缺血性腦卒中診療常規(guī)解讀

內(nèi)二科急性缺血性腦卒中診療指南急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%-80%。其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，普通指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的解決應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診療、早期治療、早期康復(fù)和早期防止再發(fā)。缺血性腦卒中是指由于腦的供血?jiǎng)用}（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）狹窄或閉塞、腦供血局限性造成的腦組織壞死的總稱。有四種類型的腦缺血：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；可逆性神經(jīng)功效障礙（RIND）；進(jìn)展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。TIA無腦梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的腦梗死存在。急性期診療與治療一、評(píng)定和診療腦卒中的評(píng)定和診療涉及：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診療和病因分型等。(一)病史和體征1.病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其它涉及神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特性，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥品濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2.普通體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評(píng)定氣道、呼吸和循環(huán)功效后，立刻進(jìn)行普通體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。(二)腦病變與血管病變檢查1.腦病變檢查：(1)平掃CT：急診平掃CT可精確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并協(xié)助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查辦法。(2)多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未必定。(3)原則MRI：原則MRI(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R(shí)別亞臨床梗死灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥)等局限。2.血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于理解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。慣用檢查涉及頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等。頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有協(xié)助;TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。(三)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，方便排除類腦卒中或其它病因。全部患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI;②血糖、血脂肝腎功效和電解質(zhì);③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物;④全血計(jì)數(shù)，涉及血小板計(jì)數(shù);⑤凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際原則化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);⑥氧飽和度;⑦胸部X線檢查。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查;②血液酒精水平;③妊娠實(shí)驗(yàn);④動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧);⑤腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病);(四)診療急性缺血性腦卒中的診療可根據(jù)：(1)急性起病;(2)局灶性神經(jīng)功效缺損，少數(shù)為全方面神經(jīng)功效缺損;(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上(溶栓可參考適應(yīng)證選擇患者);(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變;(5)腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。(五)病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)防止方法?，F(xiàn)在國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其它明確病因型和不明因素型等5型。(六)診療流程急性缺血性腦卒中診療流程應(yīng)涉及以下5個(gè)環(huán)節(jié)：(1)與否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)與否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功效缺損量表評(píng)定。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證(見溶栓中有關(guān)內(nèi)容)。(5)病因分型?參考TOAST原則，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料擬定病因。推薦意見：(1)對(duì)全部疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查。(2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查。(3)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功效和生化檢查。(4)全部腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。(5)用神經(jīng)功效缺損量表評(píng)定病情程度。(6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，但是分強(qiáng)調(diào)這類檢查。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診療流程進(jìn)行診療。二、普通解決(一)吸氧與呼吸支持(1)合并低氧血癥患者(血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖?應(yīng)予以吸氧，氣道功效嚴(yán)重障礙者應(yīng)予以氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變解決腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，方便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行對(duì)應(yīng)解決;避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥品。(三)體溫控制(1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱因素，如存在感染應(yīng)予以抗生素治療。(2)對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)予以退熱方法。(四)血壓控制1.高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，重要涉及：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)含糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)減少。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其它嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平?，F(xiàn)在有關(guān)腦卒中后早期與否應(yīng)當(dāng)立刻降壓、降壓目的值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥品的選擇等問題尚缺少可靠研究證據(jù)2.低血壓：腦卒中患者低血壓可能的因素有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)主動(dòng)查明因素，予以對(duì)應(yīng)解決。推薦意見：(1)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎解決。應(yīng)先解決緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等狀況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴(yán)重心功效不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥品(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最佳應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。(3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥品。(4)腦卒中后低血壓的患者應(yīng)主動(dòng)尋找和解決因素，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓方法。(五)血糖控制1.