張仲景《傷寒雜病論》附子的臨床應(yīng)用

張仲景《傷寒雜病論》附子的臨床應(yīng)用

本文引用：傅文利、張仲景應(yīng)用附子的經(jīng)驗(yàn)[j]，河南中醫(yī)，2013，33（12）：2045-2049。張仲景的《傷寒雜病論》多處均體現(xiàn)出其應(yīng)用附子的經(jīng)驗(yàn)。雖然該書不是專論附子的著作,然而其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)與方法,多能從其書中體現(xiàn)出來(lái),現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)如下。1張仲景時(shí)代的附子與群藥同中藥的時(shí)間與加壓方法張仲景在《傷寒雜病論》中應(yīng)用附子非常廣泛,《傷寒論》中有20方應(yīng)用到,《金匱要略》中(除去重復(fù)的)有13方,共計(jì)33方,加上方后加用附子者4方,經(jīng)方中共有37方中應(yīng)用附子。張仲景所用之附子,有生用者,也有炮用者。生附子多用于少陰病證中,共8方,其他則全用炮附子。關(guān)于炮附子之制法,現(xiàn)代已經(jīng)無(wú)法考證,但一些專家研究者分析認(rèn)為,可能是火制的一種,現(xiàn)代多不采用。張仲景用附子有兩個(gè)階段。小劑量為1~2枚,多用于治療脈沉微、四肢逆冷等癥;大劑量為3~5枚,多用于治療關(guān)節(jié)疼痛或心腹大痛等癥。然而張仲景所用之附子相當(dāng)于現(xiàn)代的多重?據(jù)考證的結(jié)果,近些年來(lái)比較公認(rèn)的張仲景時(shí)代的劑量,其1兩相當(dāng)現(xiàn)在的15g左右。張仲景多是把附子分8片。已故名醫(yī)何紹奇先生研究認(rèn)為,1片附子相當(dāng)于6~8g左右,如果分為8片,小者50g左右,大者也有60g左右,也就是說,張仲景所用之附子的重量,一枚附子折算相當(dāng)于現(xiàn)在的50~60g。如果用的是生附子,毒性很大,相當(dāng)熟附子的5~10倍。按照這樣的情況分析,張仲景所用治少陰病的生附子,1枚相當(dāng)現(xiàn)在的250~500g。以50g保守計(jì)算,2枚也相當(dāng)于100g,3枚150g,4枚200g,5枚250g。故張仲景時(shí)代用附子的用量已經(jīng)很大了。這表明火神派學(xué)術(shù)思想,并非是一種憑空異想天開,而是沿著張仲景的思路與方法,走到了現(xiàn)在。在煎藥方法上,張仲景并未指明先煎,均是與他藥同煎。但張仲景所同煎藥物,多數(shù)是干姜、甘草,特別是炙甘草,有時(shí)用量很大。這充分證明,附子與干姜、甘草同煎,足以達(dá)到解毒增效之雙重目的。而且現(xiàn)代所有的研究結(jié)果都表明,張仲景的這種附子與干姜、甘草同煎的方法,不僅降解附子毒性效果確切,而且尚有增效作用,可謂是一舉兩得。在煎藥之時(shí),除了與附子配伍的干姜、炙甘草之外,加水的多少與煎藥時(shí)間的長(zhǎng)久,對(duì)于藥效的影響也是很重要的。為了分析張仲景煎藥時(shí)間與加水的多少,筆者從張仲景的處方中,觀察其煎藥時(shí)加水與煎煮的時(shí)間。炮附子一枚。如桂枝加附子湯:炮附子一枚,去皮,破八片,桂枝三兩,芍藥三兩,炙甘草三兩,生姜三兩,大棗十二枚。煎法:以水七升,煮取三升,去渣,溫服一升。即每次溫服1升,每天3次。至于1升水是多少毫升?