)U大了污染范圍。事件發(fā)生后，當(dāng)即封閉了地下室大門，并采取了酸洗、剝離水泥地面和敷設(shè)鉛屏蔽層等去污和防護(hù)措施。經(jīng)查對源說明書，137Cs源是玻璃瓶封裝的CsNO2液體源，出廠時(shí)的源活度為1.85×108Bq，試驗(yàn)時(shí)源活度約為1.76×108Bq，約有1.48×108Bq的CsNO2液體濺落在地面、工具和工作人員的鞋子上。問題：<1>.從事劑量儀表刻度工作應(yīng)具備哪些必要條件？<2>.當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該采取哪些措施？正確答案：<1>.（1）有專用的劑量儀表刻度室；（2）有安全操作規(guī)程；（3）工作人員熟悉刻度源的性能指標(biāo)和物理狀態(tài)；（4）進(jìn)行必要的冷試驗(yàn)；（5）制定事故應(yīng)急預(yù)案。<2>.當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，迅速報(bào)有關(guān)行政主管部門，確定污染范圍和污染程度，禁止無關(guān)人員進(jìn)入污染區(qū)，進(jìn)行污染處理，處理中產(chǎn)生的放射性廢物按規(guī)定進(jìn)行處置。[問答題]2.226Ra源破裂后造成的大面積α污染事件背景材料：60年代初，某研究院工作人員在既沒有通知安防部門，也沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，徒手將長期私自存放在其330辦公室的若干個(gè)放射源包裝打開，將3個(gè)226Ra源轉(zhuǎn)移到鉛罐內(nèi)。3日后，在安防部門進(jìn)行普查時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人辦公室的地面、室內(nèi)用品和用具、門口走廊地面及當(dāng)事人和其他在場人員均有不同程度的α放射性污染。同時(shí)由于人員的走動(dòng)，污染還被擴(kuò)散到了其它房間。事件后封閉了330辦公室及其走廊以防止污染擴(kuò)大，將源密封后轉(zhuǎn)移到安全地方貯存以切斷污染源，成立了事故處理小組負(fù)責(zé)污染測量、去污等事宜。事件后的測量表明，在330辦公室門窗打開，房間自然通風(fēng)的條件下，放射性氣溶膠的總α濃度為2.1Bq/m3，總β濃度為3.1Bq/m3；當(dāng)事人手部α污染最高可達(dá)1.7×102Bq/cm2；整個(gè)事件的放射性污染總量約3.7×107Bq，面積達(dá)100m2。問題：<1>.如何安全貯存、保管和使用放射源？<2>.放射源轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)采取哪些防護(hù)措施？<3>.發(fā)生α放射性污染事故后，如何防止污染擴(kuò)散？正確答案：<1>.（1）要有專用的放射源貯存庫，并實(shí)行雙人雙鎖制度；放射源由專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一管理。（2）制定放射源貯存、保管和使用的規(guī)章制度，實(shí)行放射源使用、退還登記制度，不得私自存放放射源。（3）建立放射源臺(tái)帳，定期清查，作到帳物相符。<2>.（1）操作前，檢查放射源包裝的密封性能，確認(rèn)包裝的密封性能良好后，才能進(jìn)行轉(zhuǎn)移。（2）在密封室內(nèi)（手套箱、通風(fēng)柜或熱室等）進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移。（3）采取必要的輻射防護(hù)措施，盡量縮短操作時(shí)間，減少人員的受照劑量。（4）放射源轉(zhuǎn)移完成后，對工作場所進(jìn)行表面污染監(jiān)測。<3>.（1）確定污染范圍和污染程度，禁止人員進(jìn)入污染區(qū)。（2）將放射源進(jìn)行密封處理后轉(zhuǎn)移到安全地點(diǎn)貯存，以切斷污染源。（3）在專業(yè)人員和有關(guān)行政主管部門指導(dǎo)下進(jìn)行污染測量、去污和放射性廢物處置。（4）對能產(chǎn)生放射性氣體的放射源（如226Ra源），將污染房間封閉，防止污染擴(kuò)散。[問答題]3.河南省杞縣某輻照裝置卡源事件事件經(jīng)過與處理地點(diǎn)：河南省杞縣某輻照廠裝置：靜態(tài)堆碼式輻照裝置1座，建于1997年，設(shè)計(jì)30萬居里，實(shí)際14萬居里。經(jīng)過：2009年6月7日無視華北站限期整改，繼續(xù)輻照貨物。因堆放過高，發(fā)生大面積倒塌，發(fā)生了卡源故障。6月14日，輻照室內(nèi)的辣椒粉由于放射源的長時(shí)間照射，發(fā)生冒煙自燃。在消防及環(huán)保部門采取灌注水等措施后，引燃物于當(dāng)晚24時(shí)得到控制。7月17日，由于謠傳鈷-60將于15：00爆炸，當(dāng)?shù)匾恍┤罕娨蛉狈椛浒踩R、聽信謠傳而恐慌外逃。事件后果此次卡源事件具有“非事故級別、次生后果大、輿論影響廣、歷經(jīng)時(shí)間長等特點(diǎn)。事件本身沒有發(fā)生放射性泄露、沒有發(fā)生放射性環(huán)境污染、沒有人員超劑量限值照射、更沒有人員因輻射受到健康傷害。該輻照企業(yè)關(guān)停。正確答案：事件原因分析事件的直接原因：①無視整改要求，不顧安全隱患，突擊進(jìn)行輻照加工。②業(yè)主單位缺乏安全意識，違規(guī)操作，碼放貨物過高，應(yīng)急準(zhǔn)備不足。