產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程的理念和應(yīng)用

產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程的理念和應(yīng)用

2010年2月6日，《法律事務(wù)》發(fā)布了中國(guó)、印度、日本、越南、泰國(guó)、菲律賓、尼泊爾、印度尼西亞、柬埔寨和9個(gè)亞洲國(guó)家的研究結(jié)果。2007年10月至2008年5月，中國(guó)的死刑率達(dá)到46%，這是前九個(gè)國(guó)家的平均值為27.3%。在國(guó)際同行的關(guān)注支持下,我國(guó)剖宮產(chǎn)率目前處于從巔峰向下的趨勢(shì),2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)顯示,2005~2011年剖宮產(chǎn)出生率全球平均16%,中國(guó)27%。在十余年高剖宮產(chǎn)率期間接受培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師,由于待產(chǎn)、試產(chǎn)機(jī)會(huì)減少,對(duì)經(jīng)陰道分娩管理的臨床實(shí)踐不夠,產(chǎn)程觀察和處理日漸生疏,可能導(dǎo)致相應(yīng)的產(chǎn)程管理及陰道助產(chǎn)臨床技能不熟練。隨著剖宮產(chǎn)率的逐步下降回歸,越來(lái)越多的孕婦獲得了經(jīng)陰道分娩的選擇機(jī)會(huì),高危妊娠經(jīng)陰道分娩、頭位試產(chǎn)、臀位試產(chǎn)、瘢痕子宮試產(chǎn)(剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn))等也會(huì)越來(lái)越多。因此,產(chǎn)程管理又會(huì)重新成為我們重視的課題。1996年7月美國(guó)促進(jìn)產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式聯(lián)盟(CIMS)基于嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出愛母分娩行動(dòng)倡議,得到WHO及聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(UNICEF)的支持,促進(jìn)產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式和理念轉(zhuǎn)變。CIMS提出的對(duì)分娩的一些限制性干預(yù)措施,目前仍然作為產(chǎn)科質(zhì)量管理的指標(biāo)予以倡導(dǎo),例如:引產(chǎn)率≤10%;會(huì)陰切開率≤20%,目標(biāo)≤5%;社區(qū)醫(yī)院總的剖宮產(chǎn)率≤10%,在三級(jí)醫(yī)院≤15%;剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginalbirthaftercesarean,VBAC)率≥60%,目標(biāo)≥75%。雖然2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)顯示,2005~2011年我國(guó)剖宮產(chǎn)率已下降至27%,但距離CIMS提出的目標(biāo)尚有較大差距,尤其是VBAC。重新溫習(xí)和思考經(jīng)陰道分娩及產(chǎn)程管理,更新觀念,規(guī)范產(chǎn)程觀察與處理,對(duì)于穩(wěn)定降低剖宮產(chǎn)率,把握試產(chǎn)程度,保障經(jīng)陰道分娩質(zhì)量、降低難產(chǎn)發(fā)生率,改善圍生結(jié)局,提高圍生醫(yī)學(xué)水平具有重要的基礎(chǔ)作用。1骨盆妊娠和妊娠合并過程中的適應(yīng)動(dòng)態(tài)影響分娩的要素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神心理四因素。對(duì)頭位分娩機(jī)制的描述為:胎頭下降通過骨盆入口平面、中骨盆平面和骨盆出口平面過程中,為適應(yīng)內(nèi)骨盆各個(gè)平面的不同形態(tài)和徑線變化,被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng),以最小徑線通過產(chǎn)道的全過程,包括下降、銜接、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)等?？梢钥闯?分娩機(jī)制的核心是胎頭下降,胎頭在骨盆腔內(nèi)下降是四因素相互適應(yīng)的動(dòng)態(tài)過程,最本質(zhì)的相互適應(yīng)是頭盆適應(yīng)性。