仝小林研究認(rèn)為:張仲景時(shí)代每升水相當(dāng)于現(xiàn)在的200mL,7升就是1400mL,若加藥煎成之后,藥液剩余3升,即600mL,即煎藥時(shí)要煮去800mL水,仝氏并以桂枝湯煎藥時(shí)間為例,桂枝湯(或加附子)7升水煮40min左右即可剩下3升。也就是說,張仲景時(shí)代1枚附子炮炙之后,與群藥同煎,既不先煎,也與群藥煎煮時(shí)間一樣長(zhǎng)。炮附子二枚。如附子湯:炙附子二枚,去皮,破八片,茯苓三兩,人參二兩,白術(shù)四兩,芍藥三兩。上五味藥,以水八升,煮取三升,去楂。溫服一升,日三服。張仲景用炮附子2枚,不僅與群藥同煎,同時(shí)煎藥時(shí)加水比煎藥1枚時(shí)多1升,多1升水,煮藥時(shí)間最多增加20min,估計(jì)張仲景煎藥時(shí)間大約50~60min。炮附子三枚。如桂枝附子湯:炮附子三枚,去皮,破八片,桂枝四兩,生姜二兩,炙甘草二兩,大棗十二枚。上五味,以水六升,煮取二升(誤,應(yīng)為三升),去渣,分溫三服。張仲景用炮附子3枚,配生姜、炙甘草,加水6升,煮取3升,煮藥時(shí)間大約為40min左右,且附子與群藥同時(shí)煎煮。生附子一枚。如四逆湯:生附子一枚,去皮,破八片,炙甘草二兩,干姜兩半。上三味藥,張仲景的方法是,用牙齒把三味藥細(xì)細(xì)地嚼碎,用水三升,煮取一升二合,去渣,分溫再服,強(qiáng)人要用大附子一枚,干姜三兩。3升600mL水,煮剩240mL,360mL水煮三味藥顆粒狀,大約40min。煮后剩余240mL,每次80mL,分3次溫服。從上面看,張仲景的附子用法上極為簡(jiǎn)單,與常規(guī)用藥沒有什么區(qū)別,首先是炮附子1枚、2枚、3枚,均是與群藥同煎,加水6升、7升,煮取3升,每次溫服1升,每天3次。生附子的用法上稍特殊一些,就是先把生附子與配藥,用牙咬碎成小顆粒狀,然后再煎藥,加水3升,煮取1升2合,分3次溫服。但白通湯、白通加豬膽汁湯方中,均是加水3升,并不把生附子與群藥弄碎,煮取1升,1升藥液分次溫服。附子亦有其他劑型,如丸劑、散劑。張仲景配方之時(shí),附子所占的比例大小不一,以腎氣丸為例,炮附子劑量在全方之中占的比例很少;另外,薏苡附子敗醬散中,附子二分,只占總量的20%左右。由此可以看出,附子在湯劑中用量比較大,而在散劑、丸劑中,所占比例是很小的。2治療病料、減病毒縱觀附子方的煎煮時(shí)間,可以得出以下結(jié)論:(1)生附子煎藥時(shí)間比制附子長(zhǎng),如桂枝加附子湯方用制附子1枚,以水7升,煮取3升;四逆湯生附子1枚,以水3升,煮取1升2合。(2)附子量大,煎煮時(shí)間亦長(zhǎng),如同樣是溫通經(jīng)絡(luò)、溫散寒濕以療風(fēng)寒濕痹證的桂枝附子湯和甘草附子湯,前者附子3枚,以水6升,煮取2升;后者附子2枚,以水6升,煮取3升。(3)生附子兼配干姜、甘草,則煎煮時(shí)間比單伍干姜者短,如干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯均單含干姜,比兼伍姜草的茯苓四逆湯、四逆湯、通脈四逆加人參湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯時(shí)間長(zhǎng),因甘草緩和藥性、解藥毒之故。可見附子組方的煎藥時(shí)間取決于附子劑量大小,炮制與否以及佐姜、草等因素。芍藥甘草附子湯則是例外,該方用制附子1枚,煎藥時(shí)間較長(zhǎng),可能為治陰陽(yáng)兩虛之證減附子燥烈之需。