鼻科病證：鼻息肉的診療

鼻科病證：鼻息肉的診療鼻息肉多因寒熱濕濁之邪壅結(jié)鼻竅所致，以鼻塞日久，鼻竅內(nèi)見有表面光滑、半透明、觸之柔軟而不痛的贅生物，有礙氣息為主要表現(xiàn)的瘤病類鼻病。又稱鼻痔。中西醫(yī)同名。本病多發(fā)于成年人。西醫(yī)之鼻腔乳頭狀瘤亦可參照本病辨證論治。[歷史沿革]古代文獻關(guān)于鼻息肉的資料較豐富。鼻息肉一名首見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》說：“肺脈微急為肺寒熱若鼻息肉不通?！贝思幢窍⑷庖幻蓙怼４撕?，隋·巢元方《諸病源候論》將“鼻息肉”作為病名。宋·朱佐《類編朱氏集驗方》卷七：載：“雄黃散，治鼻痔?！贝撕髿v代醫(yī)家又將本病稱為鼻痔。關(guān)于鼻息肉的局部癥狀，歷代醫(yī)家均認(rèn)為有鼻息不通，或不聞香臭等。唐·孫思邈《備急千金要方》卷六上載有“治鼻中息肉梁起方”，宋·王懷隱《太平圣惠方》卷三十七有“治鼻生息肉鼻梁起方”，所謂“梁起”、“鼻梁起”，可能是指鼻息肉引起的外鼻變形，類似于“蛙鼻”。趙佶《圣濟總錄》卷一百一十六最早對息肉的形態(tài)進行了描述，指出：“風(fēng)寒客于肺經(jīng)，則鼻氣不利，致津液壅遏，血氣搏結(jié)，附著鼻間，生若贅疣，有害于息，故名息肉?！泵鳌だ顥{《醫(yī)學(xué)入門》卷四說：“鼻痔，肺氣熱極，日久凝濁結(jié)成息肉，如棗滯塞鼻竅。”陳實功《外科正宗》卷四又說：“鼻內(nèi)息肉，結(jié)如榴子，漸大下垂，閉塞鼻孔，使氣不得宣通。”這些均是關(guān)于鼻息肉形態(tài)的描述。歷代醫(yī)家關(guān)于鼻息肉的病因病理論述頗多，按其時間先后，主要有六個方面。①肺經(jīng)寒凝。隋·巢元方《諸病源候論》卷二十九認(rèn)為：“肺臟為風(fēng)冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞而為鼻齆，冷搏于血氣，停滯鼻內(nèi)，故變生息肉?！边@一觀點在唐、宋時代論述尤多。②肺虛邪壅。唐·孫思邈《備急千要方》卷六上首先用羊肺散內(nèi)服治療鼻息肉，方由羊肺、白術(shù)、肉蓯蓉補肺為主；其后，宋·陳言《三因極一病證方論》卷十六指出：“羊肺散，治肺虛壅，鼻生息肉，不聞香臭?！泵鞔R蒔以及清代張志聰注解《靈樞》中“若鼻息肉不通”一語時，均認(rèn)為“皆屬肺氣不足，風(fēng)邪有余所致也。”③六淫、七情壅結(jié)。宋·陳言《三因極一病證方論》卷十六指出：“鼻為清道?；蚱咔閮?nèi)郁，六淫外傷，飲食勞逸，致清濁不分，隨氣壅塞，遂為……息肉，久而為齆”，最早提出了本病與六淫、七情有關(guān)。明·竇夢麟《瘡瘍經(jīng)驗全書》贊同此種觀點，指出：“鼻孔中息肉名曰鼻痔，皆由六氣、七情所感而生……當(dāng)戒酒節(jié)欲，除煩惱，戒憂愁，內(nèi)服煎劑，外用點藥，庶平復(fù)矣。”但有關(guān)此種病因病理的論述在明、清時代的醫(yī)藉中不多見。④食積熱痰或陽明胃經(jīng)濕熱。元·朱丹溪《丹溪心法》卷四指出：“治鼻中息肉，胃中有食積，熱痰流注，治本當(dāng)消食積?！泵鳌だ顣r珍《本草綱目》卷四亦說：“鼻窒，是陽明濕熱生息肉?！泵?、清時代對鼻息肉因于食積痰熱的論述頗多。⑤肺熱邪壅或肺經(jīng)濕熱。明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》認(rèn)為：“至于生瘡變生息肉，或窒塞，或流涕，皆是肺經(jīng)之邪壅滯也。”又說：“肺臟熱邪壅滯，上焦郁熱，伏留不散，而成齆息之患矣?！贝撕?，很多醫(yī)家論息肉，常認(rèn)為屬“上焦郁熱”或“肺臟熱邪”所致。