③卡源事件演變導(dǎo)致為一個(gè)公眾恐慌事件，直接原因是由于一些網(wǎng)絡(luò)謠言和不實(shí)信息的傳播。事件的根本原因：①該輻照裝置裝置設(shè)計(jì)、建造不規(guī)范。設(shè)備老化，檢修更新不及時(shí)。②企業(yè)管理人員安全知識匱乏，安全觀念淡漠；缺乏專業(yè)技術(shù)人員，卡源故障發(fā)生后，業(yè)主單位束手無策。③公眾核與輻射知識匱乏；相關(guān)部門沒有針對網(wǎng)絡(luò)謠言和媒體的不科學(xué)言論進(jìn)行及時(shí)的關(guān)注和引導(dǎo)。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)輻照裝置卡源事件本身屬于純技術(shù)問題，算不上輻射事故。卻最終引發(fā)了社會(huì)問題。①核與輻射安全問題具有高度的社會(huì)敏感性。②部分輻照裝置在其固有安全性、設(shè)計(jì)建造、運(yùn)營管理不到位。③事件處置的信息公開；科普知識宣傳、輿情引導(dǎo)等方面需要進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)之處。[問答題]4.山東濟(jì)寧某輻照廠人員受超劑量照射死亡事故2004年10月21日下午5時(shí)30分，山東省濟(jì)寧市××輻照廠發(fā)生兩名工作人員受到超劑量照射事故。事故基本情況該輻照廠位于濟(jì)寧市，是一私營企業(yè)，始建于1994年，為自行建造的靜態(tài)堆碼式輻照裝置，輻照源為鈷-60，1994年加源7.2萬居里，1999年5月又加源4.4萬居里，事故時(shí)活度為3.8萬居里。2004年10月21日下午，由于該輻照裝置的鐵網(wǎng)門安全聯(lián)鎖、降源限位開關(guān)、踏板降源裝置、三道防人員誤入輻照室的光電聯(lián)鎖等六個(gè)安全裝置及拉線開關(guān)全部失靈，放射源未正?；芈涞骄掳踩恢茫?名工作人員未經(jīng)監(jiān)測進(jìn)入輻照室工作。待發(fā)現(xiàn)撤出輻照室時(shí)，兩名工作人員前后受照時(shí)間達(dá)10分鐘左右，受照人員距離放射源約0.8～1.7米，造成兩人受超劑量照射。受照后不久便出現(xiàn)嘔吐癥狀，受照劑量較大者目前全身紅腫、口干、腹部疼痛、視物不清，白細(xì)胞下降明顯，后搶救無效死亡。正確答案：事故發(fā)生原因：<1>.輻照裝置未按國家標(biāo)準(zhǔn)《γ輻照裝置設(shè)計(jì)建造和使用規(guī)范》的要求設(shè)計(jì)，達(dá)不到安全要求，在安全聯(lián)鎖裝置失效、人員誤入等意外情況發(fā)生時(shí)，放射源不能自動(dòng)回落到井下安全位置。<2>.運(yùn)營單位管理不嚴(yán)，規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全。<3>.操作人員缺乏必要的安全防護(hù)知識，違章操作，進(jìn)入輻照室前未進(jìn)行劑量監(jiān)測，未攜帶劑量報(bào)警儀和便攜式劑量率監(jiān)測儀。處理情況：責(zé)令該輻照廠停止生產(chǎn)，查封輻照室，并吊銷其放射性同位素工作許可證，并依法查處責(zé)任人。我國目前約有130家使用γ輻照裝置的單位，其中一些小型輻照裝置（設(shè)計(jì)裝源活度小于30萬居里）始建于上世紀(jì)70年代初期，設(shè)計(jì)理念和安全要求不能滿足現(xiàn)有國家標(biāo)準(zhǔn)的要求，存在大量安全隱患。為防止類似事故的發(fā)生，各輻照加工單位應(yīng)對照國家法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對裝置安全性能的自我評估，加強(qiáng)對安全聯(lián)鎖裝置和防護(hù)、監(jiān)測設(shè)備的檢修維護(hù)，加強(qiáng)對工作人員的培訓(xùn)，提高安全意識和業(yè)務(wù)水平。[問答題]5.山西省亨澤輻照科技有限公司人員受超劑量照射事故2008年4月11日，山西省亨澤輻照科技有限公司的輻照裝置由于違規(guī)操作導(dǎo)致五人受到超劑量照射事故。事故基本情況2008年4月11日下午13：40左右，山西省亨澤輻照科技有限公司發(fā)生一起超劑量照射事故，事故放射源為鈷-60，活度為1.7萬居里。由于違規(guī)操作不滿足安全要求的輻照裝置，山西省亨澤輻照科技有限公司5名工作人員在未將放射源降至安全位置的情況下，攜帶劑量儀（后經(jīng)調(diào)查，該儀表不能正常使用）進(jìn)入輻照室工作，受到超劑量照射。中國輻射防護(hù)研究院對5名受照人員佩帶的個(gè)人計(jì)量計(jì)進(jìn)行了檢測，其中4人檢測初步結(jié)果分別為1號11.2Gy、2號12.0Gy、3號1.9Gy、4號1.2Gy。5號由于個(gè)人計(jì)量計(jì)在檢測時(shí)測量儀靈敏度設(shè)置不恰當(dāng)，導(dǎo)致讀數(shù)超出儀器的測量上限，無法讀出數(shù)據(jù)，推估該人所受劑量與3號相仿。事故應(yīng)急及救援情況事故發(fā)生后，5名受照人員立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行救治，次日凌晨即轉(zhuǎn)送至中國人民解放軍第307醫(yī)院診治。我部接到報(bào)告后立即啟動(dòng)輻射事故應(yīng)急預(yù)案和實(shí)施程序，盡全力配合衛(wèi)生部門搶救受照人員的同時(shí)立即展開事故調(diào)查。