頭盆適應(yīng)性的基本表現(xiàn)形式為胎頭在骨盆腔內(nèi)的下降過程和表現(xiàn)為俯屈、轉(zhuǎn)動(dòng)等的頭盆關(guān)系,其動(dòng)力是與其相適應(yīng)的協(xié)調(diào)產(chǎn)力。1.1宮縮對(duì)絨間腔血流變化的影響產(chǎn)力是胎頭下降通過骨盆各平面的動(dòng)力,與胎頭下降程度和分娩阻力相適應(yīng)、與頭盆關(guān)系相適應(yīng)、與母胎分娩負(fù)荷耐受相適應(yīng),是完成分娩機(jī)制的基本保障。與胎頭下降通過骨盆各平面相適應(yīng)的協(xié)調(diào)產(chǎn)力是分娩動(dòng)力,不相適應(yīng)的不協(xié)調(diào)產(chǎn)力是異常分娩表現(xiàn)。宮縮是最主要的產(chǎn)力。張弛有度、循序漸進(jìn)的宮縮,是母胎對(duì)分娩負(fù)荷應(yīng)激逐步適應(yīng)的基本條件。對(duì)產(chǎn)程的病理生理研究顯示,宮縮對(duì)絨毛間腔血液循環(huán)更新的影響如下:宮腔壓力達(dá)到30mmHg,絨毛間腔血液回流受阻;宮腔壓力超過50mmHg,接近螺旋動(dòng)脈血液壓力,使螺旋動(dòng)脈血流阻斷。第一產(chǎn)程前期宮內(nèi)壓(30mmHg~)使絨毛間腔血液回流逐漸受阻;第一產(chǎn)程末期宮內(nèi)壓(50mmHg~)逐漸使母胎處于生理隔絕階段。宮縮間歇期(宮腔壓力8~12mmHg)1.5~2分鐘才能保障絨毛間腔血流恢復(fù)和更新。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),與胎頭通過骨盆入口平面相適應(yīng)的宮縮為:30~40~50s/5~4~3min(潛伏期-進(jìn)入活躍期-活躍期前期),宮縮壓力達(dá)25~30mmHg,宮縮時(shí)絨毛間腔血液回流逐漸受阻。與胎頭通過中骨盆平面相適應(yīng)的宮縮為:50~60s/3~2min(活躍期后期-第二產(chǎn)程前期),宮縮壓力達(dá)到40~60mmHg,宮縮時(shí)絨毛間腔血液回流受阻至螺旋動(dòng)脈血流逐漸阻斷。與胎頭通過骨盆出口平面相適應(yīng)的宮縮為:60+s/1~2min(第二產(chǎn)程后期),宮縮壓力達(dá)60~100mmHg,宮縮時(shí)螺旋動(dòng)脈血流阻斷,母胎生理隔絕<1分鐘,宮縮間歇恢復(fù)期>1分鐘。1.2臨床應(yīng)用產(chǎn)程進(jìn)展觀察指標(biāo)胎頭下降是頭盆適應(yīng)性的基本表現(xiàn)形式,是反映產(chǎn)程進(jìn)展的重點(diǎn)核心指標(biāo)。產(chǎn)程進(jìn)展觀察指標(biāo)包括胎頭下降和宮口擴(kuò)張,指標(biāo)采集常通過陰道檢查或肛門檢查完成,臨床應(yīng)用產(chǎn)程圖來(lái)直觀描述。胎頭下降比宮口擴(kuò)張更能揭示分娩機(jī)制實(shí)質(zhì),應(yīng)是產(chǎn)程進(jìn)展觀察的重點(diǎn)核心指標(biāo)。1.2.1國(guó)外研究現(xiàn)狀1954年Friedman首先介紹宮頸擴(kuò)張曲線,1955年及1965年先后發(fā)表宮頸擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線及其關(guān)系研究結(jié)果,1981年正式被稱為Friedman分娩曲線。國(guó)際國(guó)內(nèi)諸多知名產(chǎn)科學(xué)者也為產(chǎn)程圖研究做出了重要貢獻(xiàn)。在綜合各國(guó)學(xué)者研究基礎(chǔ)上,1994年WHO發(fā)布第1版合成產(chǎn)程圖,即目前我國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)教科書仍普遍采用的、以宮口擴(kuò)張為重點(diǎn)的、第一產(chǎn)程包含潛伏期和活躍期的產(chǎn)程圖。WHO發(fā)布第1版合成產(chǎn)程圖即不斷受到挑戰(zhàn),質(zhì)疑的焦點(diǎn)是潛伏期,認(rèn)為其對(duì)臨床工作造成不必要的干擾;可能限制了臨床實(shí)踐,減少了助產(chǎn)士的自主權(quán),限制了她們因人而異治療每個(gè)產(chǎn)婦的靈活性。同時(shí),Friedman分娩曲線也不能指導(dǎo)特殊分娩人群的產(chǎn)程實(shí)踐,如誘導(dǎo)臨產(chǎn)分娩人群、肥胖人群、應(yīng)用積極產(chǎn)程干預(yù)措施管理方案的人群等。1.2.2陰宮口理論刑期10d不同為減少在潛伏期及潛伏期向活躍期的過渡期對(duì)產(chǎn)程不必要的干預(yù),2000年WHO發(fā)布了第2版改良產(chǎn)程圖,將潛伏期排除在產(chǎn)程圖之外,活躍期以宮口擴(kuò)張4cm為起點(diǎn)。