附子先煎如通脈四逆加豬膽汁湯和白通四逆加豬膽汁湯均是先煎附子等藥,去滓納膽汁分溫再服,旨在以膽汁咸寒苦降,引陽(yáng)入陰,使熱藥不致為陰寒所格拒,以利回陽(yáng)救逆。附子分煮在附子瀉心湯中漬藥汁與煮藥汁相合的煎煮法,這是仲景運(yùn)用附子的又一特色。該方大黃、黃連、黃芩3味寒藥以麻沸湯2升漬之須臾,絞去滓,別煮附子取汁,兩者相合與服。因兩種藥性味不同,煮煎時(shí)間要求不同時(shí),故采用之。散劑再煎。散劑一般以水送服,但仲景以附子組方的散劑也有要求煎服者,如《金匱要略》薏苡附子敗醬散取本散方寸匕,以水二升,煎減半,頓服。《圣惠方》載:“治腸癰皮肉狀如蛇皮及如錯(cuò),小腹堅(jiān),心腹急方”,用敗醬草二兩、附子半兩,切苡仁二兩半共搗,粗羅為散劑,每服三錢,以水中盞入生姜半分,煎至六分,去渣溫服。該法使用生姜水煎散劑便是解附子毒、減附子燥烈最好的說明。米湯煎服?！督饏T要略》中附子粳米湯方后云:“以水八升,煮米熟,湯成,去滓,溫服一升,日三服”。主治脾胃虛寒,水濕內(nèi)停的腹?jié)M痛證,用米湯煎服一則扶益脾胃,一則為之解毒。此亦為仲景運(yùn)用附子特色之一。服藥方法根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱而強(qiáng)調(diào)服藥方法。如《傷寒論》去桂加白術(shù)湯方后云:“煮取兩升,去滓,分溫三服。虛弱家及產(chǎn)婦,宜減服之”。如《金匱要略》九痛丸的服法,強(qiáng)調(diào)強(qiáng)人初服三丸,日三服,弱者二丸。三服、再服為常規(guī)服法。仲景凡用附子方,服法以日三服,分溫三服為多,有18方;日二服,分溫再服者為11方。即仲景以附子組方者一般1日1劑,1日3服。特別指出的是《金匱要略》方瓜蔞瞿麥丸不僅提出飲服二丸,日三服的服法,并且強(qiáng)調(diào)若不知,增加藥量至七八丸,以小便利,腹中溫為知。對(duì)病重且急證,仲景用附子方采用頓服法。如干姜附子湯治下后復(fù)汗致陽(yáng)氣大傷,陰寒內(nèi)盛,虛陽(yáng)外擾,晝?nèi)諢┰?病情發(fā)展迅速,常為虛脫之先兆,需采用頓服,集中藥力,單刀直入,急救回陽(yáng),免生他變。煉蜜為丸,以制附子毒。如仲景九痛丸治九種心痛,將附子、生狼牙、巴豆、人參、干姜、吳茱萸為末,煉蜜為丸,酒下,以蜜制附,制約附子之毒性,延長(zhǎng)其藥效。3“公化”后的算子以通脈四逆湯救之為主,僅有“外熱”以使人所見回陽(yáng)救逆急用生用。如在《傷寒論》中回陽(yáng)救逆的代表方劑四逆湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆湯加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、干姜附子湯中均用生附子,附子生用性烈善走發(fā)伸陽(yáng)氣,祛散寒邪。如:《傷寒論》第323條:“少陰病,脈沉,急溫之,宜四逆湯”;白通湯方:“蔥白四莖、干姜一兩、附子一枚(生,去皮,破八片)”。熱病救逆善用敢用?！秱摗返?17條曰:“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之”。這條“里寒外熱”“面色赤……或咽痛”乃少陰格陽(yáng),真寒假熱證候。仲景透過現(xiàn)象看本質(zhì),用通脈四逆湯救之。為后世醫(yī)家敢用附子之方劑治熱病乃至治療熱病心衰開了先河。應(yīng)用劑量因人而宜。仲景用附子的計(jì)量單位不一,有用“枚”者、“分”者、“兩”者。