糖尿病抑郁癥的六經辨證

糖尿病抑郁癥的六經辨證

近年來，糖尿病和抑郁的發(fā)病率逐年增加。這兩種疾病已成為影響人類健康的最嚴重疾病，如心腦血管疾病、腫瘤和艾滋病毒。有研究表明,糖尿病患者中抑郁癥的發(fā)生率高于一般人群。糖尿病與抑郁癥二者常常互為因果,惡性循環(huán)。抑郁癥可成為糖尿病之因,又可成為糖尿病的并發(fā)癥之一。1糖尿病抑郁癥中醫(yī)病因病機東漢末年張仲景所著《傷寒雜病論》是一部闡述多種外感疾病及雜病辨證論治的專書,是我國第一部理、法、方、藥比較完善,理論聯(lián)系實際的重要醫(yī)學著作。張仲景根據《素問·熱論》六經分證的基本理論,創(chuàng)造性地把外感疾病復雜的證候及其演變加以總結,將傷寒與雜病共論,提出了較為完整的六經辨證體系。糖尿病抑郁癥是一種身心疾病,患者除了有情緒低落,活動能力減退及思維、認知功能遲緩等情緒障礙外,還兼有慢性內分泌代謝疾病所表現出的復雜臨床特征。由于受多種致病因素的影響,而出現多種復雜的病理轉變,往往累及多個臟腑、組織、器官、經絡等,使機體整體功能紊亂,臨床上多表現為寒熱錯雜,虛實夾雜。按六經辨證,更能體現糖尿病抑郁癥及合并癥的多樣、復雜的病證特點;糖尿病病變部位涉及面廣,損及多器官、多層面,作為全身性疾病,與六經辨證體系的整體、綜合特點具有良好的適應性;“六經詮雜病”,因而對于類似糖尿病抑郁癥這類疑難雜病可按六經辨證論治。我們認為,糖尿病抑郁癥患者以情緒障礙為主要表現時,主要歸屬中醫(yī)“郁證”范疇?！坝糇C”病位不離乎肝,又不止乎肝,肝木克脾土,伐腎,乘肺,擾心,變證多端,虛實相兼,寒熱錯雜。氣郁化火,脾虛生痰,氣郁血瘀;火能灼陰耗氣,氣郁日久累及脾腎,也能損陽?！澳居暨_之”,臨床疏肝、潛鎮(zhèn)為之常法,然疏瀉太過則耗氣,鎮(zhèn)逆日久則損陽。治宜扶正祛邪,貴在通補,即補而不滯,行而不散,其扶正與祛邪之多寡在于守病情之進退。常以解郁行滯之四逆散或小柴胡湯為基礎方,多與補氣、溫陽、養(yǎng)肝、滋腎諸法合用。或佐四君子湯健脾補氣,或配四逆湯溫脾腎之陽,或佐百合地黃湯養(yǎng)肝,或伍六味地黃丸滋腎,同時也要重視心理疏導對本病的治療作用。糖尿病抑郁癥主要歸屬于少陽、少陰、太陰、厥陰病,少陽包括手少陽三焦經和足少陽膽經。“少陽為樞”,是說少陽為樞轉表里臟腑陰陽之氣,溝通六經表里臟腑之間的通路,少陽與人體情志的調節(jié)、陽氣的生發(fā)、氣機的疏利功能相關。厥陰肝經為風木之臟,主藏血,主疏泄,性喜條達。肝的疏泄功能具有調暢情志作用。厥陰閉藏于里,方能生化少陽,樞轉陽氣。少陰包括手少陰心經與足少陰腎經。“少陰為樞”是說少陰握陰陽之樞要,為一身陰陽之樞機。心主火,主神明。腎主藏精,主水,內寓真陰真陽,為先天之本,生命之根。在正常生理活動中,心火下蟄于腎,腎水上奉于心,心腎相交,水火既濟,體內陰陽調和,陰平陽秘,精神內守。足太陰脾主運化,化生輸布水谷精微,與胃相表里。脾胃為氣血生化之源,為“后天之本”。人體正常的情志活動,主要依賴于氣血的正常運行。生理情況下,脾胃健運,氣血生化有源,津液輸布有常,人體的情志活動正常。在《傷寒論》中少陽與人體情志的調節(jié)、氣機的疏利功能相關,厥陰肝的功能主要是控制人體情緒、潛藏陽氣、平衡氣機,因為肝體陰而用陽,與少陽膽相表里,能調節(jié)情志,調暢氣機;與太陰脾胃密切相關,參與脾胃的運化功能;與手少陰心母子相應;與足少陰腎精血同源。手厥陰心包經為心之外衛(wèi),代心用事,心包之火以三焦為通路下達于腎,使腎水溫暖以涵養(yǎng)肝臟。所以厥陰肝功能的維持,有賴于太陰脾胃、少陰心腎功能的正常發(fā)揮。