如《外科正宗》卷四說：“鼻痔者，由肺氣不清，風(fēng)濕郁滯而成。”清·祁坤《外科大成》卷三說：“鼻痔……由肺經(jīng)濕熱內(nèi)蒸，如朽木而生芝蘭也”。鄒岳《外科真詮》亦說：“鼻痔……由肺經(jīng)風(fēng)熱濕邪凝滯而成?！雹拊锘饍?nèi)燔，風(fēng)寒外束。明·孫一奎《醫(yī)旨緒余》認(rèn)為：“痔珠息肉之類，皆由積久，燥火內(nèi)燔，風(fēng)寒外束，隧道壅塞，氣血升降被其妨礙，澆培彌厚，猶積土而成埠也?！钡笫篮苌儆写祟愓J(rèn)識的論述。關(guān)于鼻息肉的治療，主要有五種方法。一是導(dǎo)引，見《諸病源候論》摘《養(yǎng)生方·導(dǎo)引法》，后世論述較少。二是灸法。如《備急千要方》卷六上載：“鼻中息肉，灸上星三百壯，穴在直鼻入發(fā)際一寸。又灸上星兩旁相去各一百壯?！焙笫泪t(yī)著亦有所論，穴位多選頭面部。三是外治，主要是鼻內(nèi)點藥、吹藥、敷藥。自唐代起，歷代醫(yī)藉均多有所載。四是內(nèi)服。五是摘除，其法始載于《外科正宗》（文獻見第一章發(fā)展史）。綜上所述，祖國醫(yī)學(xué)對鼻息肉認(rèn)識很早，對其臨床特征有比較形象的描述；對其病因病理有比較深刻的認(rèn)識；臨床治療方面，也積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗?！静∫虿±怼勘静《嗬^發(fā)于鼻鼽或慢性鼻淵。其病因病理主要有二個方面。1．肺胃濕熱熏鼻：肺開竅于鼻，主宣發(fā)、肅降，輸布津液，通調(diào)水道；脾主運化，升清降濁，與陽明互為表里，陽明經(jīng)脈循行于鼻。若反復(fù)感受風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪，久蘊于肺，或飲食不節(jié)，脾胃受損，濕熱內(nèi)生，循經(jīng)上蒸鼻竅，結(jié)聚日久，變生息肉。如《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》說：“息肉必由上焦積熱，郁塞已久而生”，又說：“至于酒客膏梁，辛辣炙煿太過，火邪炎上，孔竅壅塞，則為鼻淵，鼻中濁涕如涌泉，漸變鼻衊、衄血、息肉、鼻痔等證?！?．寒濕凝結(jié)鼻竅：肺脾腎陽氣虧損，肺虛則宣降失司，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒之邪屢襲，冷搏于血氣，津液壅遏，停著于鼻；脾虛則運化失司，濕濁內(nèi)生，上干清竅；腎虛則陰寒內(nèi)盛，水濕不化，故肺脾腎陽氣虧虛，則寒濕濁邪與津液互結(jié)于鼻竅，凝聚日久，變生息肉。如《仁齋直指》說：“肺為風(fēng)寒所傷……冷氣停聚，血脈陰凝，歲月庵久，轉(zhuǎn)加壅結(jié)，于是變生息肉?！薄九R床表現(xiàn)】[病史]多有鼻鼽或慢性鼻淵病史，病程多經(jīng)年累月。[癥狀]①漸進性鼻塞，嗅覺減退，閉塞性鼻音。②流涕、頭痛，或有睡眠打鼾。③后鼻孔息肉尚小，有呼氣時鼻阻塞感；息肉阻塞咽鼓管咽口，可引起咽鼓管阻塞癥狀。[檢查]①鼻鏡檢查可見鼻腔內(nèi)有一個或多個新生物，表面光滑，多為灰白色，如荔枝肉或剝皮葡萄，半透明，觸之柔軟不痛，可移動，一般不易出血（彩圖6）。息肉大者，可突出于前鼻孔，或伸入鼻咽部（彩圖5）。②巨大或多發(fā)性息肉，因塞滿鼻腔，可使鼻背飽滿，以致外鼻增寬，形成“蛙鼻”。③X線鼻竇照片檢查，多見有慢性鼻竇炎改變。[鑒別診斷]1．外翻性乳頭狀瘤：多見于鼻前庭及鼻中隔，多為單發(fā)，質(zhì)較硬，呈桑椹狀。需病理切片確診。2．