朱丹溪越鞠丸的名實(shí)考證

朱丹溪越鞠丸的名實(shí)考證

越菊丸是治療抑郁綜合征的代表劑。最早出現(xiàn)在《丹溪心法》第三十二卷中。“越菊丸，所有抑郁癥的溶解?！狈接缮n術(shù)、香附、撫芎、神曲、梔子五藥組成,主治氣、血、痰、火、濕、食六郁。越鞠丸影響深遠(yuǎn),后世醫(yī)家或取其組方之意而創(chuàng)建新方,或通過(guò)加減變化而擴(kuò)展其應(yīng)用范圍,從而衍化出許多不同的方劑:如《保嬰撮要·卷十五·作嘔不止》“治乳母郁怒,肝脾內(nèi)熱,致兒患瘡瘍,母子并服”的托里越鞠丸和《壽世保元·卷之三·嘈雜》治療痰火嘈雜的痰火越鞠丸都是由原方加減而成;又如《嬰童類(lèi)萃·下卷·龜胸論》治療氣郁龜胸的香附越鞠丸,其藥物組成與越鞠丸相去甚遠(yuǎn),惟其功用和組方仿照后者,故取名相近。本文擬對(duì)越鞠丸方名和該方的現(xiàn)代應(yīng)用作一探討。1關(guān)于“越樣品”的討論越鞠丸出自元代朱丹溪《丹溪心法》一書(shū)中,原治氣血痰火濕食郁結(jié)所致諸病,在該書(shū)中,并沒(méi)有談及方名命名的緣由。根據(jù)方名最常見(jiàn)的兩種命名方式,即其治療作用和方中治療藥物,后世形成了兩種不同的說(shuō)法:第一種說(shuō)法與治療作用有關(guān)?！霸骄稀钡淖置嫔侠斫?“越”即發(fā)越,“鞠”則隱含“彎曲”、“抑郁”之義。越鞠丸主治氣血痰火濕食引起的諸郁,而氣機(jī)郁滯為其特征,方名“越鞠”的發(fā)越鞠郁之氣涵義正好與其主要功效相吻合,持這種觀點(diǎn)的醫(yī)家以明代吳昆和清代張璐為代表,吳昆《醫(yī)方考》云:“越鞠者,發(fā)越鞠郁之謂也?！薄稄埵厢t(yī)通·卷十三·專(zhuān)方·郁門(mén)》亦云:“越鞠者。若人鞠躬郁伏。忽爾其氣發(fā)越也?！痹骄贤枭杏蟹Q(chēng)作越曲丸的,可能是“鞠”與“曲”發(fā)音相近、含義相通的緣故,如《祖劑·卷之四·越鞠丸·食郁越曲丸》云:“食郁越曲丸,即越鞠丸加山楂砂仁治食噎膈?！比幻鞔t(yī)家李木延認(rèn)為僅僅是用字之誤:“越鞠丸,鞠,郁也。此藥能發(fā)越其郁結(jié)之氣。方多誤為越曲”(《醫(yī)學(xué)入門(mén)·卷首·集例·釋方》)。第二種說(shuō)法與方中藥物有關(guān)。越鞠丸一方,藥共五味,即蒼術(shù)、香附、撫芎、神曲、山梔,其中撫芎、山梔兩藥與方名相關(guān)。撫芎,今名川芎,在《左傳》中稱(chēng)作“山鞠窮”;山梔,又作山枝,在《本草別錄》中又有“越桃”之美稱(chēng)。取“越桃”中的“越”和“山鞠窮”的“鞠”,而成完整的方名,持這種觀點(diǎn)的代表醫(yī)家是明代李時(shí)珍,他在《本草綱目》中云:“丹溪朱氏治六郁越鞠丸中用越桃、鞠窮,故以命名?！薄堆薪?jīng)言·卷一·古方用法論》言之更詳:“丹溪治六郁,越鞠丸方,以川芎、山梔為主,緣川芎即《左傳》鞠窮,山梔《本草》一名越桃,故各摘取一字以名之,以見(jiàn)能治郁者之全在乎此。若不用芎、梔,用余四味,尚能再稱(chēng)越鞠乎?”分析與述評(píng),兩種說(shuō)法各抒己見(jiàn),看似說(shuō)理透徹,但也并非無(wú)瑕疵可尋。筆者認(rèn)為,第一種說(shuō)法似覺(jué)牽強(qiáng),因?yàn)橹斓は壬谄湎盗兄髦?