307醫(yī)院對5名受照人員生物劑量進(jìn)行了檢測估算，綜合5人個(gè)人計(jì)量計(jì)檢測結(jié)果、生物劑量和臨床表現(xiàn)實(shí)施了針對性治療。5人的診斷結(jié)果及治療情況為：1號受照人員受照劑量約為12～16Gy，診斷為腸型急性放射病，2008年6月12日經(jīng)搶救無效死亡；2號受照劑量約為3～5Gy，診斷為重度骨髓型急性放射病，經(jīng)治療于2008年7月5日出院；3號和4號受照劑量約為2～4Gy，診斷為中度骨髓型急性放射病，經(jīng)治療于2008年6月12日出院；5號受照劑量約為2～4Gy，診斷為中度骨髓型急性放射病，并發(fā)全身紅皮病及白血病，經(jīng)治療于2009年3月20日出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院休養(yǎng)治療。醫(yī)院將對出院后的受照人員進(jìn)行跟蹤回訪。正確答案：事故原因分析：調(diào)查表明，造成這起事故原因是事故單位嚴(yán)重違反國家法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。2005年4月至2007年12月原國家環(huán)保總局和山西省環(huán)保局多次到現(xiàn)場對該單位的輻照裝置進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，并對輻照裝置存在的安全隱患提出整改要求，并明確要求發(fā)生事故的舊輻照裝置停業(yè)，實(shí)施退役。該單位在明知輻照裝置的安全系統(tǒng)不滿足要求，不具備開展輻照生產(chǎn)的基本安全條件，為追求經(jīng)濟(jì)利益而擅自重新啟用已承諾停用的舊輻照裝置，且工作人員不按法規(guī)要求，進(jìn)行劑量儀表檢驗(yàn)，使用了損壞的劑量儀表，致使發(fā)生5名人員受到超大劑量輻射照射，其中1人死亡，4人患放射病。處理情況：環(huán)保部對此次事故進(jìn)行了調(diào)查，責(zé)令山西省亨澤輻照科技有限公司停止其所有輻照裝置的運(yùn)營；吊銷該公司的《放射工作衛(wèi)生許可證》；責(zé)令該公司立即對舊輻照裝置實(shí)施退役，并將廢舊放射源妥善處理；對該公司處以20萬元的罰款；責(zé)令該公司承擔(dān)所有事故處理費(fèi)用、受照人員的醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)民事責(zé)任，并依照有關(guān)法律法規(guī)對責(zé)任人進(jìn)行了查處。[問答題]6.天津市×××公司輻照裝置卡源事件2008年8月25日上午，天津市×××公司（以下簡稱“A公司”）的輻照裝置運(yùn)行時(shí)發(fā)生卡源事件。A公司和北京×××公司（以下簡稱“B公司”）在輻照裝置運(yùn)行及故障排除過程中存在嚴(yán)重違規(guī)和違法行為。事件基本情況：A公司在輻照裝置日常運(yùn)行中缺乏對設(shè)備的維護(hù)與檢修，傳送裝置貨柜運(yùn)行中的實(shí)際裝貨量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其設(shè)計(jì)能力。2008年8月25日，該公司在運(yùn)行和故障排除過程中違反操作規(guī)程，發(fā)生貨柜門彈開致使護(hù)源板變形，而導(dǎo)致源架無法降至水下貯存位的卡源事件。事件發(fā)生后，我部北方核與輻射安全監(jiān)督站立即要求A公司盡快制定故障排除方案，報(bào)經(jīng)我部審查認(rèn)可后組織實(shí)施。但A公司未經(jīng)我部批準(zhǔn)，擅自采取報(bào)批方案之外的行動(dòng)，反復(fù)拉動(dòng)迫降重錘敲擊板源架，使放射源降至水下貯存位。A公司采取的行動(dòng)極有可能造成永久性卡源，且該方案可能造成環(huán)境污染和人員受照，而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。A公司未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自將輻照裝置的經(jīng)營運(yùn)行委托給B公司。經(jīng)核實(shí)，B公司持有環(huán)境保護(hù)部頒發(fā)的輻射安全許可證，許可種類和范圍為銷售Ⅰ～Ⅴ類放射源。該公司無Ⅰ類放射源使用許可，不得從事輻照裝置操作、運(yùn)行。正確答案：處理情況：鑒于A公司和B公司存在嚴(yán)重違規(guī)和違法行為，但此事件尚未造成環(huán)境污染和人員傷害，且B公司在事發(fā)后已按要求終止經(jīng)營運(yùn)行A公司輻照裝置。我部對A公司違規(guī)操作輻照裝置，B公司不按許可范圍開展放射源使用活動(dòng)進(jìn)行通報(bào)批評。責(zé)令A(yù)公司對其管理體系、規(guī)章制度、安全聯(lián)鎖系統(tǒng)等進(jìn)行全面整改，整改后經(jīng)環(huán)境保護(hù)部驗(yàn)收合格方能將輻照裝置投入運(yùn)行。各涉源單位嚴(yán)格遵守《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》和有關(guān)放射源安全管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，依法使用放射源，落實(shí)責(zé)任制，確保放射源使用安全。[問答題]7.