在正常生理情況下,人的情緒穩(wěn)定,肝膽條達,氣機和暢,陰精閉藏,陽氣有制,氣機平調。在病理狀態(tài)下,病入厥陰,肝失條達,氣機不利,陽氣郁閉不暢,陽郁化火,灼傷陰津則可表現為“消渴、氣上撞心、心中疼熱”等糖尿病抑郁癥典型癥狀。2不同經絡理論的糖尿病抑郁如上所述,糖尿病抑郁癥主要歸屬于少陰、太陰、厥陰病,陽明、少陽病及太陽病中也可兼見,具體如下。2.1糖尿病合并抑郁癥為傷寒六經病變發(fā)展過程中較重階段。病至少陰,機體抗病能力已明顯衰退,多表現為全身性虛弱癥。少陰包括手少陰心與足少陰腎。病理情況下,心腎水火不交,甚至陰陽亡脫,神失舍守,則可表現為少陰熱化證,如心中煩,不得眠,舌紅,脈細數;或少陰寒化證,如神疲肢冷,脈微細,但欲寐,甚者可出現四肢厥冷,汗出淋漓,脈微欲絕等少陰病的典型癥狀。少陰寒化證的相關論述可見《傷寒論》第281條,曰:“少陰病,脈微細,但欲寐也”;第282條:“少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也”;第300條:“少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五六日,自利,復煩躁不得臥寐者,死”;第344條:“傷寒發(fā)熱,下利,厥逆,躁不得臥者,死”。當患者陰盛陽微之時,神明失養(yǎng),魂亂不收,故見心煩不安,手足躁動不寧,雖臥也不能安睡。這通常是患者較危重的情況。少陰熱化證相關論述可見《傷寒論》第303條:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”;《傷寒論》第319條:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩,不得眠者,豬苓湯主之”。糖尿病合并抑郁癥以情緒低落、活動能力減退及思維、認知功能遲緩多伴有睡眠障礙為多見。糖尿病合并抑郁癥如見情緒低落,神疲肢冷,脈微細,但欲寐、渴,或見心煩,不得眠,心中煩,不得臥等癥時,可歸屬于少陰病。糖尿病發(fā)展至中后期或危重期,病在心腎,常合并心、腎功能不全,或合并中風后遺癥。此時患者已出現人體重要臟器病變,嚴重影響日常生活及生存質量,此時糖尿病抑郁癥更為多見。與少陰病相關方證見于:四逆湯證、真武湯證、黃連阿膠湯證、豬苓湯證等。具體運用如下:糖尿病合并抑郁癥如出現情緒低落,神疲欲寐,四肢逆冷,惡寒倦臥,吐利腹痛,口不渴,舌淡、苔白滑,脈沉細微等可用四逆湯治之;如出現情緒低落,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,或咳,或小便利,或下利,或嘔者等可用真武湯治之。真武湯在臨床應用范圍頗廣,糖尿病合并抑郁癥患者出現不論是消化系統(tǒng)病,還是循環(huán)系統(tǒng)病、泌尿系統(tǒng)病,以及呼吸系統(tǒng)病等,只要符合心腎陽虛、水氣泛溢病機,用之皆有較好效果。用本方治療糖尿病腎病合并抑郁癥符合心腎陽虛、水氣泛溢病機患者,不僅改善患者浮腫、疲倦乏力、惡心、納差等臨床癥狀和實驗室檢查指標,而且患者精神狀態(tài)大為改觀,提高了患者治療的依從性和積極性,取得了令人滿意的臨床療效。糖尿病合并抑郁癥出現情緒低落、心中煩、不得臥等癥,可用黃連阿膠湯治療。糖尿病合并抑郁癥患者出現情緒低落,下利,咳而嘔渴,心煩,不得眠者等證,可用豬苓湯治療。2.2糖尿病合并抑郁癥大多表現為肝木橫逆、犯胃乘脾的寒熱錯雜證。厥陰肝經為風木之臟,主藏血,主疏泄,性喜調達。肝的疏泄功能具有調暢情志作用。