部麻醉學(xué)相關(guān)臨床指南

10部麻醉學(xué)有關(guān)臨床指南（專家共識）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會遵照循證醫(yī)學(xué)辦法，組織國內(nèi)出名專家，參閱大量醫(yī)學(xué)文獻，通過重復(fù)討論和廣泛征求意見，制訂有關(guān)本行業(yè)專家共識?，F(xiàn)在已發(fā)表了10部麻醉學(xué)有關(guān)臨床指南（專家共識），又有一部《成人手術(shù)后疼痛解決專家共識》在征求意見中，即將出臺。盡管這些專家共識并不含有強制性，亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的根據(jù)。但對指導(dǎo)臨床麻醉和疼痛治療會起很大的作用。本版塊對個別“共識”曾刊出過。為讓大家共享，在此將十大“共識”陸續(xù)刊出，供學(xué)習(xí)參考。麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識（）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會吳新民、于布為、薛張綱、徐建國、岳云、葉鐵虎、王俊科、黃文起（執(zhí)筆）一、概述液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要方法。手術(shù)中患者需要補充正常的生理需要量以及麻醉和手術(shù)所造成的循環(huán)血容量變化和液體缺失，維持良好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細胞代謝紊亂和器官功效損傷。麻醉和手術(shù)期間的液體治療即使歷經(jīng)50數(shù)年的發(fā)展，獲得了諸多一致的意見；但是在諸如“開放性輸液或限制性輸液方略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測和判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會遵照循證醫(yī)學(xué)辦法，參閱大量醫(yī)學(xué)文獻，制訂本行業(yè)專家共識。此專家共識并不含有強制性，亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的根據(jù)。推薦意見1：應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療（A級.）。注.采納Delphi分級法的推薦級別（見附件1），下列的推薦意見均采用同樣分級辦法。二、人體液體分布人體體液分為細胞內(nèi)液（ICF）和細胞外液（ECF），由細胞膜所分隔。通過細胞膜上Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié)，使細胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）構(gòu)成（見附件2），并隨年紀(jì)增加有一定變化（見附件3），其重要功效是維持細胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。細胞內(nèi)液以K+為主，細胞外液以Na+為主，Na+是形成細胞外液滲入壓的重要物質(zhì)。維持正常的細胞外液容量，特別是有效循環(huán)血容量，是液體治療的核心和根本。血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞和血小板構(gòu)成，其中15％分布于動脈系統(tǒng)，85％分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機離子（重要是Na+和Cl-）和溶于水的大分子有機物（重要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細胞外液膠體滲入壓和血管內(nèi)血漿容量的重要物質(zhì)。組織間液分布于血管與細胞之間，機體代謝產(chǎn)物可在其間進行交換，過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如Na+和Cl-）自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保存在血管內(nèi)。液體在全身的分布可通過Starling-Lardis公式表達：Jv=KhA[(PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表單位時間通過毛細血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細血管壁對液體的通透性，普通毛細血管動脈端的Kh值較靜脈端高4倍；A為毛細血管表面積；PMV代表毛細血管靜水壓；PT為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反映系數(shù)，當(dāng)δ為0時，血漿蛋白分子可自由通過細胞膜，當(dāng)δ為1時，血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超出0.9并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯減少。COPMV代表毛細血管內(nèi)膠體滲入壓；COPT為組織中的膠體滲入壓。推薦意見2：掌握人體體液的正常分布有助于制訂術(shù)中液體治療的對的方案（E級）。三、監(jiān)測辦法現(xiàn)在臨床上尚無直接、精確監(jiān)測血容量的辦法，因此需對手術(shù)患者進行綜合監(jiān)測及評定，以做出對的的判斷。1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)（1）心率（HR）麻醉手術(shù)期間患者心率忽然或逐步加緊，可能是低血容量的早期體現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥品作用和心臟功效異常等其它因素進行鑒別；（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）血壓監(jiān)測普通采用無創(chuàng)袖帶血壓，普通維持術(shù)中收縮壓不不大于90mmHg或平均動脈血壓（MAP）不不大于60mmHg；（3）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0mL/(kg.h)以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機體排尿，故尿量并不能及時反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量的有效指標(biāo)；（4）脈搏血氧飽和度（SpO2）SpO2是圍術(shù)期的重要監(jiān)測項目，在組織血流灌注良好的狀況下，SpO2波形描記隨呼吸變化則提示患者血容量局限性；SpO2波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量局限性。（5）超聲心動圖超聲心動圖如經(jīng)食道超聲（TEE）已逐步成為術(shù)中慣用的監(jiān)測項目，可有效評定心臟充盈的程度。推薦意見3：麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、親密觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的有關(guān)變化（C級）。