2018心衰指南要點

2018中國心衰指南更新要點2021/3/29星期一12021/3/29星期一21.明確提出了心衰新的分型

明確提出射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）的診斷標準。指南更新亮點2021/3/29星期一3表1

心力衰竭的分類和診斷標準

2021/3/29星期一42.明確提出了慢性心衰的診斷流程

首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性。然后，通過利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰，接下來進一步確定心衰的病因和誘因。最后，還需評估病情的嚴重程度及預后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。2021/3/29星期一52021/3/29星期一63.新增心衰的預防

新指南建議對所有患者進行臨床評估以識別心衰危險因素，根據(jù)目前現(xiàn)行的相關指南，干預生活方式，控制心衰危險因素，對無癥狀左心室收縮功能異常的患者推薦使用ACEI和β受體阻滯劑，以預防或延緩心衰的發(fā)生發(fā)展、改善其預后。2021/3/29星期一74.推薦血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）

對于HFrEF患者推薦應用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，可聯(lián)合應用β受體阻滯劑，對于特定患者還可聯(lián)合應用醛固酮受體拮抗劑，以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。所有HFrEF患者均應使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（I，A）。

適應證：對于NYHA心功能II~III級、有癥狀的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步降低心衰的發(fā)病率及死亡率（I，B）。2021/3/29星期一8禁忌證：（1）有血管神經(jīng)性水腫病史；（2）雙腎動脈嚴重狹窄；（3）妊娠婦女、哺乳期婦女；（4）重度肝損害（Child-Pugh分級C級），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；（5）已知對ARB或ARNI過敏。

以下情況者慎用：（1）血肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml·ml-1·1.73m-2；（2）血鉀＞5.4mmol/L；（3）癥狀性低血壓（收縮壓＜95mmHg）。2021/3/29星期一95.更新了慢性HFrEF患者治療流程

新指南對慢性HFrEF治療流程進行了優(yōu)化，對所有新診斷的HFrEF患者應盡早使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑（除非有禁忌證或不能耐受），并逐漸遞加劑量，分別達到目標劑量或最大耐受劑量。2021/3/29星期一102021/3/29星期一112021/3/29星期一126.修訂了CRT在心衰患者中的應用

本指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作為CRT的另一種方法。

充分的證據(jù)表明，心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個月后仍存在以下情況，應進行CRT治療，以改善癥狀及降低病死率：

2021/3/29星期一13（1）竇性心律，QRS時限≥150ms，左束支傳導阻滯（LBBB），LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（I，A）；（2）竇性心律，QRS時限≥150ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（IIa，B）；

（3）竇性心律，QRS時限130~149ms，LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（I，B）；

（4）竇性心律，130ms≤QRS時限＜150ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（IIb，B）；（5）需要高比例（＞40%）心室起搏的HFrEF患者（I，A）；

（6）對于QRS時限≥130ms，LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難控制，為確保雙心室起搏可行房室結消融（IIa，B）；（7）已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室起搏，可考慮升級到CRT（IIb，B）。2021/3/29星期一147.更新了急性心衰的治療流程

新指南強調應盡量縮短確診及開始治療的時間：（1）在急性心衰的早期階段，如果患者存在心源性休克或呼吸衰竭，需盡早給予循環(huán)支持和/或通氣支持；（2）應迅速識別威脅生命的心衰病因（ACS、高血壓急癥、心律失常、急性機械并發(fā)癥、急性肺栓塞等），并給予相關指南推薦的針對性治療；（3）根據(jù)新的急性心衰臨床分類（分類的依據(jù)為有無淤血表現(xiàn)和外周組織灌注情況）選擇最優(yōu)化的治療策略。2021/3/29星期一152021/3/29星期一162021/3/29星期一17新指南的中國特色

洋地黃類藥物的推薦地高辛治療可改善心衰患者的癥狀和運動耐量，薈萃分析顯示心衰患者長期使用地高辛治療對死亡率的影響是中性的，但可降低住院風險。2016年ESC心衰指南中洋地黃類藥物降為IIb類推薦。

經(jīng)指南撰寫組專家反復討論，考慮到我國不同地區(qū)醫(yī)療資源的顯著差異和使用地高辛的現(xiàn)狀，仍按照2014年心衰指南，對地高辛維持IIa類推薦，對經(jīng)利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療后仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者可考慮使用。

適應證：應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（IIa，B）。2021/3/29星期一18禁忌證：（1）病態(tài)竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻滯患者；（2）心肌梗死急性期（＜24h），尤其是有進行性心肌缺血者；（3）預激綜合征伴房顫或心房撲動；（4）梗阻性肥厚型心肌病。

應用方法：地高辛0.125~0.25mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，應監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9μg/L。2021/3/29星期一192.有關β受體阻滯劑的推薦

新指南要求使用β受體阻滯劑要逐漸達到指南推薦的目標劑量或最大耐受劑量。

在廣泛征求專家意見的基礎上，新指南首次將靜息心率降至60次/min左右的劑量作為β受體阻滯劑的目標劑量或最大耐受劑量。2021/3/29星期一203.優(yōu)化心衰的管理

新指南強調心衰患者的管理應遵循心衰指南及相關指南，需多學科合作，以患者為中心，優(yōu)化心衰管理流程，進行有計劃的長期隨訪，給予患者運動康復、生活方式的干預、健康教育、精神心理支持、社會支持等，提高患者的自我管理能力，從而改善患者的生活質量、延緩疾病的惡化、降低再住院率。2021/3/29星期一214.關注老年心衰患者

新指南對老年心衰患者的診斷、治療的特殊性進行了介紹。治療既強調以指南為導向，也要注意個體化。老年心衰患者診斷和評估的特殊性：（1）不典型癥狀更為多見，更易發(fā)生肺水腫、低氧血癥及重要器官灌注不足；（2）以HFpEF多見（40%~80%），常合并冠心病，但臨床上易誤診和漏診；（3）多病因共存，合并癥多；（4）胸片、超聲心動圖、血BNP水平在老年心衰診斷中特異性降低。

老年心衰患者治療的特殊性：（1）循證醫(yī)學證據(jù)較為缺乏，尤其是非藥物治療；（2）易發(fā)生電解質及酸堿平衡紊亂；（3）合并用藥多，易發(fā)生藥物相互作用和不良反應；