團體心理干預對胃癌患者生活質(zhì)量及情緒狀況的影響

團體心理干預對胃癌患者生活質(zhì)量及情緒狀況的影響

癌癥是世界上最常見的腫瘤之一。在中國，癌癥患者的數(shù)量為第二，發(fā)病率為33.68萬人。胃癌預后不良,治療本身如手術、放化療等也會給患者帶來極大的痛苦。有研究顯示上消化道腫瘤患者術后1年時仍存在食管返流、疲勞感、體重降低、情緒低落、睡眠障礙等問題,而且與術后3個月相比有所加重。在胃癌患者的康復過程中,如果患者對術后身體改變認識不夠,或者延續(xù)不良的飲食習慣,都會加重胃部不適的癥狀,不利于康復,更加重患者的痛苦。有研究表明,胃癌患者的焦慮抑郁的發(fā)病率為31.4%。在心理干預提高癌癥患者生活質(zhì)量,改善其情緒方面已經(jīng)有過大量的研究。相關研究的綜述及meta分析顯示心理干預能夠改善癌癥患者的情緒,減少心理痛苦,提高生活質(zhì)量。這些研究中應用團體心理干預的較多。團體心理治療是心理干預的一種形式,其內(nèi)容多樣,臨床干預多借鑒心理教育、認知行為、情感支持等心理治療技術。研究表明不同干預方法效果不同,但是至今為止哪種干預方法最有效仍無定論。在國外眾多心理干預的研究中,關于單病種胃癌的研究很少,而在國內(nèi)還沒有針對胃癌患者的團體心理治療。本研究以國內(nèi)外的研究經(jīng)驗為基礎,并結(jié)合本地特點設計了一套心理干預方案。研究采用小組互動的團體干預形式,結(jié)合信息提供、認知行為、冥想放松等多種心理干預方法,目的是將團體心理治療運用于胃癌患者,通過臨床試驗驗證團體心理治療的效果,并探討這一方法在改善生活質(zhì)量及焦慮抑郁情緒中的長期效果。1對象和方法1.1納入及排除標準2011年11月-2012年12月,通過北京癌癥康復會招募被試17人,通過北京大學腫瘤醫(yī)院胃癌門診招募被試37人。入組標準:(1)病理確診胃癌患者;(2)手術或/和放療、化療后,已進入康復期的患者;(3)年齡≥18歲;(4)小學及以上受教育程度;(5)卡氏功能狀態(tài)量表(KarnofskyPerformanceStatus,KPS)得分≥60分;(6)既往和目前無嚴重精神障礙(腦器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥,雙相障礙、重度抑郁、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙、癔癥等)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤,無意識障礙;(7)自愿參加。被試根據(jù)自身情況自愿加入干預組和對照組。干預組26人,其中男13人,女13人;平均年齡(57±10)歲,病齡6~142個月(中位數(shù)25個月)。對照組28人,其中男23人,女5人;平均年齡(61±12)歲,病齡2~192個月(中位數(shù)14.5個月)。兩組在性別上差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.48,P=0.012),在年齡、病齡上的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1.2工具1.2.1保健康和生活質(zhì)量量表c由歐洲癌癥研究和治療組織(EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,EORTC)開發(fā)研制,并專門用于癌癥患者。該問卷共30個條目,包括1個整體健康和生活質(zhì)量量表、5個功能量表(軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能)、3個癥狀量表(疲乏、疼痛、惡心嘔吐)和6個單項測量項目(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟影響)。整體健康和生活質(zhì)量量表的項目為1(很差)~7(很好)級評分,其他量表均為1(沒有)~4(非常)級評分。功能量表及整體健康和生活質(zhì)量量表得分越高,表明功能越好;癥狀量表和單項測量項目得分越高,表明癥狀越重。1.2.2焦慮的分級用于評定現(xiàn)在或者過去1周內(nèi)的焦慮情況。共20個項目,按癥狀出現(xiàn)的頻繁程度進行1(無)~4(總是如此)級評分,本研究使用該量表標準分進行分析,分數(shù)越高,表示焦慮水平越高。