2、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）CVP是術(shù)中判斷與心血管功效匹配的血管內(nèi)容量的慣用監(jiān)測指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立持續(xù)CVP監(jiān)測。普通平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）統(tǒng)計，應(yīng)重視CVP的動態(tài)變化，必要時可進行液體負荷實驗；（2）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)。持續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的有關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動脈血壓與呼吸運動有關(guān)的壓力變化>13%，或收縮壓下降.5mmHg，則高度提示血容量局限性；（3）肺動脈楔壓（PAWP）PAWP是反映左心功效和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP升高是左心室功效失調(diào)的體現(xiàn)之一；（4）心室舒張末期容量(EDV)是現(xiàn)在臨床判斷心臟容量的有效指標(biāo)，EDV=每搏量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF)，左心EDV測定采用超聲心動圖，右心EDV測定采用漂浮導(dǎo)管。肺動脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或持續(xù)監(jiān)測心輸出量（CO）；（5）FloTracFloTrac是現(xiàn)在臨床監(jiān)測血容量的有效辦法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度能夠作為預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反映的一項有效指標(biāo)。推薦意見4：大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測CVP，重視其動態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，監(jiān)測血流動力學(xué)的變化（C級）。3、有關(guān)實驗室檢測指標(biāo)（1）動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注局限性時需及時進行動脈血氣監(jiān)測。pH對于維持細胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定含有重要意義，二氧化碳分壓（PCO2）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，原則碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對[HCO3-]的影響程度。電解質(zhì)、血糖和腎功效指標(biāo)如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進行及時的監(jiān)測。血乳酸和胃黏膜CO2（pHi）監(jiān)測是評定全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對麻醉手術(shù)患者的液體治療含有重要的指導(dǎo)作用。推薦意見5：重視術(shù)中動脈血氣的常規(guī)監(jiān)測，及時理解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平（B級）。（2）血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）貧血狀態(tài)下機體的代償機制涉及①心輸出量增加。②全身器官的血流再分布。③增加某些組織血管床的攝氧率。④調(diào)節(jié)Hb與氧的結(jié)合能力，碰到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白含量。推薦意見6：大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定Hb和Hct，以理解機體的氧供狀況（C級）。（3）凝血功效大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應(yīng)及時監(jiān)測凝血功效。凝血功效監(jiān)測，涉及血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、國際原則化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）和Sonoclot凝血和血小板功效分析。四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量麻醉手術(shù)期間的液體需要量涉及1.每日正常生理需要量；2.術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；3.麻醉手術(shù)期間的液體再分布；4.麻醉造成的血管擴張；5.術(shù)中失血失液量。應(yīng)有針對性地進行液體治療，方可達成維持有效血容量的同時，確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功效和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范疇。推薦意見7：重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D級）。（二）術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量麻醉手術(shù)期間的生理需要量應(yīng)從患者進入手術(shù)室開始計算，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見表1。表1人體每日生理需要量體重輸入速度ml/(kg.h)第一種10kg第二個10kg后來每個10kg4212、術(shù)前累計缺失量患者術(shù)前禁水禁食后，由于機體的正常需要量沒得到補充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補充。此部分缺失量的預(yù)計可根據(jù)術(shù)前禁食的時間進行計算：以禁食8小時，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h＝880ml，由于睡眠時基礎(chǔ)代謝減少以及腎臟對水的調(diào)節(jié)作用，實際缺失量可能會少于此數(shù)值。部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的不顯性過分失液，涉及過分通氣、發(fā)熱、出汗等，也應(yīng)視為術(shù)前液體丟失量。理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始早期予以補充，并采用與丟失的體液成分相近的液體，故重要選擇晶體液，并根據(jù)監(jiān)測成果調(diào)節(jié)Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的含量。