201211142012年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)解讀8624

三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略報(bào)告提綱一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問(wèn)題四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則根本構(gòu)造共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)2、評(píng)審分類指標(biāo)構(gòu)成第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部治理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)三、擔(dān)當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急治理五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果推廣其次章醫(yī)院效勞一、預(yù)約診療效勞二、門診流程治理三、急診綠色通道治理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程治理五、根本醫(yī)療保障效勞治理六、患者的合法權(quán)益七、投訴治理八、就診環(huán)境治理第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染把握的根本要求五、特殊藥物的治理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與削減患者跌倒、墜床等意外大事發(fā)生八、防范與削減患者壓瘡發(fā)生九、妥當(dāng)處理醫(yī)療安全〔不良〕大事十、患者參與醫(yī)療安全

一、質(zhì)量與安全治理組織二、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)治理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療治理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療治理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉治理與持續(xù)改進(jìn)八、急診治理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)科治理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病治理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)治理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療治理與持續(xù)改進(jìn)十三、苦痛治療治理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的治理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕十五、藥事和藥物使用治理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)治理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理治理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像治理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血治理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染治理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療治理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化治理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床養(yǎng)分治理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙治理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕二十五、放射治療治理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕二十六、其他特殊診療治理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷〔案〕治理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理治理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理治理組織體系二、護(hù)理人力資源治理三、臨床護(hù)理質(zhì)量治理與改進(jìn)四、護(hù)理安全治理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)第六章醫(yī)院治理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確治理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行治理問(wèn)責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的進(jìn)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期進(jìn)展規(guī)劃四、人力資源治理五、信息與圖書治理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格治理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)治理八、后勤保障治理九、醫(yī)學(xué)裝備治理十、院務(wù)公開治理十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測(cè)指標(biāo)其次節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)〔ICU〕質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)第六節(jié)醫(yī)院感染把握質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)3、評(píng)審重點(diǎn)〔1〕急危重癥患者就診治理：預(yù)檢、分診治理；救治預(yù)案反響力氣；重點(diǎn)病種流程標(biāo)準(zhǔn)；緊急搶救及急會(huì)診〔2〕費(fèi)用把握治理：醫(yī)?；颊哔M(fèi)用治理；藥品占總收入比例〔3〕患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿足度調(diào)查〔4〕投訴治理：糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；第三方調(diào)解〔5〕嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前患者、部位及術(shù)式核對(duì)〔6〕關(guān)鍵交接流程治理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)〔7〕腕帶識(shí)別治理：制度及使用狀況〔8〕急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄〔9〕手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士三方核查記錄〔10〕手術(shù)部位識(shí)別治理：制度；標(biāo)識(shí)〔11〕手衛(wèi)生治理：監(jiān)管；流程；記錄〔12〕毒、麻、精、放等特殊藥品治理：制度；標(biāo)識(shí)；標(biāo)準(zhǔn)〔13〕“危急值”報(bào)告治理：制度；流程；記錄；評(píng)估〔14〕預(yù)防削減患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄〔15〕防范與削減患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄〔16〕主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良大事：

制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估〔17〕幫助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等學(xué)問(wèn)宣教〔18〕建立醫(yī)療質(zhì)量治理組織：質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)；條例；會(huì)議記錄；會(huì)議頻率〔至少2次/年〕〔19〕建立醫(yī)療質(zhì)量治理體系：目標(biāo)；方案；工作爭(zhēng)論；工作措施；與科主任簽訂責(zé)任書〔20〕臨床醫(yī)技科室質(zhì)量治理：科室質(zhì)量治理小組；科室質(zhì)量治理工作目標(biāo)和計(jì)劃；科室自評(píng)定向醫(yī)院報(bào)告〔21〕醫(yī)療質(zhì)量治理制度：制度更新完善；六本臺(tái)賬〔交接班、疑難、危重、死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、過(guò)失登記本〕

〔22〕醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)：建立監(jiān)控指標(biāo)；過(guò)程治理；定期評(píng)價(jià)；改進(jìn)措施；科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點(diǎn)部門與崗位工作人員職責(zé)〔23〕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理：制度；流程；培訓(xùn)；檢查〔24〕手術(shù)分級(jí)治理：分級(jí)授權(quán)制度；考評(píng)與授權(quán)；院內(nèi)公示狀況〔25〕院感重點(diǎn)部門治理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)布局合理；治理措施