生理情況下,肝的疏泄功能正常,則氣機調暢,氣血調和,心情開朗;病理情況下,肝的疏泄功能減退,則肝氣郁結,心情抑郁;肝的升泄太過,陽氣生騰而上,則心情易于急躁,易于發(fā)怒。相關論述可見《傷寒論》第326條:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止”,是最能體現該病病變特點的條文。糖尿病合并抑郁癥見情志異常伴消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,下之利不止等寒熱錯雜癥狀時,可歸屬于厥陰病。與厥陰病相關方證有:烏梅丸證、四逆散證。厥陰病,多屬于上(胃)熱下(脾)寒、寒熱錯雜證,烏梅丸為其代表方。烏梅丸滋陰泄熱,溫陽通降,安蛔止痛。酸甘辛苦復法,剛柔并用,為“治厥陰防少陽,護陽明之全劑”。烏梅丸為厥陰肝經寒熱錯雜諸證而設,并非專為殺蟲之劑,糖尿病抑郁癥患者合并以“嘔吐”、“腹痛”、“下利”為主癥的疾病,如膽道蛔蟲癥、慢性結腸炎、宮頸癌術后嘔吐、婦女崩漏、膽囊鞭毛蟲癥、蛔蟲性腸梗阻等,屬于寒熱錯雜情況,均可用本方加減治療。四逆散是治療肝胃(脾)氣滯的基本方劑,臨床應用范圍頗廣,糖尿病抑郁癥患者合并慢性肝炎、膽囊炎、胃炎、膽石癥、胃腸神經官能癥、肋間神經痛、眩暈、失眠、婦女月經不調、盆腔炎等,只要屬肝胃(脾)氣滯的證候,即可用本方化裁主治。2.3糖尿病抑郁癥狀時需要注意的幾個病所太陰病為脾虛寒證。足太陰脾主運化、化生輸布水谷精微功能,與胃相表里。脾胃為氣血生化之源,為“后天之本”。人體正常的情志活動,主要依賴于氣血的正常運行。生理情況下,脾胃健運,氣血生化有源,津液輸布有常,人體的情志活動正常。病理情況下,脾胃運化功能失職,升降失司,脾失健運,氣血生化乏源,則可表現為腹?jié)M時痛、嘔吐下利、情志活動異常等癥。相關論述可見《傷寒論》第273條,曰“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結硬”。糖尿病抑郁癥患者如常出現情緒低落,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛等癥狀時,可歸屬于太陰病,可予小建中湯治療。小建中湯建中補脾,調和氣血,具有溫中健脾之效。2.4糖尿病合并抑郁癥少陽包括手少陽三焦和足少陽膽而言。少陽為樞轉表里臟腑陰陽之氣,溝通六經表里臟腑之間的通路,少陽與人體情志的調節(jié)、陽氣的生發(fā)、氣機的疏利功能相關。肝主情志,主疏泄;膽附于肝,肝膽互為表里,膽主決斷;三焦主決瀆,為水火氣機運行通道。所以少陽功能的維持與肝膽和三焦功能的正常發(fā)揮密切相關。生理情況下,情志調暢,氣機條達;病理情況下,情志抑郁,氣郁化熱,則表現為胸脅苦滿、心煩郁悶,默默不欲飲食等癥狀。相關論述可見《傷寒論》第96條,曰“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,……小柴胡湯主之”。明確指出少陽病可有神志、行為和軀體胃腸道功能異常癥狀。糖尿病合并抑郁癥如見情緒低落,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔等癥時,可歸屬于少陽病。與少陽病相關方證有:小柴胡湯證、大柴胡湯證、柴胡桂枝干姜湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證等。