論述了郁證的條文很多,除了越鞠丸中出現(xiàn)“越”和“鞠”外,與郁的發(fā)病和治療相關(guān)條文中,似乎都沒(méi)有涉及“越”和“鞠”兩字,若作此解,似覺(jué)勉強(qiáng),況且在古今中醫(yī)書(shū)籍中,“越”與“鞠”,特別是后者,如此用法更是罕見(jiàn)。第二種說(shuō)法,有兩點(diǎn)于理難通:其一,山梔在丹溪以前的醫(yī)學(xué)著作中,很少以越桃的別名出現(xiàn),而撫芎用“山鞠窮”別名的,也僅見(jiàn)于非醫(yī)書(shū)中;在丹溪的系列著作中,山梔、撫芎多次出現(xiàn),但從未用過(guò)“越桃”和“山鞠窮”的別名,由此推論,丹溪以此兩別名取作方名的可能性是微乎其微的,何況越鞠丸在《丹溪心法》中還有撫芎和蒼術(shù)構(gòu)筑的另一方名芎術(shù)丸:“越鞠丸,解諸郁,又名芎術(shù)丸。”其二,與方內(nèi)藥名相關(guān)的方劑命名方法,一般是取方中起最重要作用或排列在先的藥物。就重要性而言,越鞠丸藥僅五味,針對(duì)“氣、血、痰、火、濕、食”六郁,最有可能取作方名的是主治氣郁的香附。這是因?yàn)榱魺o(wú)不與氣相關(guān),如《目經(jīng)大成·卷之二·十二因·因厥郁五》云:“且謂六郁以氣為先,氣郁而成濕滯,濕滯而成熱,熱郁而成痰,痰滯而血不行,血不行而食不消,此六者相因?yàn)椴≌咭?故立越鞠丸以治郁…”,事實(shí)香附不在方名之中;再退言之,若主藥是被丹溪譽(yù)為總解諸郁的蒼術(shù)、撫芎:“蒼術(shù)、撫芎,總解諸郁,隨證加入諸藥”,這可理解,只是越鞠丸已有芎術(shù)丸的別名,故不可能另用兩藥再取一名。再就方中藥物的排列順序而言,假若氣、血、痰、火、濕、食共存,而蒼術(shù)、香附、撫芎、神曲、山梔也無(wú)孰輕孰重之分,那么排列在先的蒼術(shù)、香附理應(yīng)在方名之中,事實(shí)是,出現(xiàn)在方名之中的偏偏是跟隨其后的幾味藥物,這無(wú)疑與人們的習(xí)慣作法背道而馳。2從郁論治,從郁論治越鞠丸從其組方來(lái)看,只適宜于氣、血、痰、火、濕、食六郁的治療,惟諸多疾病之發(fā)生、發(fā)展都與郁相關(guān)聯(lián),正如明代王履所云:“病之起也,多由乎郁”(《醫(yī)經(jīng)溯回集·五郁論》),清代吳澄更是直言:“百病皆生于郁,故凡病之屬郁者,十常八九”(《不居集·卷之十八·七情內(nèi)郁》)。由此可見(jiàn),越鞠丸通過(guò)適當(dāng)?shù)募訙p變化,完全有可能用于各種雜病,從清代醫(yī)家陳念祖的一段敘述不難窺其一斑:“越鞠丸(《丹溪》)解郁總方?！兑姿继m醫(yī)案》治寒熱虛實(shí)一切雜病,皆從此方變化,屢用屢驗(yàn)”(《女科要旨·卷一·調(diào)經(jīng)·古今方十九首》)。從現(xiàn)代應(yīng)用越鞠丸的情況來(lái)看,該方治療所涉及的病種大致包括與中醫(yī)脾胃有關(guān)和與中醫(yī)肝臟有關(guān)兩大方面。越鞠丸在與中醫(yī)脾胃有關(guān)方面疾病中的應(yīng)用脾胃位居中州,為人體氣機(jī)升降之樞紐,無(wú)論在上之心肺病變,抑或在下之肝腎病變,四臟所受之邪,經(jīng)過(guò)中州,極易損傷脾胃;況且飲食不節(jié),寒暑不調(diào),停痰積飲,也最先傷及脾胃。因此,清代醫(yī)家李中梓也發(fā)出“中焦致郁恒多也”(《證治匯補(bǔ)·卷之二·內(nèi)因門(mén)·郁證》)的嘆息。