〔26〕醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管感染等把握措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測(cè)設(shè)施；院感現(xiàn)患率不超過(guò)10%；對(duì)突出問(wèn)題的把握措施〔27〕消毒隔離治理：符合標(biāo)準(zhǔn)要求〔28〕門診質(zhì)量治理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書治理〔29〕急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職稱；護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員嫻熟把握搶救設(shè)備〔30〕急診科室質(zhì)量治理：

制度；崗位職責(zé)；標(biāo)準(zhǔn)流程；質(zhì)量講評(píng)〔31〕急救設(shè)施和藥品治理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)〔32〕落實(shí)三級(jí)查房、標(biāo)準(zhǔn)診療行為：

制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制品、養(yǎng)分品等；病史書寫標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)患溝通〔33〕手術(shù)質(zhì)量治理：制度；崗位職責(zé)；診療標(biāo)準(zhǔn)；操作常規(guī)；重大手術(shù)報(bào)告；定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施；主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療安全大事

〔34〕擇期手術(shù)治理：

制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、爭(zhēng)論、小結(jié)、告知及記錄；〔35〕“非預(yù)備”再次手術(shù)治理：

監(jiān)管、分析、反響、制度〔36〕麻醉病情評(píng)估：麻醉前評(píng)估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄〔37〕重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)治理：

醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)力氣；儀器設(shè)備使用嫻熟〔38〕重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和治理：

收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評(píng)分”

〔39〕處方治理和用藥安全：

處方工程齊全、標(biāo)準(zhǔn)、簽名、審核、詢問(wèn)、點(diǎn)評(píng)〔40〕輸血治理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料治理〔41〕病案輸血質(zhì)量治理：治理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄準(zhǔn)時(shí)、完整、準(zhǔn)確，醫(yī)師簽名準(zhǔn)時(shí)間，符合病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)〔42〕護(hù)理人員配置：護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士與實(shí)際開放床位比例；病房護(hù)士與實(shí)際開放比例；ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比例；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)比例等〔43〕護(hù)理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)治理：重點(diǎn)部門治理制度、治理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)；“危急值”報(bào)告和處理流程〔44〕危重患者護(hù)理常規(guī)：制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士準(zhǔn)時(shí)推斷患者病情變化并報(bào)告〔45〕護(hù)理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：

嫻熟把握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施〔46〕依法開展診療活動(dòng)：無(wú)違法、違規(guī)、違紀(jì)大事；不擅自開展三類醫(yī)療技術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄〔47〕院長(zhǎng)治理責(zé)任制：院長(zhǎng)主要精力用于醫(yī)院治理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專題爭(zhēng)論醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)院治理人員職業(yè)化〔48〕院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制：每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任治理文件，突出質(zhì)量和安全；院長(zhǎng)定期召開科主任例會(huì)或職能部門聯(lián)系會(huì)議，協(xié)調(diào)工作；實(shí)行治理問(wèn)責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報(bào)質(zhì)量自查表〔49〕人力資源配備：衛(wèi)生技術(shù)人員配置及構(gòu)造；院外聘用人員按規(guī)定注冊(cè)〔50〕衛(wèi)技人員資質(zhì)治理：建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評(píng)；建立護(hù)士專業(yè)技術(shù)檔案；治理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、注冊(cè)證等；臨床醫(yī)師構(gòu)造合理，本科以上100%；護(hù)士大專以上70%〔51〕應(yīng)急治理：建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作預(yù)備和規(guī)劃；報(bào)告制度〔52〕突發(fā)大事應(yīng)急預(yù)案：

制定預(yù)案，準(zhǔn)時(shí)處理各種大事〔53〕經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序：制定集體決策制度；重大經(jīng)濟(jì)大事過(guò)程監(jiān)控；重大經(jīng)濟(jì)大事分級(jí)負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析〔54〕后勤保障治理：

水、電、氣和物資供給滿足醫(yī)院運(yùn)行需要；相關(guān)設(shè)施設(shè)備臺(tái)帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部位和機(jī)房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防安全標(biāo)準(zhǔn)；物資選購(gòu)招投標(biāo)進(jìn)展；倉(cāng)庫(kù)治理和物資領(lǐng)用治理〔55〕醫(yī)療廢棄物治理：有制度、標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管并有記錄〔56〕設(shè)備保養(yǎng)、修理：