1.2.3自主神經(jīng)藥物情緒嚴重的單次感官評分用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化。共20個條目,每個條目根據(jù)最近一周內(nèi)的感受進行1(無)~4(總是如此)級評分,累積各條目分為總分,總分越高,抑郁情緒越嚴重。1.3干預前心理健康評估對符合入組標準的患者進行訪談,了解患者的基本情況,說明研究的目的及意義,并簽署知情同意書。將干預組的患者組成5~8人的小組(共4個小組),進行測查和團體心理干預;對照組在研究期間不進行任何心理干預,只進行測查,并在10周末測評完成時給予1次康復知識的講解,內(nèi)容包括小組活動中康復座談內(nèi)容的總結(jié)及抗癌故事,對想練習冥想放松的給予冥想錄音,并承諾有康復問題可以隨時咨詢。干預組在基線測評(干預前)、10周末測評(10次心理治療結(jié)束當周)和3個月隨訪測評及對照組基線測評(入組時)和10周末測評(基線測評10周后)均填寫QLQ-C30、SAS和SDS。為避免沾染問題,被試在研究過程中除本研究的團體心理干預外不能接受其他形式的心理干預。1.4治療抑郁癥患者的方法每組由5~8名患者及相同的兩名研究者組成,每周干預1次,每次100分鐘,共進行10周。根據(jù)心理教育、認知行為治療、放松治療、團體心理學等理論,針對胃癌患者的團體心理干預方法主要包括(1)胃癌患者康復座談:以支持性心理治療及心理教育為依據(jù),胃癌患者坐在一起分享患病后的各種經(jīng)歷及康復和抗癌經(jīng)驗;(2)冥想放松訓練:屬于行為訓練方法的一種,借助于錄音引導意念,跟隨提示想象即可。冥想音頻由研究人員提前制作,患者在團體心理干預活動中學習并掌握冥想技術,并發(fā)放冥想音頻資料,督促患者在平時自己練習,并在干預過程中檢查和督導患者練習的情況;(3)信心療法:宗旨是通過憧憬與語言的力量來幫助癌癥患者消除抑郁心理,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,從而恢復和增強體內(nèi)自身的免疫功能。信心療法也是由研究人員提前制作音頻資料,在團體干預活動之初練習,并向小組成員發(fā)放音頻資料,要求在第1周每天堅持練習;(4)腹式呼吸訓練:是一種有助于放松的呼吸方式,通過生物反饋系統(tǒng)中的呼吸助手對患者進行腹式呼吸訓練,每次5min,讓患者的注意力完全集中到自己的呼吸上,從而達到放松的目的。在每次的干預后督促患者在平時堅持腹式呼吸的練習。根據(jù)上述干預方法制定了胃癌患者10次團體心理治療具體的活動安排,如表1所示。1.5兩組基線、10月份測評的總評分使用SPSS18.0軟件。QLQ-C30量表評分采用標準分,因多數(shù)變量不符合正態(tài)分布,統(tǒng)一用非參數(shù)檢驗,對兩組間基線評分比較使用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗;對干預組基線、10周末測評與3個月隨訪測評的組內(nèi)比較,采用相關樣本的非參數(shù)檢驗(Friedman檢驗),對照組基線、10周末測評的組內(nèi)比較采用相關樣本的非參數(shù)檢驗(Wilcoxon檢驗)。SAS、SDS量表評分符合正態(tài)分布,用方差分析進行檢驗。2結(jié)果2.1兩組療效對比基線評分時收回有效問卷54份;10周末測評時,對照組脫落6人,干預組脫落5人,所以,有效問卷對照組22份,干預組21份;3個月隨訪時,干預組收回有效問卷21份。2.2qlq-c30的其他量表得分基線時,干預組QLQ-C30的認知功能量表得分低于對照組(平均秩次22.10vs.32.50,Z=-2.52,P=0.012),QLQ-C30的其他量表得分兩組差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組間SAS、SDS得分差異均無統(tǒng)計學意義[(46.2±12.5)vs.(42.0±6.9),(34.6±10.3)vs.(34.5±11.2),均P>0.05]。2.3療效分析標準干預組QLQ-C30的整體健康和生活質(zhì)量得分10周末測評高于基線,而惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲喪失的得分10周末測評低于基線(表2)。