但用“枚”時(shí)據(jù)多,在湯劑中用一枚時(shí)最多,可見為常規(guī)劑量,有19首。但在應(yīng)用時(shí)又因人而宜。如《傷寒論》第20條桂枝加附子湯方、第22條桂枝去芍藥加附子湯方附子用量均為一枚。又如:《金匱要略·驚悸吐下血胸滿瘀血病脈證第十六》中的黃土湯方附子用三兩。又有四逆湯方后有解注曰:“強(qiáng)人可大附子一枚”。煎服方法分別各異。仲景在應(yīng)用附子方劑時(shí),在煎、服方法上不盡相同。在時(shí)間上生附子比熟附子煎煮的長(zhǎng)一些,附子用量大,煎的時(shí)間也長(zhǎng)。生附子、干姜、甘草同煎的時(shí)間要比單伍干姜短。在“四逆湯”“茯苓四逆湯”“通脈四逆湯”“通脈四逆湯加人參湯”等方劑中都能體現(xiàn)出來(lái)。另還有“附子先煎、分煎、散劑再煎”等煎煮方法。在“通脈四逆加豬膽汁湯”“白通四逆湯加豬膽汁湯”中都能見到。在服法上也不一樣,如“附子瀉心湯”中將黃連、大黃、黃芩三味苦寒之品,以麻沸湯二升漬之須臾,絞去渣,別煮附子取汁,兩者相合與服。又有《金匱要略》薏苡附子敗醬散,取方寸匕,以水二升,煎減半,頓服。另有附子粳米湯以米湯煎服附子用以扶益脾胃虛寒,又能解毒,令人欽服。甘草、干姜同煎解毒。仲景多數(shù)方劑中附子與甘草、干姜配伍用進(jìn),僅配甘草就有18方,配干姜的方子也不少見。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)附子、甘草、干姜同煎能降低附子的毒性。可見仲景用藥配伍之精萃。4主療法和主療法張仲景《傷寒雜病論》中,應(yīng)用附子配方治療的病證極為廣泛,總結(jié)出主要有以下8個(gè)方面。4.1治療陽(yáng)虛證和少陰病4.1.1治療回陽(yáng)固脫附子與干姜相配,組成干姜附子湯。治療少陰陽(yáng)氣暴虛,晝?nèi)諢┰?夜而安靜,脈沉微之證。再加茯苓、人參、甘草,即是茯苓四逆湯,用治少陰病陰陽(yáng)兩虛之晝夜煩躁無(wú)寧時(shí)之證。前者為回陽(yáng)劑,單刀直入,獨(dú)任回陽(yáng);后者則為回陽(yáng)益陰之復(fù)方大劑。兩方均用附子配干姜以回陽(yáng),故古人有附子無(wú)干姜不熱之說。附子與人參相配,相得益彰。人參能加強(qiáng)附子回陽(yáng)固脫之力;附子能加強(qiáng)人參益氣生津之功,后世參附湯用于亡血?dú)饷撝C,能夠急復(fù)其陰,立固其陽(yáng)。4.1.2逆湯救逆干姜附子湯再加甘草,即組成四逆湯,用治少陰陽(yáng)虛四逆,故名四逆湯,這是仲景用以回陽(yáng)救逆的代表方劑。此方說明,附子得甘草可溫通血脈,加速血液循環(huán),能使四肢厥冷之證迅速恢復(fù)。另外,本方還可用于吐利汗出等脾腎陽(yáng)虛之證,說明附子得甘草,亦能復(fù)脾腎之陽(yáng)。4.1.3逆湯、白通湯若陰寒內(nèi)盛,陽(yáng)氣衰微,虛陽(yáng)被陰寒之氣格拒于外,便形成格陽(yáng)之證,此時(shí)尤需使用附子。格陽(yáng)證分為格陽(yáng)于外與格陽(yáng)于上兩種情況。(1)格陽(yáng)于外用通脈四逆湯,內(nèi)見下利清谷,手足厥逆,脈微欲絕之陰盛證;外見身反不惡寒之證。通脈四逆湯即是四逆湯重用干姜、附子,因此,其回陽(yáng)散寒之力尤勝,“能大壯元陽(yáng),主持內(nèi)外,共招外熱返之于內(nèi)”(《醫(yī)宗金鑒》)。名通脈四逆湯,以昭示與四逆湯之別。