南京γ探傷放射源丟失事故時(shí)間：2014年5月丟失放射源：銥-192探傷源出廠活度為100Ci，事故發(fā)生時(shí)活度為26Ci。事故發(fā)生過程2014年5月7日凌晨3點(diǎn)，該公司2名無證探傷人員違反操作規(guī)程，導(dǎo)致放射源脫落。探傷完畢，沒有再做進(jìn)一步檢查確認(rèn)，請示領(lǐng)導(dǎo)得到允許后離開現(xiàn)場。5月7日上午8：00左右，王某發(fā)現(xiàn)并撿起源辮子，裝入工作服的右側(cè)口袋。11：30下班后回家，放在自家后院雜物堆的一個(gè)編織袋中。5月7日晚上，2名操作人員再次來到該車間探傷。8日早上，發(fā)現(xiàn)探傷膠片未曝光.聯(lián)系設(shè)備廠家前來維修后，8日傍晚確認(rèn)放射源已丟失。探傷公司在現(xiàn)場尋找至5月9日凌晨，才開始向當(dāng)?shù)毓膊块T及南京市保局報(bào)告。5月9日凌晨，江蘇省環(huán)保部門和環(huán)境保護(hù)部接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)輻射事故應(yīng)急預(yù)案。派出技術(shù)專家趕赴南京參與事故應(yīng)急及處理工作。事故發(fā)生過程5月9日上午，公安人員通過監(jiān)控錄像，將進(jìn)入廠區(qū)的所有人員集中詢問。5月9日，王某打電話讓其妻子將編織袋轉(zhuǎn)移到距王某家200m的父母家中。5月10日凌晨6：00，王某得知有危害，將源辮子丟棄在距其父母房子后面100m的路邊草叢中。9：00左右，環(huán)保部門搜尋人員發(fā)現(xiàn)放射源的位置，并由公安部門對該區(qū)域進(jìn)行控制，等待下一步的安全回收。5月10日下午18：00，現(xiàn)場應(yīng)急人員成功將放射源安全收貯到專用屏蔽容器內(nèi)，并送到江蘇省放射性廢物庫貯存。事故結(jié)果共200多人接受現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查。王某大腿局部受照劑量約31.2Gy，全身有效劑量約為1.52Gy左右。王某的妻子受照劑量約為50mGy左右，其父親家中11人小于1mGy，2人小于3mGy。工廠接觸者21人小于100mGy。本次事故定性為重大輻射事故。天津市環(huán)境保護(hù)局根據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》對該公司處人民幣20萬元罰款，并吊銷輻射安全許可證。正確答案：事故原因分析：本次事故是一起典型的由于公司違法雇傭無資質(zhì)人員導(dǎo)致違規(guī)操作，管理層安全意識淡薄導(dǎo)致處置不當(dāng)?shù)呢?zé)任事故。直接原因：①操作人員在進(jìn)行放射源回收時(shí)多次違反操作規(guī)程，缺乏必要常識。②該公司管理人員接到報(bào)告后，沒有按照運(yùn)營規(guī)程要求將探傷機(jī)返回儲(chǔ)存庫。根本原因：①公司弄虛作假，違法雇用無資質(zhì)人員從事探傷作業(yè)。②公司管理人員安全意識和責(zé)任意識淡漠，探傷作業(yè)期間現(xiàn)場負(fù)責(zé)人員擅離職守。③該公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，安全文化缺失。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①核技術(shù)利用單位要并牢記輻射安全主體責(zé)任，完善輻射安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。②核技術(shù)利用單位應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員管理，做好人員培訓(xùn)工作嚴(yán)禁無證人員操作上崗。③配備專業(yè)人員進(jìn)行場所限制區(qū)域的人員管理、場所輻射劑量水平監(jiān)測等安全相關(guān)工作。④定期對設(shè)備進(jìn)行檢修與維護(hù)，禁止設(shè)備帶病使用。⑤通過提升完善設(shè)施的固有安全性，避免人為違規(guī)操作導(dǎo)致安全事故發(fā)生。[問答題]8.黑龍江某醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院工作人員受超劑量照射事故事故經(jīng)過黑龍江省輻射環(huán)境監(jiān)督站在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT中心1名藥劑師2010年一季度個(gè)人累計(jì)劑量當(dāng)量為234.19mSV，二季度為48.20mSV，四季度為191.08mSV；1名物理師2010年一季度個(gè)人累計(jì)劑量當(dāng)量為68.62mSV。事故結(jié)果事故導(dǎo)致2名工作人員受到超過年劑量限值的照射。事故發(fā)生后，省環(huán)保廳組織對個(gè)人累計(jì)劑量超標(biāo)的工作人員進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查對該單位進(jìn)行5萬元處罰并責(zé)令限期整改。正確答案：事故的直接原因：①該單位輻射安全設(shè)施未定期檢查維護(hù)，設(shè)備故障。②工作人員違反操作規(guī)程，在設(shè)備故障時(shí)，徒手操作。