人們觀察也發(fā)現(xiàn),與中醫(yī)脾胃相關(guān)的消化系統(tǒng)疾病,其臨床表現(xiàn)多兼有郁的特征,從郁論治,常能收到理想的效果。①腹部手術(shù)后痞脹手術(shù)后脘腹痞脹是外科常見(jiàn)并發(fā)癥,它是由于手術(shù)時(shí)刀傷產(chǎn)生瘀血,導(dǎo)致氣機(jī)梗阻不通,氣血運(yùn)行不暢,致使臟腑功能失調(diào),脾胃升降失常。郁久化火生痰濕,痰火郁結(jié),阻滯中焦見(jiàn)脘腹痞脹,飲食不下,口苦膩,惡心。實(shí)際上本病為氣滯血瘀而致肝脾郁結(jié)之證,氣血濕熱郁結(jié)致使肝脾腸胃功能失調(diào)。《證治匯補(bǔ)·郁證》中云:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先。”故治療本病以行氣解郁為主,氣行則血行,氣暢則痰火濕食諸郁亦消解。治療可用越鞠丸為主,如陳順蓮以本方加味治療腹部手術(shù)病人術(shù)后脘腹痞脹、惡心、嘔吐、飲食不下、身體恢復(fù)受到影響,共治20例,19例治愈,1例有效。藥用蒼術(shù)、梔子、旋復(fù)花、黃芩、姜半夏各15g,神曲、茯苓、代赭石各20g,制香附、黃連、制川樸、焦枳殼、山楂各10g,若大便不通者加大黃;氣虛者加黨參、黃芪。每日1劑,水煎服,日服3次,每次150～200ml。服藥期間禁煙酒辛辣之品。②嘈雜朱丹溪在《丹溪心法》中曾提到嘈雜之證痰濕、氣郁、食積、熱邪皆可致病,臨床中發(fā)現(xiàn),在諸多原因之中,氣郁致病尤多,治療可以針對(duì)氣郁為主,痰、火、濕、食兼顧,其方可用越鞠丸為主,并隨證加味。越鞠丸治療嘈雜自古有之,如:“夫婦人心胸嘈雜…,若因六郁,用越鞠丸”(《女科證治準(zhǔn)繩·卷之三·雜證門(mén)下·嘈雜》),又如:“痰火越鞠丸,即越鞠丸加海石、南星、栝蔞、青黛,治痰因火動(dòng)令人嘈雜”(《祖劑·卷之四·越鞠丸·痰火越鞠丸》)。蘇廷如治療本病166例,即用越鞠丸為主,其加減法是:脹盛者加木香、郁金、厚樸,熱盛者加姜炒黃連、吳萸,氣血虛者加黨參、黃芪、當(dāng)歸,痞滿嘔痰者加枳實(shí)、半夏、生姜,每日1劑,水煎250ml,早晚分服,15日為1療程。1療程痊愈134例,占80.7%;好轉(zhuǎn)至2個(gè)療程痊愈者24例,占14.5%;2個(gè)療程以上無(wú)顯效者8例,占4.8%,總有效率95.2%。③胃與十二指腸潰瘍本病的發(fā)生有因情志失調(diào)的,有因飲食所傷的,有因素體脾胃虛弱的,但氣機(jī)郁滯常貫穿本病的始終,臨床所見(jiàn),患者往往因七情刺激,由憂思惱怒引起脾胃不和、土虛木橫、氣滯血瘀而致病。另一種值得注意的是中學(xué)生的發(fā)病率有逐年升高現(xiàn)象,分析原因,是這一年齡段正值年輕氣盛、喜怒哀樂(lè)極不穩(wěn)定之際,又是升學(xué)、就業(yè)或失學(xué)的轉(zhuǎn)折點(diǎn),思想壓力極大,有不少學(xué)生因之導(dǎo)致神志失調(diào),中醫(yī)則歸因于諸壓力導(dǎo)致氣滯,或氣郁甚而化火,或氣郁濕滯生痰,或氣郁食滯中州,最終釀發(fā)本病,對(duì)越鞠丸而言,顯然切中病機(jī)。如李志謙等治療本病以越鞠丸加味為基本方:梔子、川芎、香附、蒼術(shù)、神曲各12g,大黃10g,三七粉3g(沖服)。