具體運用如下:糖尿病合并抑郁癥如出現情緒低落,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔可用小柴胡湯治之;出現情緒低落,嘔不止,心下急,郁郁微煩兼見大便秘結,胃院痛、急不可耐,口苦甚,脅脹滿作痛,脈弦有力,舌苔黃膩等癥時可用大柴胡湯治之;出現情緒低落,胸脅滿微結,小便不利,渴,兼見大便溏瀉,腹脹,口渴心煩,或脅痛及背,手指發(fā)麻,脈弦而緩,舌淡苔白等可用柴胡桂枝干姜湯治之;出現情緒低落,胸滿煩驚,譫語,身重,小便不利等可用柴胡加龍骨牡蠣湯治之。我們認為,抑郁癥兼大便秘結用大柴胡湯,抑郁重癥可用柴胡加龍牡湯。2.5“陽明病,脈浮而緊,腹?jié)M而氣,反惡熱,神”陽明病多為里實熱證,陽明病的證候特點是“胃家實”。陽明是指手陽明大腸經與足陽明胃經,胃主受納,主腐熟水谷,大腸為傳導之官,所以陽明病與胃和大腸功能的正常與否密切相關。在生理情況下,胃腸通降有常,胃實則腸虛,腸實則胃虛,更虛更實,大便通暢。在病理情況下,胃腸通降功能失調,腸道傳導失職,表現為大便不通等實熱證。相關論述有《傷寒論》第221條,曰“陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則躁,心憒憒反譫語;若加溫針,必怵惕,煩躁不得眠;若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊惱。舌上胎者,梔子豉湯主之”;《傷寒論》第242條:“病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也。宜大承氣湯”。糖尿病抑郁癥出現情緒障礙,內熱躁煩,煩躁不得眠,腹?jié)M,大便乍難乍易等胃腸功能紊亂屬實證時,歸屬于陽明病。與陽明病相關方證有:白虎加人參湯證、大承氣湯證、調胃承氣湯證、梔子豉湯證。具體運用如下:糖尿病抑郁癥患者如癥見口干渴,多食易饑,消瘦乏力,心煩等癥,可與白虎加人參湯治療;癥見便秘重癥,腹?jié)M,小便不利,或大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,心中懊惱而煩者,宜大承氣湯治療;癥見便秘輕癥,腹?jié)M,心煩,伴口干舌燥,渴欲飲水,脈滑數,舌苔黃燥等癥,宜調胃承氣湯治療;出現咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則躁,心憒憒反譫語,煩躁不得眠,心中懊惱等癥時,可予梔子豉湯治之。2.6糖尿病抑郁癥兼見感冒太陽病是人體感受外邪,正邪交爭于人體淺表出現的病證。太陽主外,為“六經之藩籬”,太陽病與肺、督脈、足太陽膀胱經脈等有關。生理情況下,肌表無外邪侵襲,營衛(wèi)調和,肺氣宣降正常;病理情況下,正邪交爭于表、營衛(wèi)不和、肺失宣降,則見惡寒、發(fā)熱、汗出異常、頭項強痛、鼻塞、咳喘等太陽病變。糖尿病抑郁癥如出現外感者可歸于太陽病。相關論述見《傷寒論》第1條,曰“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”;第37條:“太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外已解也,設胸滿脅痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯”;第61條:“下之后,復發(fā)汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔,不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之”;第76條:“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊惱,梔子豉湯主之。