事故的根本原因：①該單位輻射安全管理制度不健全，安全文化和安全管理缺失，未對放藥生產(chǎn)設(shè)備和輻射安全設(shè)施進(jìn)行定期的檢修維護(hù)，設(shè)備發(fā)生故障后仍然帶病運(yùn)行。②輻射工作人員安全意識淡薄，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，違規(guī)操作。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①單位應(yīng)建立健全輻射安全設(shè)施維修維護(hù)制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格落實(shí)，確保設(shè)備運(yùn)行正常。②在發(fā)現(xiàn)安全防護(hù)設(shè)備故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告和檢修，重大維修后應(yīng)進(jìn)行相關(guān)輻射防護(hù)核實(shí)。③單位應(yīng)加強(qiáng)安全防護(hù)培訓(xùn)教育，增強(qiáng)工作人員輻射安全意識，培育良好的核安全文化。④嚴(yán)格落實(shí)個(gè)人劑量管理。[問答題]9.上海陸海化學(xué)工程有限公司放射源被盜事故事故經(jīng)過2006年1月5日，該單位在某公司進(jìn)行探傷作業(yè)，完成后將探傷機(jī)存放在倉庫內(nèi)。第二天早晨發(fā)現(xiàn)被盜，并收到作案者發(fā)來的敲詐短信，但該單位未向環(huán)保等監(jiān)管部門報(bào)告。1月10日，此事件被上海市輻射環(huán)境監(jiān)督站發(fā)現(xiàn)。上海市環(huán)保局隨即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并同時(shí)將有關(guān)情況通知市公安局和市衛(wèi)生局。1月12日中午，作案者發(fā)短信稱將其扔進(jìn)了位于金山漕涇滬杭公路、中一東路交界處的河中。經(jīng)過市政府有關(guān)部門的協(xié)調(diào)，當(dāng)晚調(diào)用潛水員將被盜的γ射線探傷機(jī)打撈出。經(jīng)監(jiān)測確認(rèn)，192Ir放射源仍在γ射線探傷機(jī)中，隨即連同探傷機(jī)被運(yùn)送至上海市城市放射性廢物庫保存。事故結(jié)果作案者被公安部門抓獲并被判處5年有期徒刑。上海市環(huán)境保護(hù)局事后依法吊銷了上海陸?；瘜W(xué)工程有限公司的輻射安全許可證。正確答案：事故原因：①犯罪分子故意偷盜并實(shí)施敲詐勒索是造成事故的直接原因。②探傷工作人員違規(guī)作業(yè)，作業(yè)完成后將探傷機(jī)置于無人看守的臨時(shí)場所存放。③探傷單位沒有將探傷機(jī)丟失的情況及時(shí)上報(bào)。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①放射性同位素使用單位應(yīng)加強(qiáng)對員工的輻射安全培訓(xùn)，強(qiáng)化法規(guī)意識和安全責(zé)任意識。②放射性同位素應(yīng)單獨(dú)存放，存放場所入口處應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)安全和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立防盜監(jiān)控措施。③貯存、領(lǐng)取、使用和歸還時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行登記、檢查，做到賬物相符。發(fā)生事故時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告環(huán)保、公安和衛(wèi)生部門。[問答題]10.重慶南川放射源被盜后轉(zhuǎn)賣廢品收購站事故事故概況2004年“清查放射源，讓百姓放心”專項(xiàng)行動(dòng)期間，南川市環(huán)保局在對企業(yè)申報(bào)的放射源進(jìn)行核查時(shí)，發(fā)現(xiàn)南川某水泥廠因效益不好而停產(chǎn)，兩枚料位計(jì)所用的放射源閑置。9月16日上午，南川環(huán)保局對已停產(chǎn)的該水泥廠進(jìn)行檢查，進(jìn)一步核查閑置放射源的安全狀況時(shí)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)料位計(jì)的放射源容器不見了。環(huán)保部門和該單位10余人迅速分頭尋找，把廠區(qū)搜尋了一遍，仍一無所獲。經(jīng)初步調(diào)查確認(rèn)，該單位一枚料位計(jì)放射源遺失。因無放射源資料，根據(jù)公司知情人員回憶和環(huán)保局執(zhí)法人員當(dāng)時(shí)對申報(bào)放射源的現(xiàn)場核查情況分析，該失蹤放射源為銫-137、出廠活度約1.11E+7Bq（0.3mCi），為Ⅴ類放射源。經(jīng)調(diào)查：2004年8月28日，南川市某中心學(xué)校一群初一學(xué)生溜進(jìn)管理松懈的某水泥廠，在一堆廢鐵爛銅中發(fā)現(xiàn)一個(gè)圓柱型的金屬體，某學(xué)生撿拾該“廢鐵”并帶出廠區(qū)；隨后將其拿到鄰村余某處換得幾元錢。余某于兩天后將收得的廢金屬轉(zhuǎn)賣給廢舊物品回收老板黃某，黃某又將其賣給南川城郊一謝姓人員的廢鐵收購點(diǎn)。