每日1劑,分3次,飯前20min服,忌冷、辣食物2個(gè)月,6劑為1療程,治療中停服其他藥物。隨證加減,共治268例,治愈198例,顯效39例,有效14例,無(wú)效17例,總有效率93.65%。又馮陵治療患本病的中學(xué)生72例,主服越鞠丸,每次6g,每日2次,效果不顯著者:如濕郁明顯、舌苔白膩者,以茯苓、白芷煎湯代水服;火郁明顯、舌紅苔黃者,加服青黛;痰郁明顯、舌苔滑者,以制半夏、制南星煎湯代水飲;血郁明顯、舌有紫斑者,以桃仁、紅花煎湯代水飲;氣郁明顯、噯氣善嘆息者,以木香、檳榔煎湯代飲;食郁明顯、腹脹吞酸、嘔吐飲食不消化者,加山楂、麥芽、砂仁。結(jié)果治愈51例,好轉(zhuǎn)17例,無(wú)效4例,總有效率94.4%。④新生兒腹脹癥新生兒出生后沒(méi)有胎糞排出,或排出量少,會(huì)出現(xiàn)明顯的腹脹,并出現(xiàn)嘔吐,雖可用溫鹽水灌腸或肛管排氣排出大量胎糞及氣體而緩解,但容易復(fù)發(fā),究其原因,實(shí)為氣失其常度,郁而成結(jié),壅塞不通使然。越鞠治療肚腹膨脹癥確有文獻(xiàn)記載:“越鞠丸,治郁傷氣滯,胸膈痞悶,肚腹膨脹,飲食少思,吞酸噯腐,女人經(jīng)病”(《婦科玉尺·卷一·月經(jīng)·治月經(jīng)病方》)?，F(xiàn)代有人將該方移治新生兒腹脹癥,收到較好的療效,如梁均文治療本病22例,以用越鞠丸加味為主:蒼術(shù)、香附、川芎、神曲、木香、桃仁、厚樸、白術(shù)各2g,山梔子3g,雞內(nèi)金5g,將上藥用清水500ml,煎至200ml,調(diào)入白蜜,頻頻喂服;并用市售之百草油少許外搽于臍周腹部,上敷以溫毛巾,每次5min左右,每日3～5次。經(jīng)治5日,腹脹消失,無(wú)嘔吐,每日能排正常嬰兒便者15例;經(jīng)治10日,腹脹基本消失,但偶有嘔吐,每日能有嬰兒便者5例;經(jīng)治后腹脹、嘔吐無(wú)緩解再轉(zhuǎn)外科確診為腸閉鎖者2例。⑤功能性消化不良功能性消化不良的臨床表現(xiàn)為納食不馨、飲食不化、痞滿嘔吐等,這與越鞠丸所治之證相適應(yīng),如《內(nèi)科摘要·卷下·十一·各癥方藥》云:“越鞠丸,治六郁,胸膈痞滿,或吞酸嘔吐,飲食不化”,又如《明醫(yī)雜著·卷之六·附方》云:“越鞠丸治六郁,飲食少思,或胸滿,吐酸,齒痛,瘡疥等癥?！闭剫箣沟日J(rèn)為,本方既有增強(qiáng)胃腸動(dòng)力,又能針對(duì)各種復(fù)雜的病因病機(jī)進(jìn)行整體調(diào)整,治療功能性消化不良120例,均以本方為基本方:香附、川芎、蒼術(shù)、梔子、神曲各10～12g。水煎,每日1劑,分2次溫服,1個(gè)月為1療程,治療3個(gè)療程判斷療效。結(jié)果治愈36例,顯效55例,有效23例,無(wú)效6例,總有效率達(dá)95%。治療中發(fā)現(xiàn),經(jīng)胃鏡或X線診斷為正常的病例,臨床辨證大多屬氣郁偏重,治療效果尤為理想;而診斷為淺表性胃炎者,辨證常偏重于血郁、熱郁、痰濕郁等,療效尚可,但療程相對(duì)較長(zhǎng),尤其是痰濕偏盛者,往往病情纏綿不清,癥狀時(shí)輕時(shí)重,且治愈后易復(fù)發(fā)。伴有胃下垂者,臨床辨證常為“六郁”中夾有中氣下陷,由于虛實(shí)相兼,治療上有一定難度,故治愈率較低,療程需更長(zhǎng)。