若少氣者,梔子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生姜豉湯主之”。糖尿病抑郁癥患者在外感后,如出現情緒障礙,同時伴脈浮、頭項強痛而惡寒、煩躁不得眠,虛煩不得眠,心中懊惱等癥狀時,可歸屬于太陽病。與太陽病相關方證有:干姜附子湯證、茯苓四逆湯證、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證、梔子豉湯類證、梔子厚樸湯證、梔子干姜湯證等。具體運用如下:糖尿病抑郁癥兼見外感,若誤治先下后汗,治療失序出現晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔,不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,可予干姜附子湯治之;糖尿病抑郁癥兼見外感,若誤治汗不得法而傷陽,誤下又傷陰,致陰陽俱虛,出現煩躁者,屬陰陽俱虛者,可予茯苓四逆湯治療;若誤治,出現驚狂,起臥不安者,屬心陽虛,水飲痰邪乘機擾心者,可予桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療;糖尿病抑郁癥兼見外感,出現情緒障礙,伴脈浮,頭項強痛而惡寒,虛煩不得眠,心中懊惱,或少氣,或兼見嘔者等癥狀時,可予梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯治之。糖尿病抑郁癥兼見外感,傷寒在表,不當下而用下法,使表邪內陷化熱,出現情緒障礙,伴脈浮,頭項強痛而惡寒,伴心煩、腹?jié)M、臥起不安者,可予梔子厚樸湯治之。若誤治,而見下利,腹?jié)M疼痛,心煩等癥,可予梔子干姜湯治之。3見病機,注重調氣流,健脾胃,護肝腎張仲景在《傷寒論》厥陰病提綱證中指出:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止?！泵鞔_指出肝在消渴中的發(fā)病地位。認為肝郁是發(fā)生消渴的重要因素,郁怒傷肝,易從化火,肝火熾盛灼津致津液虧耗,燥熱內生而發(fā)生消渴。肝為剛臟,性剛而喜柔,體陰而用陽,木喜條達,好動難靜,疏泄太過,氣火升發(fā),氣有余便是火;肝又藏相火,故肝氣郁遏,易從火化,內火自燃,侮土、刑金、沖心、耗胃,消爍五臟之陰精(津)是形成消渴的主要原因。《傷寒論》認為,“脾胃為中州,升騰心肺之陽,提防肝腎之陰”,是六經發(fā)病的內在依據。《傷寒論》中十余次提及胃氣,并以脾胃所致的營衛(wèi)之盛衰作為疾病發(fā)展和轉歸的辨證依據,提出了“無犯胃氣”,“令胃氣和則愈”的治療原則。《傷寒論》從辨證、立法、方藥等方面,時時注意脾胃,體現出“四季脾旺不受邪”這一“脾胃為后天之本”之意?！秱摗穭?chuàng)立的六經辨證,重點論述外感病,兼及內傷雜病。在疾病不同發(fā)展階段,張仲景在理、法、方、藥中,處處體現了祛邪與扶正的辨證運用。對于三陽病,以祛邪為主,但祛邪不傷正,如《傷寒論》太陽病中第一方桂枝湯中用生姜、大棗、甘草,少陽病之柴胡劑用人參、大棗、炙甘草,十棗湯用大棗,五苓散用白飲,白虎湯用粳米等;或用攻伐劑中病即止,如承氣湯、大陷胸湯“得下止后服”,或陽明三急下證之用大承氣湯急下存陰,皆在護胃氣。對于三陰病,以扶正為主,如太陰病之“當溫之,宜服四逆輩”,少陰病之四逆湯,取附子、干姜相配,補火生土,脾腎同調。少陰病、厥陰病為疾病危重期、終末期,有亡陽證、除中證,其預后