謝某將其胡亂丟放在店里。根據(jù)這一線索，應(yīng)急人員當(dāng)即趕往該廢品收購點(diǎn)對廢品收購人員作詳細(xì)詢問，并對收購點(diǎn)所有廢鐵堆放場地進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)某堆廢鐵處局部地方輻射劑量異常。9月16日晚7時(shí)，應(yīng)急人員從一堆廢鐵中找到裝有放射源的鉛罐，經(jīng)某水泥廠人員和南川環(huán)保局執(zhí)法人員辨識，確認(rèn)為該單位被盜的放射源。放射源鉛容器的射束關(guān)閉裝置已經(jīng)損壞，處于開啟狀態(tài)，但源容器未遭破損，未造成放射性污染。正確答案：事故處理：①應(yīng)急人員在對源容器采取屏蔽防護(hù)措施后，連夜運(yùn)送至重慶市城市放射性廢物暫存庫收貯。②為徹底消除安全隱患，17日下午，環(huán)保部門強(qiáng)制收貯了該公司的另一枚閑置放射源，并依法對該單位立案進(jìn)行了行政處罰。事故后果：①該枚放射源流動(dòng)范圍較大，造成了一定社會(huì)影響；②接觸到放射源的人員受到不必要的照射，但未發(fā)現(xiàn)人員受超劑量照射，未造成人員輻射損傷；③尋找被盜放射源造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失。事故原因分析：本次事故由于公眾普遍缺乏電離輻射安全相關(guān)常識，對放射源危害的認(rèn)識不足，某中學(xué)生為謀利盜賣放射源是造成該起事故的直接原因。南川某水泥廠安全觀念薄弱、管理不善，對因停產(chǎn)閑置的放射源安全保衛(wèi)管理措施不到位，未安排專人負(fù)責(zé)看管閑置放射源，沒有采取有效的安全防范措施，是導(dǎo)致該起事故的主要根本原因。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1）在輻射安全監(jiān)管工作中應(yīng)完善并落實(shí)輻射安全責(zé)任制，進(jìn)一步強(qiáng)化放射源安全管理和監(jiān)督檢查，尤其要加強(qiáng)對停產(chǎn)半停產(chǎn)、經(jīng)營轉(zhuǎn)包、改制轉(zhuǎn)型、破產(chǎn)關(guān)閉過程中放射源的安全監(jiān)管。2）加強(qiáng)輻射環(huán)境管理法律法規(guī)及安全防護(hù)常識的宣傳，增強(qiáng)放射源使用單位和公眾的守法意識，提高對放射源危害與輻射防護(hù)科普知識的普及率。3）應(yīng)強(qiáng)化放射源安全現(xiàn)場檢查，加大監(jiān)管力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)放射源被盜事故，并迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，形成環(huán)保和公安部門的聯(lián)動(dòng)和協(xié)同作戰(zhàn)，進(jìn)行全面、細(xì)致的調(diào)查走訪和宣傳工作。此次事故的調(diào)查處理果斷、妥善，偵查和搜尋失蹤放射源的措施有效，使得在短時(shí)間內(nèi)成功追回了該枚被盜的放射源。[問答題]11.陜西富縣石油測井放射源落井事故事故概況2006年5月12日21：10，中原油田測井公司陜北項(xiàng)目某測井隊(duì)在執(zhí)行中原油田分公司陜北油氣項(xiàng)目管理部牛西1井（該井位于陜西省富縣茶坊鎮(zhèn)岔口西北8公里處，由內(nèi)蒙古煤建陜北項(xiàng)目部某隊(duì)承鉆）的完井測井施工任務(wù)過程中，由于夜間作業(yè)，現(xiàn)場沒有足夠照明條件，使用汽車前大燈照明，操作人員使用長竿夾具拆卸放射源時(shí)未能鎖定放射源，長竿夾具與井架磕碰后，放射源脫落，加之井蓋與井盤不配套，有一個(gè)10厘米的縫隙，脫落的放射源從縫隙滾落，造成中子放射源（裸源）落井。放射源落井事故發(fā)生后，事故單位沒有按照規(guī)定向監(jiān)管部門報(bào)告，內(nèi)部商定了打撈方案，采用輻射監(jiān)測儀器探測到放射源落在井下1268.5米處。事故調(diào)查處理2006年5月23日上午，延安市安監(jiān)局轉(zhuǎn)批國家安監(jiān)總局《安全生產(chǎn)隱患及其它舉報(bào)信息》稱“5月13日左右，中石化中原油田測井公司在陜西富縣測井起桿卸放射性中子源時(shí)掉入井口中發(fā)生事故，現(xiàn)無法打撈，事故發(fā)生后隱瞞不報(bào)”。延安市環(huán)保局在接到市安監(jiān)局放射源落井事故通報(bào)后，立即向省環(huán)保局電話報(bào)告，請求技術(shù)援助。省環(huán)保局在接到延安市環(huán)保局初步調(diào)查的報(bào)告后，于23日下午16時(shí)分別向省政府和國家環(huán)?？偩謭?bào)告事故發(fā)生情況，同時(shí)將事故情況向河南省環(huán)保局通報(bào)。根據(jù)對事故單位的調(diào)查證實(shí)，該落井放射源為一枚活度5.92E+11Bq（16Ci）的镅鈹中子源，屬于III類放射源，因?qū)υ撁斗派湓磳?shí)施的打撈失敗，屬失控狀態(tài)，按照《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》的有關(guān)規(guī)定，此次事故定性為較大輻射事故。事故單位攜帶放射源到陜西省開展放射性測井工作，未按國家有關(guān)規(guī)定向陜西省環(huán)境保護(hù)局備案。