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利?，F(xiàn)在公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖方法及目的血糖值僅有少數(shù)RCT。還無最后結(jié)論。2.低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺少對(duì)其解決的臨床實(shí)驗(yàn)，但因低血糖可直接造成腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見：(l)血糖超出11.1mmol/L時(shí)予以胰島素治療。(2)血糖低于2.8mmol/L時(shí)予以10%-20%葡萄糖口服或注射治療。(六)營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引發(fā)脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可造成神經(jīng)功效恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，必要時(shí)予以補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見：(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家眷同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。三、特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多個(gè)方法(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等辦法)及神經(jīng)保護(hù)的多個(gè)藥品。(一)改善腦血循環(huán)1.溶栓：溶栓治療足現(xiàn)在最重要的恢復(fù)血流方法，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶(UK)是我國(guó)現(xiàn)在使用的重要溶栓藥，現(xiàn)在認(rèn)為有效急救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。(l)靜脈溶栓：①適應(yīng)證：A.年紀(jì)18-80歲;B.發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶);C.腦功效損害的體征持續(xù)存在超出th，且比較嚴(yán)重;D.腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)變化;E.患者或家眷訂立知情同意書。②禁忌證：A.既往有顱內(nèi)出血，涉及可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個(gè)月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù);近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不涉及陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功效體征。C.嚴(yán)重心、肝、腎功效不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。E.已口服抗凝藥，且INR>15;48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范疇)。F.血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L。G.血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，妊娠。I.不合作。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及解決：A.盡量將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù);B.定時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功效評(píng)定，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，后來每小時(shí)1次，直至24h;C.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立刻停用溶栓藥品并行腦CT檢查;D.定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨即6h內(nèi)30min1次，后來每小時(shí)1次，直至24h;E.如收縮壓≥180mmhg或舒張壓≥100mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并予以降壓藥品;F.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置;G.予以抗凝藥、抗血小板藥品前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。慣用溶栓藥品：尿激酶：慣用100-150萬IU加入0.9%生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜點(diǎn)30分鐘。(2)動(dòng)脈溶栓：慣用藥品為尿激酶，與靜脈溶栓相比，可減少用藥劑量，需在DSA監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。適應(yīng)癥，禁忌癥及并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相似。2.抗血小板：(1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早予以口服阿司匹林150～300mg/d。急性期后可改為防止劑量(50-150mg/d)(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥品應(yīng)在溶栓24h后開始使用。(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。3.抗凝：藥品涉及普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶克制劑。推薦意見：(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。(2)有關(guān)少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)、效益比后謹(jǐn)慎選擇。(3)特殊狀況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。擴(kuò)容：(1)對(duì)普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容。(2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功效衰竭等并發(fā)癥。這類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。5.擴(kuò)張血管：對(duì)普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(二)神經(jīng)保護(hù)依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基去除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功效結(jié)局并安全;四、急性期并發(fā)癥的解決(一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的重要因素之一。推薦意見：(1)臥床，避免和解決引發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過分扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不暢通、咳嗽、便秘等。(2)可使用甘露醇靜脈滴注;必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等。(3)對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲下列的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮與否行減壓術(shù)。(4)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助解決。(二)出血轉(zhuǎn)化(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥品;與抗凝和溶栓有關(guān)的出血解決參見腦出血指南。(2)何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療;對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身狀況較差者，可用抗血小板藥品替代華法林。(三)癲癇(1)不推薦防止性應(yīng)用抗癲癇藥品。(2)孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)久使用抗癲癇藥品。(3)腦卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)久藥品治療。(4)腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則解決。(四)吞咽困難為防治腦卒中后肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)定與解決。參考資料：第七版神經(jīng)病學(xué)P175—P187，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)：中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南讀書的好處1、行萬里路，讀萬卷書。2、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。3、讀書破萬卷，下筆如有神。4、我所學(xué)到的任何有價(jià)值的知識(shí)都是由自學(xué)中得來的?！_(dá)爾文5、少壯不努力，老大徒悲哀。6、黑發(fā)不知勤學(xué)早，白首方悔讀書遲?！佌媲?、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來。8、讀書要三到：心到、