將潛伏期不納入產(chǎn)程圖管理,可能系宮頸容受、展平、擴(kuò)張過程緩慢,同時(shí)宮口擴(kuò)張4cm以前,胎頭尚未銜接,還不能很好地判斷骨盆入口平面的頭盆適應(yīng)性。宮口擴(kuò)張4cm以前,產(chǎn)程觀察重點(diǎn)應(yīng)該是產(chǎn)力的適應(yīng)性、協(xié)調(diào)性,胎兒、母親對(duì)進(jìn)一步分娩的耐受性。1.2.3醫(yī)療資源較差地區(qū)的產(chǎn)程管理不到位2008年,Lavender再次對(duì)產(chǎn)程圖在產(chǎn)程管理的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),得出如下結(jié)論:常規(guī)應(yīng)用產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程對(duì)圍生結(jié)局(剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)、5分鐘Apgar評(píng)分<7分)沒有改善;不推薦將產(chǎn)程圖作為產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)工具常規(guī)應(yīng)用;但在醫(yī)療保健資源較差的地區(qū)產(chǎn)程圖可能是有用的?；贚avender的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果,2009年WHO發(fā)布了關(guān)于產(chǎn)程圖的觀點(diǎn):不再推薦常規(guī)應(yīng)用產(chǎn)程圖作為產(chǎn)程管理工具;建議改變目前常規(guī)使用的產(chǎn)程圖或使用某類產(chǎn)程圖都是不可取的(不建議對(duì)常規(guī)使用的產(chǎn)程圖作劇變);產(chǎn)程圖在難于獲得醫(yī)療保健資源的地區(qū)可能是有用的。在資源貧乏地區(qū),產(chǎn)程過長(zhǎng)和決策延誤是不良妊娠結(jié)局的重要原因。產(chǎn)程圖是監(jiān)控產(chǎn)程、識(shí)別難產(chǎn)簡(jiǎn)單而價(jià)廉的工具。1.2.4產(chǎn)程圖的臨床應(yīng)用建議適當(dāng)2010年Zhang等提出了自然分娩現(xiàn)代產(chǎn)程模式顛覆性概念,例如,宮口擴(kuò)張從4~5cm可能需要最長(zhǎng)6小時(shí),從5~6cm可能需要最長(zhǎng)3小時(shí);宮口擴(kuò)張6cm后(活躍期后期),擴(kuò)張明顯加速;第二產(chǎn)程平均可達(dá)2.8小時(shí),使用硬膜外鎮(zhèn)痛可達(dá)3.6小時(shí)。提示在宮口擴(kuò)張至6cm以前,允許給予足夠的時(shí)間充分試產(chǎn)。Lavender在其不斷更新的“產(chǎn)程圖產(chǎn)程管理應(yīng)用”的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(2005年、2008年、2012年、2013年)得出結(jié)論:常規(guī)應(yīng)用產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程對(duì)圍生結(jié)局沒有改善;不涵蓋潛伏期的產(chǎn)程圖剖宮產(chǎn)率更低;不推薦常規(guī)應(yīng)用產(chǎn)程圖作為產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)工具,目前應(yīng)限制廣泛應(yīng)用產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程。雖然Lavender得出以上結(jié)論,但應(yīng)用產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程有益于促進(jìn)產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)合作、制定統(tǒng)一的產(chǎn)房計(jì)劃、規(guī)范訓(xùn)練產(chǎn)科工作者。因此,對(duì)產(chǎn)程圖臨床應(yīng)用的建議如下:在難于獲得醫(yī)療保健資源的地區(qū),或?yàn)榇龠M(jìn)產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)合作、制定統(tǒng)一的產(chǎn)房計(jì)劃、規(guī)范訓(xùn)練產(chǎn)科工作者,推薦應(yīng)用不涵蓋潛伏期的產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程,以識(shí)別和判斷難產(chǎn)。