事故發(fā)生后，延安市政府5月23日指派市安監(jiān)局和市環(huán)保局成立了市政府事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查。調(diào)查組在事故現(xiàn)場聽取了情況匯報(bào)，進(jìn)行了現(xiàn)場查看后，采取控制措施：一是要求鉆井單位和測井單位立即停止井下作業(yè)，防止造成放射源破損，設(shè)立警戒線保護(hù)好現(xiàn)場；二是責(zé)成測井單位盡快制定施救方案，送請省市環(huán)保部門專家對方案進(jìn)行論證和審定后，再行處置；三是富縣縣政府發(fā)出事故公告，做好周圍群眾穩(wěn)定和安全宣傳教育工作，并做好應(yīng)急疏散準(zhǔn)備。省環(huán)保局技術(shù)人員于5月23日17時(shí)趕到現(xiàn)場，立即對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察，通過技術(shù)人員對現(xiàn)場的監(jiān)測和調(diào)查后認(rèn)定，周圍環(huán)境處于正常本底水平狀態(tài)，事故現(xiàn)場未受到放射性污染。因此，省環(huán)保局建議事故調(diào)查組現(xiàn)階段不必疏散群眾，以免引起社會(huì)恐慌；同時(shí)建議立即召集輻射防護(hù)等專家進(jìn)行了輻射安全論證，確定工作重點(diǎn)是盡快打撈落井放射源。5月25日，省環(huán)保局組織專家組，就落井放射源對環(huán)境的危害等問題進(jìn)行了論證。5月26日，延安市事故調(diào)查組根據(jù)專家組意見，制定了“富縣‘5.12’镅鈹中子源落井事故調(diào)查組關(guān)于打撈回收放射源的工作要求”，上報(bào)市政府批準(zhǔn)。5月27日，調(diào)查組根據(jù)市政府的批示召開會(huì)議，對中原石油勘探局宣布了工作要求，要求事故單位立即組織聘請業(yè)內(nèi)權(quán)威專家對打撈方案及應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行論證和完善，盡快組織實(shí)施打撈，打撈過程必須要由業(yè)內(nèi)高技術(shù)專業(yè)隊(duì)伍實(shí)施，打撈決不能發(fā)生放射源破損；一旦打撈失敗立即實(shí)施安全封井，并進(jìn)行環(huán)境影響評估。5月29日，中原油田勘探局聘請業(yè)內(nèi)專家論證了落井放射源安全打撈方案，并將打撈方案上報(bào)市事故調(diào)查組。中原油田測井公司經(jīng)過精心準(zhǔn)備，于6月23日按照方案實(shí)施打撈，在連續(xù)進(jìn)行8次打撈后，28日14時(shí)，中原油田測井公司宣布打撈失敗，并向事故調(diào)查組上報(bào)打撈失敗的書面報(bào)告。6月29日，中原油田測井公司對事故油井采取了封井措施。從6月23日起，延安市環(huán)保、安監(jiān)、公安、衛(wèi)生等部門及富縣政府對落井放射源打撈和封井工作進(jìn)行了現(xiàn)場監(jiān)督，省輻射環(huán)境監(jiān)督管理站技術(shù)人員對打撈過程輻射環(huán)境進(jìn)行了監(jiān)測，確定打撈過程未對放射源造成破壞，井場及周邊環(huán)境沒有放射性污染。隨后富縣人民政府在事故發(fā)生地設(shè)置了永久警示標(biāo)志。正確答案：事故后果：1）經(jīng)省輻射環(huán)境監(jiān)督管理站的現(xiàn)場監(jiān)測，放射源打撈及封井過程未發(fā)現(xiàn)放射源破損現(xiàn)象，此次放射源失控事故沒有對地面環(huán)境造成放射性污染。2）此次放射源失控事故沒有對人員造成輻射傷害。3）針對落井放射源在采取安全封井措施后對環(huán)境的影響問題，事故單位委托核工業(yè)二〇三所對中子源落井進(jìn)行環(huán)境影響評價(jià)，邀請專家進(jìn)行技術(shù)評審。7月14日，省環(huán)保局根據(jù)技術(shù)評審會(huì)專家的評審意見，批復(fù)同意了環(huán)境影響評價(jià)文件關(guān)于在采取水泥塞封井措施后，不會(huì)對周圍居民日常生活和地下水及油氣資源開發(fā)造成輻射影響的評價(jià)結(jié)論。4）事故造成了當(dāng)?shù)厝罕姷目只徘榫w。6月23日富縣人民政府向茶坊鎮(zhèn)發(fā)出中子源落井事故通報(bào)會(huì)，縣政府有關(guān)部門、省輻射站、核工業(yè)二〇三所的輻射防護(hù)專家和當(dāng)?shù)厝罕?50人參加了通報(bào)會(huì)。政府的公告和通報(bào)會(huì)打消了群眾的疑慮，起到了宣傳法律法規(guī)和普及放射性知識的作用。5）此次放射源落井事故造成事故單位的直接經(jīng)濟(jì)損失50萬元，浪費(fèi)大量行政和社會(huì)資源。事故原因分析：此次放射源失控事故直接原因是由于夜間作業(yè)，現(xiàn)場照明條件差，操作人員使用長竿夾具拆卸放射源由于操作失誤，未能鎖定放射源，長竿夾具與井架磕碰后，放射源脫落，滾落至因井蓋與井盤不配套產(chǎn)生的縫隙中，造成中子放射源（裸源）落井。事故的根本原因一是事故責(zé)任單位的安全生產(chǎn)意識薄弱，測井準(zhǔn)備工作不充分，加上工作人員違反測井操作規(guī)程作業(yè)，二是事故單位在發(fā)生事故后隱匿不報(bào)，錯(cuò)失了打撈放射源最佳時(shí)間，也未采取有效打撈措施，最后導(dǎo)致放射源無法打撈，只能在論證后采取封井措施。