推薦意見8：麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計缺失量應(yīng)根據(jù)上述辦法進行補充，重要采用晶體溶液（C級）。3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布：麻醉手術(shù)期間存在體內(nèi)的液體再分布，血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可造成血管內(nèi)容量明顯減少。手術(shù)操作可引發(fā)血漿，細胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或轉(zhuǎn)移至細胞間隙，普通為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（普通量不多），這部分進入細胞間隙非功效區(qū)域內(nèi)的液體將加重血容量喪失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引發(fā)細胞腫脹，造成細胞內(nèi)液容量增加，均須對的評定和對癥解決。推薦意見9：術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補充（E級）。4、麻醉造成的血管擴張現(xiàn)在慣用的麻醉藥品和麻醉辦法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會引發(fā)血管擴張，造成有效循環(huán)血容量減少，普通在麻醉開始即應(yīng)遵照個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。普通而言，達成相似的擴容效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。推薦意見10：麻醉造成的血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時評定和解決（C級）。5、術(shù)中失血量手術(shù)失血重要涉及紅細胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進行針對性的解決。精確評定失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會影響失血量的預(yù)計。（1）紅細胞丟失及其解決紅細胞的重要作用是與氧結(jié)合，以確保維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力，當(dāng)紅細胞下降到一定程度時才需予以補充。臨床研究證明，手術(shù)患者在Hb100g/L或Hct0.30以上時可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)期間的重癥患者（心肌缺血、肺氣腫等ASAⅢ-Ⅳ級），應(yīng)維持Hb>100g/L（100-120g/L）。當(dāng)患者的Hb<70g/L（或Hct<0.21）時應(yīng)及時補充濃縮紅細胞。麻醉手術(shù)中可按下述公式大概測算濃縮紅細胞的補充量：濃縮紅細胞補充量=(Hct實際觀察值×55×體重)／0.60。推薦意見11：Hb70g/L（Hct0.21）時必須立刻輸血，重癥患者應(yīng)維持Hb>100-120g/L（Hct>0.30）（C級）。（2）凝血因子、血小板的丟失及解決術(shù)中大失血所致凝血功效紊亂的解決重要是針對不同因素治療，必要時補充一定凝血成分，以維持機體凝血功效正常。凝血因子、血小板的補充重要依靠輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需30%的正常凝血因子或5%~20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功效，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測成果及時進行對癥解決。新鮮冰凍血漿（FFP）含有血漿中全部的蛋白成分和凝血因子，其重要治療適應(yīng)證涉及：①凝血因子缺少的補充治療；②華法令等抗凝藥品的逆轉(zhuǎn)替代治療。每單位（200-250ml）FFP可使成人增加約2%~3%的凝血因子，即如患者使用10~15ml/kg的FFP，就能夠維持30%的凝血因子，達成正常凝血狀態(tài)。FFP也慣用于大量輸血及補充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺少的患者也可采用FFP。FFP需加溫至370C后再輸注。血小板明顯缺少（.50×109/L）和血小板功效異常時，應(yīng)補充濃縮血小板。大量失血（>5,000ml）補充FFP后，術(shù)野仍明顯滲血時，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加7.5~10×109/L。冷沉淀重要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纖維蛋白原。一種單位FFP可分離出一種單位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立刻使用。一種單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺少患者恢復(fù)到必要水平。推薦意見12：多個因素引發(fā)凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或?qū)?yīng)的凝血因子（D級）。推薦意見13：術(shù)中血小板濃度低于50.109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板（C級）。（3）血容量補充術(shù)中失血造成血容量減少，需要輸注血液制品和晶體液和（或）膠體液，補充血容量局限性。部分失血患者可不需要予以血制品，依靠晶體液和（或）人工膠體液維持血容量。推薦意見14：術(shù)中失血采用血制品、晶體液和（或）膠體液進行補充（D級）。五、術(shù)中液體治療的有關(guān)問題1、治療液體的選擇可供選擇的液體分為晶體液和膠體液。晶體液的溶質(zhì)不大于1nm，分子排列有序，光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；膠體液的溶質(zhì)為1~100nm，光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。輸液的成分將影響液體的分布：5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保存在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增加、糖運用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。（1）電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細胞外液，僅有1/5可留在血管內(nèi)。乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲入濃度為273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，僅為255mOsm/L，成為低滲液體，故對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功效受損患者不適宜選用，可予以醋酸林格氏液（pH7.4、滲入濃度294mOsm/L）。