內(nèi)翻性乳頭狀瘤：多發(fā)生于一側(cè)鼻腔，外形如多發(fā)性鼻息肉，表面粗糙不平，色淡白或淡紅，質(zhì)軟，易出血。需病理切片確診。3．鼻咽纖維血管瘤：多發(fā)于男青年，有鼻塞及反復(fù)鼻衄或鼻腔大出血病史，贅生物多在鼻腔后段或鼻咽部，基底廣，偏于一側(cè)，不能移動。表面可見血管，色紅，觸之硬，易出血。注意不可行活檢，以免引起大出血。【辨證論治】1．濕熱熏鼻證[主證]鼻腔息肉，并時有黃濁涕，頭昏沉。檢查見鼻黏膜腫脹色紅，息肉色淡紅或暗紅，表面光滑或不太光滑，觸之稍硬，可出血。全身癥狀多不明顯，或有大便不爽，小便黃，舌質(zhì)紅胖，苔黃膩，脈滑。[證候分析]濕熱邪濁結(jié)聚鼻竅，日久變生息肉，清竅不利，故見鼻腔息肉，并見流黃濁涕、頭昏沉，鼻黏膜暗紅腫脹等；病屬濕熱熏蒸，故見息肉淡紅或暗紅。全身及舌脈所見為肺胃濕熱之證。[治法]清肺胃熱，利濕散結(jié)。[方藥]辛夷清肺飲去麥冬、百合，加木通、車前子、僵蠶、苦參。方中黃芩、梔子、石膏、知母清解肺胃郁熱之邪；木通、車前子利濕化濁；辛夷花、枇杷葉宣肺通竅；升麻引藥直達病所；甘草調(diào)和諸藥。2．寒濕凝結(jié)鼻竅證[主證]鼻息肉，并時流黏白濁涕，頭昏或脹痛。檢查見鼻甲黏膜腫脹色蒼白，或色微淡，鼻腔或有黏白濁涕。息肉呈荔枝肉狀，表面光滑，色灰白，半透明，觸之柔軟不易出血。全身或見面色淡白，容易感冒，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弱。[證候分析]寒濕濁邪上干，結(jié)聚日久，變生息肉，鼻竅不利，故見鼻息肉、流白濁涕，頭昏沉；病屬寒濕，故鼻黏膜腫脹色淡或蒼白，息肉灰白。全身及舌脈所見，為陽氣虧虛之證。[治法]溫肺升陽，散寒解凝。[方藥]溫肺湯加細辛。方中丁香、細辛、麻黃、蔥白溫肺散寒解凝；葛根、羌活、防風(fēng)疏風(fēng)祛濕；黃芪、甘草益氣扶正；升麻引藥直達病所。【外治】1.局部涂藥法：可選用下列藥物：①用硇砂散，以麻油或水調(diào)和，放于棉片上，敷于息肉根部或表面，每日１次，7～14天為１療程?；蛴谙⑷庹g(shù)后涂于創(chuàng)面，以減少復(fù)發(fā)。②丁香、甘遂各18g，青黛、草烏、枯礬各3g，共研末，麻油調(diào)和，點涂息肉，每日１次。③明礬散：明礬30g甘遂3g白降丹0.6g雄黃1.5g水或麻油調(diào)涂鼻息肉，每日１次，７天為1療程。2.局部吹藥法：①瓜蒂、細辛各等分，共研末，每用少許吹息肉處。②硼砂10g明礬6g雄黃3g冰片0.5g，共研末，吹于鼻息肉上，每日３～４次。3．手術(shù)摘除?！绢A(yù)防護理】1．積極治療鼻腔疾病，特別是鼻鼽、鼻淵，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。2．節(jié)制飲食，少食辛辣炙煿、肥甘厚味，以免滋生濕熱?！咀詫W(xué)指導(dǎo)】1．古代文獻關(guān)于本病的論述頗多，可以從三個方面進行認(rèn)識。一是關(guān)于鼻息肉形態(tài)的描述；二是關(guān)于本病的病因病理論述，三是關(guān)于本病的治療方法。其中病因病理認(rèn)識分為六個方面，即肺經(jīng)寒凝、肺虛邪壅、六淫七情壅結(jié)、食積熱痰或陽明經(jīng)濕熱、肺熱邪壅或肺經(jīng)濕熱、燥火內(nèi)燔。治療分為五種方法，即導(dǎo)引、灸法、外治、內(nèi)服、摘除。2．鼻息肉多繼發(fā)于慢性鼻淵和鼻鼽，其病因病理主要是濕濁凝結(jié)，有寒、熱之分。一是肺胃濕熱熏蒸，二是陽氣虧虛，寒濕濁邪凝結(jié)鼻竅。3．根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點，特別是檢查見到鼻腔息肉狀贅生物這一體征，其診斷一般不難。