越鞠丸在與中醫(yī)肝臟有關(guān)方面疾病中的應(yīng)用肝之生理特性是喜條達(dá),主疏泄。凡氣機(jī)失常的病變,最早影響到的就是肝臟;反之,肝臟一旦受邪,疏泄失職最易出現(xiàn)氣機(jī)運(yùn)行的失調(diào),即郁結(jié)成病。因此,清代醫(yī)家蔣法云:“大凡六郁之病,皆本于肝脾兩經(jīng)”(《神醫(yī)匯編·卷五·內(nèi)科郁》),臨床所見(jiàn)亦然,郁證除多見(jiàn)于與中醫(yī)脾胃有關(guān)的消化系統(tǒng)疾病以外,也多見(jiàn)于與中醫(yī)肝臟有關(guān)的疾病,諸如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病等等,臨床可以從疏理肝氣、解郁散結(jié)著手論治。①偏頭痛內(nèi)傷頭痛,以肝陽(yáng)上亢者為多見(jiàn),因郁致頭痛者很少談及。而從多數(shù)病人的偏頭痛的引發(fā)和加重因素來(lái)看,情緒的失常不容忽視,即往往是精神刺激而致肝氣郁結(jié),氣血失調(diào),氣機(jī)逆亂,上擾清竅發(fā)為本病。氣郁是諸郁之源,如氣郁可致氣滯血瘀,脈絡(luò)不通;氣失條達(dá),橫逆乘脾,則致脾胃運(yùn)化失調(diào),濕濁內(nèi)生,上蒙清竅;郁久化火,火性炎上,均可致頭痛,治療亦當(dāng)考慮越鞠丸的應(yīng)用。如于書(shū)本治療本病50例,均以越鞠丸為基本方:川芎15g,香附12g,神曲、梔子、蒼術(shù)各10g。隨證加減,每日1劑,水煎早晚分服。結(jié)果服藥后頭痛消失,腦血流圖恢復(fù)正常者45例,病情好轉(zhuǎn)者5例。②帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹多由肝經(jīng)郁火、脾經(jīng)濕熱蘊(yùn)蒸肌膚所致,人們喜用龍膽瀉肝湯治之。若因誤治或失治,或中老年患者素體虛弱,無(wú)力抗邪外出,使?jié)駸狃龆咀铚?jīng)絡(luò),不通則痛,而成后遺神經(jīng)痛,此時(shí)若繼續(xù)予龍膽瀉肝湯,往往余邪難盡,用之不當(dāng),反而進(jìn)一步損傷業(yè)已不足之正氣,不若以性質(zhì)平和的越鞠丸治之,平淡之中見(jiàn)奇效,如陳菊仙治療本病30例,以越鞠丸加味為基本方:焦山梔、制蒼術(shù)、制香附、郁金、川芎、桃仁、炒川楝子各10g,板藍(lán)根、靈磁石(先煎)、生牡蠣(先煎)、珍珠母(先煎)各30g,紅花、生甘草各6g,延胡索15g。皮膚灼熱、皮色暗紅加銀花、紫草;病發(fā)于頭部加白芷、白菊花;病發(fā)于上肢者加姜黃、羌活;病發(fā)于下肢者加牛膝、獨(dú)活,水煎服,每日1劑,分2次煎服。7日為一療程。結(jié)果痊愈20例,顯效6例,有效3例,無(wú)效1例。③乳腺增生乳腺增生多由于情志內(nèi)傷導(dǎo)致肝郁氣滯,郁久化火,氣滯血瘀,肝氣乘脾,脾失健運(yùn),水濕凝聚為痰,故成乳房腫塊。氣、火、痰、瘀四者相互影響,相互轉(zhuǎn)化共同構(gòu)成了本病的病理基礎(chǔ),治療可用越鞠丸行氣化痰、活血清熱為主,如劉書(shū)珍等治療本病60例(均以女性),以越鞠丸加減為基本方:香附、栝蔞各15g,川芎、梔子、郁金、龍膽草、夏枯草各12g,蒼術(shù),青皮、制半夏、膽南星、山慈菇、浙貝母、皂刺、橘核、漏蘆各10g,穿山甲6g,水煎服,每日1劑