有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%；有應(yīng)急替代制度

二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析1、院長(zhǎng)總體匯報(bào)評(píng)審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場(chǎng)匯報(bào)內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)狀況、迎評(píng)預(yù)備狀況評(píng)審分組狀況，組長(zhǎng)介紹院方對(duì)接待人員分別引領(lǐng)2、各類資料檢查醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊(cè)全院職工花名冊(cè)、人員分類、技術(shù)職稱科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件黨政班子會(huì)議記錄醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作預(yù)備、總結(jié)大型儀器設(shè)備清單、配置分布三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金安排各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)3、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng)制度落實(shí)、流程連接、人員在崗、原始記錄4、人員座談、訪談對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、預(yù)備知曉度對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度全體員工參與醫(yī)院治理、職代會(huì)提案落實(shí)狀況職工對(duì)“三重一大”信息知曉狀況5、理論技術(shù)考試?yán)碚摽迹号R床醫(yī)療、護(hù)理技能考：各類操作要求與把握設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放治理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)6、醫(yī)療文書檢查病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診各類告知：知情同意、授權(quán)托付“六本臺(tái)賬”：交班本、疑難病例爭(zhēng)論本、危重病例爭(zhēng)論記錄本、死亡病例爭(zhēng)論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、過(guò)失登記本各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、簽名7、追蹤方法檢查跨越多個(gè)效勞工程患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日或其次天馬上出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門的醫(yī)療行為各類信息傳遞、交接、記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)8、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、

工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔七方面〕

住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、平均住院日及平均住院費(fèi)用住院重點(diǎn)手術(shù)18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用麻醉指標(biāo)〔6項(xiàng)〕手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)〔8項(xiàng)〕單病種質(zhì)量指標(biāo)〔8個(gè)〕重癥醫(yī)學(xué)〔ICU〕質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔8項(xiàng)〕合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔5項(xiàng)〕醫(yī)院感染把握質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔4項(xiàng)〕三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問(wèn)題1、規(guī)章制度不健全各條線規(guī)章制度缺失規(guī)章制度未有修訂、更新科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度規(guī)章制度沒(méi)有相關(guān)工作流程2、職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)缺陷對(duì)醫(yī)院建設(shè)進(jìn)展目標(biāo)、工作不明白對(duì)法律法規(guī)不能把握對(duì)崗位職責(zé)不能熟記對(duì)重要規(guī)章制度不能通曉3、醫(yī)護(hù)人員“三基”學(xué)問(wèn)把握不夠理論考不過(guò)關(guān)、技能考過(guò)失多、操作考不標(biāo)準(zhǔn)被抽考醫(yī)護(hù)人員心情過(guò)于緊急、失常多情景考無(wú)法正確應(yīng)對(duì)對(duì)本專業(yè)學(xué)問(wèn)生疏，超出專業(yè)茫然4、各項(xiàng)工作開展原始記錄不全無(wú)記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無(wú)處調(diào)閱記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事項(xiàng)、缺內(nèi)容記錄不符合要求，該記的未記，不是重點(diǎn)卻很具體記錄過(guò)失，與實(shí)際狀況不符合5、規(guī)章制度、工作流程貫徹落實(shí)不夠規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問(wèn)題規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯6、資料整理、歸類、供給、共享不周資料未按評(píng)審要求收集整理資料未集中和分門別類臨時(shí)查找，供給有遺漏各部門資料穿插重疊，但未充分使用7、病歷書寫，內(nèi)涵質(zhì)量問(wèn)題較多病歷首頁(yè)填寫缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不同

三級(jí)查房雷同，主任查房無(wú)分析，無(wú)主導(dǎo)意見

上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫無(wú)修改、無(wú)訂正

病程記錄、重大診療事項(xiàng)無(wú)記錄、病情無(wú)分析

無(wú)醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名8、根底護(hù)理不到位，護(hù)士對(duì)危重病人病情不把握責(zé)任護(hù)理形式化、內(nèi)涵不到位分級(jí)護(hù)理沒(méi)有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)護(hù)理對(duì)臨床醫(yī)療協(xié)作嚴(yán)密性不夠二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不嫻熟〔50項(xiàng)操作技術(shù)〕9、藥物合理使用存在缺陷門診處方診斷與用藥不符術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不標(biāo)準(zhǔn)病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素?zé)o依據(jù)任憑更換抗菌藥物藥品分級(jí)治理、分級(jí)使用未充分顯現(xiàn)10、實(shí)現(xiàn)改革亮點(diǎn)不夠