如需鑒別診斷，一般以手術(shù)摘除后行病理切片檢查的結(jié)果為依據(jù)。4．本病的治療在臨床上一般以手術(shù)治療為主，尤其對于較大的息肉是如此。若并發(fā)于鼻淵、鼻鼽者，應(yīng)內(nèi)治與外治相結(jié)合，并加強對鼻淵、鼻鼽的治療。因鼽、淵不愈，則息肉難除；而息肉不去，則鼽、淵難醫(yī)。臨床上亦多有單用內(nèi)治法或局部涂藥法治愈鼻息肉的報導(dǎo)。內(nèi)治法方面，局部癥狀不是辨證論治的主要依據(jù)，主要依據(jù)是局部體征、鼻分泌物性狀、舌象、脈象和全身某些癥狀。證屬濕熱熏蒸者，治宜清肺胃熱，利濕散結(jié)，用辛夷清肺飲加減；證屬寒濕凝結(jié)鼻竅者，治宜溫肺升陽，散寒解凝，用溫肺湯加細辛?！緟⒖嘉墨I資料】1．西醫(yī)認(rèn)為鼻息肉屬鼻腔贅生物，其致病因素復(fù)雜，學(xué)說甚多，尚無定論。一般認(rèn)為屬多因素致病，其中以鼻的變態(tài)反應(yīng)和黏膜的慢性炎癥刺激最為重要。其病理為高度水腫的疏松結(jié)締組織，有白細胞和淋巴細胞浸潤，息肉組織中的血管和腺體無神經(jīng)支配，因而其腺體擴張，血管通透性增高，很容易促進息肉的發(fā)展。治療方法主要是手術(shù)摘除。對于巨大息肉，術(shù)前可先口服強的松，每日30～60mg，連服２周，以使息肉縮小。摘除息肉后，在窺鼻鏡下行篩竇開放，徹底清除竇內(nèi)病變黏膜，對防止息肉復(fù)發(fā)十分重要。術(shù)后以類固醇激素噴入鼻腔，每日２次，連續(xù)１～２個月，可防止或延緩息肉復(fù)發(fā)。對于鼻息肉初發(fā)或較小者，可用皮質(zhì)類固醇激素氣霧劑（如倍氯米松）鼻內(nèi)噴霧，每日３～４次，每次50～100μg，以阻止息肉發(fā)展或使其縮小。（摘自《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)》P251～252）2．明·張介賓《景岳全書》卷二十七：鼻齆息肉阻塞清道，雖鼻為肺竅，而其壅塞為患者，乃經(jīng)絡(luò)肌肉之病，此實陽明熱滯留結(jié)而然。故內(nèi)治之法，宜以清火清氣為主，外治之法，宜以黃白散及千金息肉方，雄黃散或簡易息肉方之類主之。3．清·祁坤《外科大成·鼻部·鼻痔》卷三：鼻痔生于鼻內(nèi)，形如榴子，漸大而下垂，令人氣不通暢。由肺氣濕熱內(nèi)蒸，如朽木而生芝蘭也。宜辛夷清肺飲，外兼消痔散等藥點之，化水而消。乃節(jié)厚味，戒氣怒，省房事，庶不再發(fā)。4．清·張璐《張氏醫(yī)通》卷八：鼻息肉：上焦積熱郁久而生，有諸中而形外，必內(nèi)服清火利膈藥，宜涼膈散加減，須斷酒厚味。為面脂，綿裹塞鼻，數(shù)日自消。韓氏云：富貴人鼻中肉贅，臭不可近，痛不可搖，束手待斃者，但以白礬末加阿魏、腦、麝少許，吹其上，頃之，化水而消，內(nèi)服勝濕瀉肺之藥。此厚味擁熱，蒸于肺門，如雨霽之地，突生芝菌也。鼻痔與息肉大同小異，痛極而不下垂者為息肉，此血熱勝也，阿魏為血積之向?qū)?，白礬為滌垢之專藥，兼腦麝以開結(jié)利竅也。鼻痔則有物下垂而不痛，乃濕熱勝也。胃中有食積，熱痰流注，內(nèi)服星、半、蒼術(shù)、酒洗芩、連、神曲、辛夷、細辛、白芷、甘草，消痰積之藥，外用膽礬、枯礬、辛夷仁、細辛、杏仁為散，入腦、麝少許，雄黑狗膽，或豬脂和研裹內(nèi)中，頻換自消。5．清·沈金鰲《雜病源流犀燭》卷二十三：又有鼻痔者，始而鼻內(nèi)生癰，窒塞不能聞味，宜通草散。癰久不愈，結(jié)成息肉，如棗核塞于鼻中，氣塞不通，由胃中有食積，熱痰流注，故氣凝結(jié)也，宜星夏湯，外用瓜礬散、蝴蝶散?；?/p>