(2)格陽(yáng)于上,又稱戴陽(yáng)證,用白通湯治療。白通湯則是干姜附子湯加蔥白而成,以干姜、附子力挽亡陽(yáng),以蔥白宣通上下,適用于全身寒證,反見面赤之時(shí)。若服白通湯后發(fā)生藥物格拒不受時(shí),可加入人尿、豬膽汁等咸寒苦降之品以為反佐,此即白通加豬膽汁湯。4.1.4逆加人參湯治在霍亂病的過程中,由于吐利不僅傷陽(yáng),而且也容易傷陰。在亡陽(yáng)液竭之時(shí),仲景往往使用附子。《傷寒論》云:“惡寒,脈微而復(fù)利,利止,亡血也。四逆加人參湯主之”。惡寒,脈微而復(fù)利,是脾腎陽(yáng)虛不能固掇而致。利止而惡寒脈微不去者,說明此時(shí)之利止,非陽(yáng)氣恢復(fù),乃陰液枯竭也。用四逆加人參湯治之。四逆湯以附子為主組成,可回陽(yáng)救逆,加人參益氣固脫,生津滋液。附子與人參相配,固陽(yáng)益陰之力尤勝。《傷寒論》云:“吐下已斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽汁湯主之”。此證亦屬于亡陽(yáng)陰竭之證,但較上證更加危篤,已見上下格拒之勢(shì),故表現(xiàn)為吐下已斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕等。其方重用附子為主組成通脈四逆湯,回陽(yáng)救逆,再加豬膽汁,既可反佐,亦可益陰。4.2治療癱瘓綜合征4.2.1薏養(yǎng)殖丸、子散、通利小熱經(jīng)方使用附子治療胸痹的方劑有2首。(1)烏頭赤石脂丸:用于“胸背徹痛,背痛徹心”之證。此證系陰寒邪盛,陽(yáng)氣虛衰。烏頭赤石脂丸用附子配合干姜、蜀椒、烏頭一派大辛大熱之藥,散寒止痛;為防止辛散,又佐赤石脂,溫里固澀,本方藥專力宏,對(duì)陰寒痼結(jié)之胸痹證,效若桴鼓。(2)薏苡附子散:適用于“胸痹緩急”。此胸痹乃寒濕阻絡(luò)而致。方用薏苡宣痹除濕而緩急;其用附子,一可溫陽(yáng)散寒,助薏苡除濕,因濕為陰邪,得溫則散;二可溫薏苡緩急,《神農(nóng)本草經(jīng)》說附子主“寒濕痿躄拘急”。因?yàn)楹魇找?得溫則寒散而躄舒。4.2.2“湯主之”曰:“清新壓,分陰也,骨節(jié)痛,案痛得排極,則有附子溫陽(yáng)散寒濕以止充”。方:“風(fēng)寒濕痹證主要表現(xiàn)為肌肉骨節(jié)疼痛。是由于風(fēng)寒之邪痹阻經(jīng)絡(luò)而成。經(jīng)方中用附子治療此種證候的方劑有5首,即桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯、附子湯及桂枝芍藥知母湯。分述如下:(1)《傷寒論》與《金匱要略》均說:“傷寒八九日,風(fēng)寒相搏,身體疼痛,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之;若大便堅(jiān),小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之”。又云:“風(fēng)濕相搏,骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出,短氣,小便不利,惡風(fēng)不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之”。上述3個(gè)方證,均為風(fēng)濕病而陽(yáng)氣虛者,故皆以附子溫陽(yáng)散寒濕以止痛,由于具體病情不同而配伍的藥物也有所不同。