胎頭下降是產(chǎn)程進(jìn)展觀察的核心指標(biāo),宮口擴(kuò)張可能主要是子宮縮復(fù)及胎頭下降的結(jié)果,應(yīng)該更多關(guān)注胎頭下降曲線而非宮口擴(kuò)張曲線。對(duì)活躍期前期和無(wú)頭盆不稱的第二產(chǎn)程后期,在觀察胎兒、母親對(duì)進(jìn)一步分娩耐受性的基礎(chǔ)上,應(yīng)給予比既往更長(zhǎng)時(shí)間的試產(chǎn)機(jī)會(huì)。1.3腰椎平面表現(xiàn)頭盆關(guān)系具體表現(xiàn)在胎頭與骨盆入口平面(下降/銜接)、胎頭與中骨盆平面(下降/內(nèi)旋轉(zhuǎn)/俯屈)、胎頭與出口平面(俯屈/下降)的關(guān)系。難以克服的頭盆不稱臨床表現(xiàn)為持續(xù)的產(chǎn)程進(jìn)展異常、陰道檢查異常、產(chǎn)力不協(xié)調(diào)等,在不同的骨盆平面表現(xiàn)形式不同。頭盆關(guān)系取決于胎兒大小、骨盆腔及其相互關(guān)系。胎兒大小可依據(jù)產(chǎn)科檢查、B超檢查綜合評(píng)估;同時(shí)根據(jù)骨盆各平面徑線大小,尾骨、骶骨及骶岬、韌帶、坐骨棘等情況評(píng)價(jià)骨盆腔。陰道檢查是產(chǎn)程中判斷頭盆關(guān)系的基本手段和技能,檢查的基本內(nèi)容包括:與各骨盆平面相適應(yīng)的胎方位、胎頭受壓、產(chǎn)瘤、顱縫重疊、胎頭拉長(zhǎng)變形、頭盆間隙、宮縮時(shí)先露下降程度等。結(jié)合產(chǎn)程進(jìn)展、產(chǎn)力協(xié)調(diào)性,判斷頭盆適應(yīng)性屬于頭盆相稱、相對(duì)頭盆不稱或難以克服的頭盆不稱,根據(jù)胎兒、母親對(duì)進(jìn)一步分娩耐受性,確定產(chǎn)程處理措施。2胎頭下降與腰椎無(wú)法匹配從產(chǎn)程管理實(shí)踐資料出發(fā),以分娩機(jī)制為基礎(chǔ)、胎頭下降為中心,觀察胎頭下降與骨盆平面及宮口擴(kuò)張對(duì)應(yīng)關(guān)系,將產(chǎn)程數(shù)據(jù)解讀為頭盆畫面,尋求評(píng)價(jià)頭盆適應(yīng)性的產(chǎn)程管理新工具。2.1而銜接，2在骨盆入口平面,胎頭下降、俯屈入盆,雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面,先露達(dá)S±0而銜接。胎頭通過骨盆入口平面的臨床表現(xiàn)為宮縮30~40~50s/5~4~3min,宮縮時(shí)絨毛間腔血液回流逐漸受阻,先露S~±0/宮口0~4~6cm,宮口擴(kuò)張速率0.5cm/h,包括潛伏期和活躍期前期,產(chǎn)程進(jìn)展慢。2.1.1胎頭不能下降,妊娠和破產(chǎn)銜接嚴(yán)格中骨盆平面以上頭盆不適應(yīng)(胎兒過大、入口平面臨界狹窄、胎位異常等)使胎頭不能下降無(wú)法銜接,不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口而引起反射性子宮收縮,或產(chǎn)婦過度緊張,導(dǎo)致原發(fā)性宮縮乏力,難以正式進(jìn)入產(chǎn)程,或?qū)е聦m縮過頻,胎兒監(jiān)護(hù)或人工破膜可能發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫;產(chǎn)程表現(xiàn)為潛伏期及活躍期前期延長(zhǎng)。2.1.2胎膜早破及胎頭高浮情況入口平面頭盆適應(yīng)性允許通過充分試產(chǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià),宮口擴(kuò)張速率0.5cm/h,宮口擴(kuò)張從4~5cm可能需要最長(zhǎng)6小時(shí),從5~6cm可能需要最長(zhǎng)3小時(shí)。在一定的試產(chǎn)時(shí)限內(nèi),評(píng)價(jià)胎頭能否下降入盆銜接、頭盆關(guān)系是否良好、胎兒及母親能否耐受進(jìn)一步分娩。充分試產(chǎn)過程中,加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),四步觸診判斷胎頭入盆情況、適時(shí)陰道檢查判斷頭盆關(guān)系。必要時(shí)人工破膜、催產(chǎn)或以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。