高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250~1200mmol范疇內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲入梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動，減少細胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮Na+敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，合用于燒傷和水中毒等患者，使用量普通不能超出（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲入性引發(fā)溶血。（2）膠體溶液膠體溶液重要合用于①有效血容量嚴(yán)重局限性的患者；②麻醉期間需擴充血容量的患者。人工膠體重要有三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。明膠由牛膠原水解而制成。現(xiàn)在的改良明膠含有擴容效能，血漿半衰期2~3小時。國內(nèi)慣用4%明膠，分為琥珀明膠（商品名：Gelofusine又稱佳樂施.）和尿聯(lián)明膠（商品名：Haemercel又稱海脈素.）兩種制劑。其對凝血功效和腎功效影響較小，應(yīng)注意可能引發(fā)的過敏反映。右旋糖酐由蔗糖酶解后合成，最后降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70，后者擴容治療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐40可明顯減少血液粘稠度，增加毛細血管的血流速度，達成改善微循環(huán)的目的，慣用于血管外科手術(shù)以避免血栓形成，而極少用于擴容。右旋糖酐輸入量超出20ml/（kg.d）則可能延長凝血時間。羥乙基淀粉是通過對支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后制成。羥乙基淀粉的平均分子量、取代級、C2/C6比這三項參數(shù)直接影響羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子羥乙基淀粉（<60KD）經(jīng)腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉萬汶（Voluven.），每日最大劑量為50ml/kg，能夠較長時間維持穩(wěn)定血容量，在組織沉積也較少，腎臟濾過增加，大量輸注后凝血功效障礙發(fā)生率減少，過敏反映發(fā)生率低，且是現(xiàn)在唯一能夠用于小朋友的人工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠克制白細胞被激活，克制肥大細胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引發(fā)的炎性反映，避免毛細血管內(nèi)皮功效惡化。推薦意見15：重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用（C級）。2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液局限性或過分輸液有關(guān)。術(shù)中輸液局限性造成有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注局限性，器官功效受損，而過量輸液則可引發(fā)組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功效。液體治療的目的是維持與患者心血管功效狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功效。休克、燒傷、腸梗阻、肝功效衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，應(yīng)首先鑒定患者的病理生理特點，綜合動態(tài)監(jiān)測的成果，采用適宜種類的液體，并針對術(shù)中液體的實際需要量進行主動治療。推薦意見16：重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理變化和術(shù)中液體需要量進行液體治療，以達成良好的組織灌注（E級）。3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意的靜脈通道是術(shù)中進行快速補充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（14G或16G留置針），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。對于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置入12或14Fr導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達1000~1500ml/min。快速輸注的液體須加溫，以避免術(shù)中低體溫，同時還應(yīng)防止空氣栓塞。4、大量輸血（MBT）的解決：大量輸血的定義為3小時內(nèi)輸入相稱于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血.150ml，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重狀況。大量輸血造成凝血功效異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。大量輸血時，應(yīng)主動維持正常血容量，維持Hb>70g/L，確保患者的組織氧供正常，并及時補充FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補充Ca2+，維持正常的凝血機制。推薦意見17：大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子（D級）。5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋：Hct0.45~0.30時，組織氧供能夠維持正常，并且血液的氧運輸能力在Hct0.30達成最高。預(yù)計失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前Hct水平（>0.30），麻醉后能夠采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時補充等容量的膠體液，使Hct降至0.30，待出血操作完畢后，將所采集的患者血液再回輸給患者，以減少異體血液的輸注。6、術(shù)中液體治療的最后目的術(shù)中液體治療的最后目的是避免輸液局限性引發(fā)的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引發(fā)的心功效不全和外周組織水腫，必須確保滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引發(fā)的損害，確保組織灌注滿意，器官功效正常。推薦意見18：滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對確保手術(shù)患者