(2)《金匱要略》云:“諸肢節(jié)疼痛,身體尪羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之”。本方屬于歷節(jié)病日久正虛邪痹者。所謂正虛,為氣血陰陽(yáng)俱不足;所謂邪痹,為風(fēng)寒濕熱諸邪郁痹。如此雜合之病,則需用雜合之方施治,故方中用附子溫經(jīng)助陽(yáng)以除寒濕,配合麻黃、桂枝、防風(fēng)、白術(shù)通陽(yáng)祛風(fēng)濕,又因久病邪郁化熱,陰血虧損,則并用知母、芍藥養(yǎng)陰清熱,生姜、甘草調(diào)和中氣。(3)《傷寒論》云:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之”。本方證為少陰陽(yáng)氣虛衰而寒濕留著于骨節(jié)者。方以附子為君藥,既能溫經(jīng)助陽(yáng)以扶正,又能散寒除濕以祛邪,配伍人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾祛濕,用芍藥和血緩急止痛。綜上可知,仲景治療風(fēng)寒濕痹之證常采用附子助陽(yáng)氣,散寒濕,止痹痛。這是對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》所謂附子治療“寒濕痿躄拘攣,膝痛不能行步”的具體運(yùn)用。4.2.3與生姜、茯苓配伍水氣病而腎陽(yáng)虛者,仲景往往選用附子,以振奮腎陽(yáng),溫陽(yáng)利水或溫陽(yáng)散水。這樣的方劑共有5首,即真武湯、瓜蔞瞿麥丸、麻黃附子湯、桂枝去芍藥加麻辛附子湯,腎氣丸。(1)《傷寒論》云:“少陰病,二三日不已,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔者,真武湯主之”。真武湯適用于少陰陽(yáng)虛,火不生土,脾腎陽(yáng)虛,水氣泛濫證。方以附子為君,溫振腎陽(yáng),散寒化水,與生姜配伍溫陽(yáng)利水,與茯苓配伍溫陽(yáng)利水,與白術(shù)配伍溫陽(yáng)健脾,與芍藥相配,剛?cè)嵯酀?jì),辛散而不傷陰,諸藥共奏溫陽(yáng)利水之功。對(duì)腎陽(yáng)虛,里寒停水者頗為適宜。(2)取附子溫陽(yáng)利水者,還有栝蔞瞿麥丸。此方亦適用于小便不利有水氣者。方用附子溫陽(yáng)化氣,與瞿麥、茯苓相配而利水,因是證上有燥熱,故又配瓜蔞根、山藥清熱生津以止渴。(3)對(duì)于水氣病偏上偏外者,仲景多用溫散法。其中脈沉而兼腎陽(yáng)虛者,仲景則往往加用附子,溫振腎陽(yáng)而散寒飲。如麻黃附子湯,《金匱要略》云:“水之為病,其脈沉小,屬少陰;浮者為風(fēng)。無(wú)水虛脹者,為氣。水,發(fā)其汗即已,脈沉者宜麻黃附子湯”。麻黃附子湯即由麻黃、附子、甘草組成,三藥相合,溫經(jīng)發(fā)汗而散水。(4)若屬陽(yáng)虛陰凝,水飲不清,積于心下,出現(xiàn)“心下堅(jiān),大如盤,邊如旋杯,水飲所作,桂枝去芍藥加麻辛附子湯”。方用桂枝、麻黃辛溫發(fā)汗,宣散水氣;附子、細(xì)辛溫經(jīng)助陽(yáng),通徹表里,散內(nèi)外之寒邪;甘草、生姜、大棗補(bǔ)中氣而調(diào)諸藥,共奏溫經(jīng)解表,宣散水飲之功。(5)對(duì)于腎之陰陽(yáng)兩虛者,出現(xiàn)小便不利,水氣停蓄者,仲景用八味腎氣丸。方用附子、肉桂加于補(bǔ)腎精及淡滲利水之品中,以“補(bǔ)陰之虛以生氣,助陽(yáng)之弱以化水”。