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：（1）放射源測井工作單位應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國家有關(guān)法律、法規(guī)，建立并嚴(yán)格按照放射性測井操作規(guī)程使用放射源。（2）井的鉆探和井面布置應(yīng)符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范。放射性測井工作應(yīng)選擇良好的工作環(huán)境和條件下進(jìn)行，避免的夜間、雨天等時(shí)間作業(yè)。（3）放射性測井工作前應(yīng)做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，操作人員應(yīng)熟練掌握操作技巧，避免操作失誤引起放射源落井。（4）加強(qiáng)法律法規(guī)和輻射安全與防護(hù)知識的宣傳，正確引導(dǎo)媒體報(bào)導(dǎo)，增強(qiáng)守法意識和對放射源危害及防護(hù)知識的了解。（5）各級環(huán)保部門應(yīng)嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)信息交流，加強(qiáng)異地使用放射源的安全監(jiān)管。防止輻射事故發(fā)生，根本的解決途徑是從核技術(shù)利用單位自身出發(fā)。必須始終貫徹各項(xiàng)法律法規(guī)，培育良好的核安全文化，建立完善的輻射安全管理體系，重視輻射防護(hù)，做到警鐘長鳴。核技術(shù)的快速發(fā)展，在帶來利益的同時(shí)，也帶來了更高的事故風(fēng)險(xiǎn)。前車之鑒，后事之師。讓我們共同努力，確保核技術(shù)的安全利用、持續(xù)發(fā)展，保障工作人員與公眾的健康和環(huán)境安全。[問答題]12.江蘇玉華鋼制品有限公司放射源丟失事故事故經(jīng)過江蘇玉華鋼制品有限公司使用7枚241Am放射源用于測厚。2009年1月，該單位由于經(jīng)濟(jì)不景氣而停產(chǎn)。2010年4月9日，工作人員清點(diǎn)放射時(shí)，發(fā)現(xiàn)丟失了4枚。據(jù)調(diào)查，可能是由于工作人員不熟悉測厚儀，誤將配套的探頭當(dāng)成放射源保管，而將放射源當(dāng)做一般部件轉(zhuǎn)讓給了無錫新森機(jī)械廠。正確答案：事故的直接原因：工作人員不熟悉測厚儀，誤將配套的探頭當(dāng)成放射源保管，而將放射源當(dāng)做一般部件轉(zhuǎn)讓給了無錫新森機(jī)械廠。事故的根本原因：公司停產(chǎn)后未按照法規(guī)要求，及時(shí)將閑置放射源送貯。該公司安排不熟悉測厚儀的工作人員保管含源設(shè)備。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：應(yīng)加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，確保工作人員具備相應(yīng)專業(yè)知識和輻射防護(hù)知識。閑置放射源應(yīng)送至專門的貯存場所暫存，指定專人負(fù)責(zé)保管，并設(shè)置必要的安保措施，保證放射源的安全。確定放射源不再使用后，應(yīng)按要求及時(shí)送貯。[問答題]13.江蘇省腫瘤防治研究所違章操作加速器特大事故事故概況1985年5月13日，江蘇省某腫瘤防治研究所放射科技師張某等，在加速器維修后未進(jìn)行有關(guān)輻射安全有關(guān)性能的核實(shí)，即用電子束治療病人，致使24名病人受到超劑量照射（11.3-42.4Gy），造成輻射損傷事故。在病人受到照射過程中，多人反映照射部位皮膚有灼熱感和痛感，甚至大喊“吃不消”。但工作人員卻誤以為強(qiáng)迫體位或照射筒壓迫所致，以至使本可以按操作常規(guī)從電視觀察中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題得不到解決，終釀成特大責(zé)任事故。正確答案：事故處理：事故后，受害人聯(lián)合向國務(wù)院反映受害情況，要求關(guān)心他們的病情。南京市人民檢察院提出公訴，經(jīng)過法院審理、審判，認(rèn)定這是一起責(zé)任事故，主要責(zé)任人和直接責(zé)任人受到了判刑。事故后果：受到過量照射的病人，照射部位的皮膚、內(nèi)臟、神經(jīng)、肌肉甚至骨骼等均遭受不同嚴(yán)重程度的放射損傷。出現(xiàn)乏力、局部皮膚潮紅灼痛、發(fā)麻，進(jìn)食困難、惡心，少數(shù)還引起了骨壞死、上肢癱瘓、神經(jīng)疼痛、肌肉萎縮等癥狀。事故導(dǎo)致了病人多器官組織損傷，加速了病人死亡進(jìn)程或終身殘疾，后果非常慘重。為處理此事故，事故單位花費(fèi)了巨大的經(jīng)濟(jì)代價(jià)，一度干擾了相關(guān)單位的正常工作，造成了較壞的社會(huì)影響。事故原因分析：（1）直接原因操作醫(yī)生在加速器維修后，未進(jìn)行有關(guān)輻射安全有關(guān)性能的核實(shí)，違規(guī)治療病人，使病人受超劑量照射，造成嚴(yán)重?fù)p傷事故，當(dāng)病人感受痛苦時(shí)，醫(yī)生還麻痹大意誤以為其他原因所致。（2）根本原因缺乏有效的輻射安全管理制度，未按作業(yè)程序進(jìn)行設(shè)備維修與治療，