胎膜早破、胎頭高浮者,經(jīng)4~6小時(shí)規(guī)律宮縮產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展宜以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;進(jìn)入活躍期后,胎膜已破,試產(chǎn)2~4小時(shí),胎頭仍不入盆,宮口擴(kuò)張緩慢,應(yīng)及時(shí)陰道檢查判斷頭盆關(guān)系,積極以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。2.2胎頭關(guān)閉部位胎頭銜接后,繼續(xù)下降/內(nèi)旋轉(zhuǎn)/俯屈,雙頂徑通過骨盆最狹窄平面即坐骨棘平面,先露達(dá)S+3,逐漸內(nèi)旋轉(zhuǎn)成為枕直前位。胎頭通過中骨盆平面的臨床表現(xiàn)為宮縮50~60s/3~2min,宮縮時(shí)絨毛間腔血液回流受阻至螺旋動(dòng)脈血流逐漸阻斷,先露S0~+3/宮口6~10cm,宮口擴(kuò)張速率1~1.2cm/h,胎頭下降速率1cm/h以上,包括活躍期后期至第二產(chǎn)程前期,胎頭逐步壓迫盆底,肛門逐漸松弛、會(huì)陰膨隆變薄,產(chǎn)程進(jìn)展快。在骨盆出口平面,胎頭雙頂徑通過坐骨棘平面、先露達(dá)S+3后,繼續(xù)下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)至枕直前位,進(jìn)一步俯屈,通過不在同一平面有共同底邊的前后兩三角形組成的出口平面,胎兒娩出。胎頭通過骨盆出口平面的臨床表現(xiàn)為宮縮60+s/1~2min,宮縮時(shí)螺旋動(dòng)脈血流阻斷,先露S+3至胎兒娩出/宮口10cm后,胎頭下降速度很快。產(chǎn)程表現(xiàn)為第二產(chǎn)程后期,因胎頭壓迫盆底使產(chǎn)婦不自主喊叫且屏氣用力使用腹壓、檢查發(fā)現(xiàn)胎頭于宮縮期快速下降、撥露、著冠、胎頭娩出、復(fù)位與外旋轉(zhuǎn)、前肩娩出及胎兒娩出。2.2.1體外受精神失所中骨盆-出口平面頭盆不適應(yīng)(胎兒過大、骨盆狹窄、胎位異常等)使胎頭下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻,雙頂徑被阻于中骨盆平面。常出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力;胎兒監(jiān)護(hù)、人工破膜可能發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫;陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎方位異常(非枕前位)、胎頭受壓、產(chǎn)瘤、顱縫重疊、胎頭拉長(zhǎng)變形、頭盆間隙緊、宮縮時(shí)胎頭無(wú)明顯下降等頭盆不稱、胎頭下降梗阻表現(xiàn)。產(chǎn)程表現(xiàn)為活躍期后期宮口擴(kuò)張停滯、胎頭下降停滯。2.2.2陰道妊娠和妊娠后回復(fù)突變?cè)囼?yàn)過程中腰椎-腰椎出口平面狹窄,符合以下表現(xiàn)中骨盆-出口平面頭盆適應(yīng)性可以通過慎重試產(chǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。骨盆腔上大下小,中骨盆平面是骨盆最狹窄的平面,骨盆出口平面是產(chǎn)道的最低部分,應(yīng)于臨產(chǎn)前對(duì)胎兒大小、頭盆適應(yīng)性作出充分評(píng)價(jià),決定能否經(jīng)陰道分娩、能否進(jìn)行慎重試產(chǎn)?中骨盆-骨盆出口平面狹窄以剖宮產(chǎn)較為安全。常用出口橫徑和出口后矢狀徑之和估計(jì)出口平面狹窄程度,若兩者之和≥15cm,足月胎兒體重<3000~3200g多數(shù)可經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩。試產(chǎn)過程中,加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),及時(shí)陰道檢查判斷頭盆關(guān)系。雙頂徑被阻于坐骨棘水平以上不下降或下降不明顯,出現(xiàn)頭盆不稱或胎頭下降梗阻表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口開全,雙頂徑過坐骨棘(胎先露S+3),無(wú)頭盆不稱或胎頭下降梗阻表現(xiàn),可催產(chǎn),加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),等待自然分娩,必要時(shí)積極陰道助產(chǎn)。3根據(jù)新生兒需要,及時(shí)評(píng)價(jià)頭盆適應(yīng)性訓(xùn)練產(chǎn)房工作者將產(chǎn)程圖數(shù)據(jù)解讀為胎頭與骨盆各平面適應(yīng)性畫面,是產(chǎn)程管理的重要理念。根據(jù)胎頭與骨盆各平面之間的適應(yīng)性確定產(chǎn)程處理原則。產(chǎn)程以觀察和