以上5方之配伍特點(diǎn)是,附子與茯苓或瞿麥相配,可助陽(yáng)利水;與生姜、麻黃、桂枝相配,可溫陽(yáng)利水;與干地黃相配,可陰陽(yáng)并補(bǔ),生陽(yáng)利水。這是我們應(yīng)當(dāng)借鑒與學(xué)習(xí)之處。4.2.4加嫌犯以養(yǎng)血過血之法附子用于太陽(yáng)與少陰合病或發(fā)病的方劑共計(jì)5首。(1)麻黃附子細(xì)辛湯與麻黃附子甘草湯,用少陰感寒證。《傷寒論》云:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之”。又云:“少陰病,得之二三日,麻黃甘草微發(fā)其汗,以二三日無(wú)里證,故微汗也”。麻黃細(xì)辛附子湯以麻黃、細(xì)辛發(fā)太陽(yáng)之邪,附子溫少陰之里;麻黃附子甘草湯證,外邪較輕,里虛較甚,故去發(fā)散之細(xì)辛,加益氣和中之甘草。(2)桂枝加附子湯與桂枝去芍藥加附子湯:適用于太陽(yáng)病誤治后,太陽(yáng)病未解而少陰陽(yáng)氣又虛者,形成的太陽(yáng)與少陰并病之證?！秱摗吩?“太陽(yáng)病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之”。此為太陽(yáng)病汗不得法,表證未去,卻已成亡陽(yáng)脫液之證。但因液脫由陽(yáng)虛衛(wèi)外不固而致,故以桂枝加附子,溫經(jīng)復(fù)陽(yáng),解肌祛風(fēng)?！秱摗吩?“太陽(yáng)病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之;若微惡寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之”。本方證乃太陽(yáng)病誤下之后,胸陽(yáng)與腎陽(yáng)俱受損傷,是陰盛而陽(yáng)虛,故加附子溫經(jīng)扶陽(yáng),去芍藥之陰柔,以免使胸滿之癥加重。(3)竹葉湯:主治產(chǎn)后中風(fēng),見發(fā)熱、面正赤,喘而頭痛等癥。本方證乃表熱兼少陰元陽(yáng)虛損證。方用附子配人參扶陽(yáng)益氣,大補(bǔ)元陽(yáng);用竹葉、葛根清熱;桂枝、防風(fēng)、桔梗以發(fā)法解表;生姜、大棗、甘草調(diào)和胃氣,兼和諸藥。共奏扶陽(yáng)祛邪之功。上述5方均用附子溫腎陽(yáng)而固正,表實(shí)無(wú)汗者與麻黃、細(xì)辛相配;表虛自汗者與桂枝、芍藥為伍;若屬風(fēng)熱,可與竹葉、葛根相合?？倿楸砝锿沃?附子在諸方中與解表藥共奏助陽(yáng)解表之功。這也是《神農(nóng)本草經(jīng)》說附子“主風(fēng)寒咳逆邪氣”的原因。4.2.5治汗以養(yǎng)衛(wèi)陽(yáng)經(jīng)方用附子治療衛(wèi)陽(yáng)不足的方劑,主要有2方:(1)附子瀉心湯。主要適用于“心下痞,而復(fù)惡寒汗出者”。心下痞乃胃熱氣壅所致;惡寒汗出乃衛(wèi)陽(yáng)不足而發(fā)。故附子瀉心湯用三黃泄熱消痞;用附子扶陽(yáng)固表。(2)芍藥甘草附子湯?！秱摗吩?“發(fā)汗,病不解,反惡寒者,虛故也。芍藥甘草附子湯主之”。汗雖屬陰津,但需要陽(yáng)氣推動(dòng)。汗后惡寒,說明不僅陰津受損,而且衛(wèi)陽(yáng)亦虛,故用芍藥甘草附子湯治之,用附子溫經(jīng)扶陽(yáng)固表。其次,仲景治風(fēng)濕三方,桂枝加附子