干預組SAS、SDS的得分10周末測評低于基線(表3)。對照組基線與10周末測評比較,各量表評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2.4質(zhì)量、肢體功能得分干預組3個月隨訪時在QLQ-C30的整體健康和生活質(zhì)量、軀體功能得分高于基線,在惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲喪失、經(jīng)濟影響得分低于基線(表2)。干預組3個月隨訪時在SAS、SDS得分低于基線(表3)。3團體心理治療的效果本研究結(jié)果證實了結(jié)合心理教育、認知行為治療、放松治療的團體心理治療對胃癌患者的生活質(zhì)量和焦慮抑郁情緒方面有積極效果。在干預組中,被試經(jīng)過心理干預在整體健康和生活質(zhì)量及惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲喪失、焦慮抑郁情緒方面均有顯著改善;而對照組被試10周前后在生活質(zhì)量各方面及焦慮抑郁情緒沒有顯著性變化。在干預組3個月隨訪時,與干預前相比整體健康和生活質(zhì)量、軀體功能及惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲喪失、經(jīng)濟影響、焦慮抑郁情緒方面均有顯著改善。本研究中可以看到對照組被試10周前后生活質(zhì)量各方面及焦慮抑郁的評分變化很小,雖然有研究顯示癌癥患者術后隨著時間的延長,生活質(zhì)量會有所提高,但是在多長時間內(nèi)有顯著性改善及改善的穩(wěn)定性仍不確定;更有研究顯示在上消化道腫瘤術后12月的生活質(zhì)量與術后3月的比較不僅改善不顯著,甚至隨著時間的增長總體生活質(zhì)量顯著性下降,反流及沮喪癥狀顯著加重。本研究對照組被試的中位病齡為14.5個月,所以可以認為對照組被試在研究期間的10周內(nèi)生活質(zhì)量相對穩(wěn)定,在生活質(zhì)量各方面及焦慮抑郁得分上沒有顯著性差異。而團體心理治療給胃癌患者帶來積極效果,在生活質(zhì)量的各方面都有一個改善趨勢,并且在整體健康和生活質(zhì)量及惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲喪失、焦慮抑郁情緒方面都有顯著性改善;并且這種積極效果在3個月隨訪時仍然存在。本研究的團體心理干預方法的有效成分可能有:(1)提供信息。提供胃癌相關知識有助于減少患者的不確定感,從而改善患者情緒,在我國醫(yī)患溝通形式緊張,醫(yī)生工作量大,溝通時間很少,患者診斷治療及復查階段,從醫(yī)生那里獲得的知識相對較少,對疾病及檢查結(jié)果不正確的理解會導致患者的不確定感,產(chǎn)生心理痛苦,故而被試從干預過程中獲得與自己密切相關的胃癌知識,可以降低不確定感,減少心理痛苦。(2)情感支持。同質(zhì)的胃癌小組使得團體凝聚力很強,同時讓被試有歸屬感,而且問題的普遍性使得成員之間有更多共同的話題。在小組過程中,被試能接受與自己情況很接近的同伴的支持,也能獲得醫(yī)生的鼓勵。有研究顯示,通過心理教育和情感支持能夠使癌癥患者的行為改變,養(yǎng)成健康的生活方式,故而可以改善生活質(zhì)量。同時在康復座談的過程中,如果自己的康復經(jīng)驗幫助了同伴,通過這種利他行為提升了自己的價值感及存在感。(3)信心成分。通過信心療法錄音來提高癌癥患者的抗癌信心,同時小組中有康復時間長、狀態(tài)佳的成員,這一榜樣的力量更加增加了小組成員康復的信心,雖然有研究顯示在團體干預中會出現(xiàn)因成員間向下對比(即看到某同伴情況很差,擔心自己變差)而引起的心理痛苦加重,在本研究中出現(xiàn)該情況后,積極討論這一問題,讓小組成員認識到自己的情緒,并且通過“能為自己做什么”討論,使得被試從負性情緒到積極應對的改變。(4)放松訓練。被試在小組中學習放松訓練并回家堅持練習,放松訓練對改善睡眠障礙,放松身心很有益處。對團體心理治療來說,在患者最需要的方面提供幫助是最有效的。4被試干預方案的探索及推廣本研究設計中的胃癌患者團體心理干預方案雖然取得了一定的成效,但仍存在很多可以改進的地方。首先,本研究為期10周,時間較長,患者離醫(yī)院路程的長短,會影響參加被試的穩(wěn)定性。該研究干預組脫落的5名被試中,有3名成員因路途較遠(至少需要2