鼻科病證：鼻窒的診療

鼻科病證：鼻窒的診療鼻窒多因正虛邪滯，或郁熱上干、氣血瘀滯所致，以間歇性、交替性鼻塞，甚則持續(xù)性鼻塞，嗅覺減退，以及下鼻甲腫大等為主要表現(xiàn)的慢性鼻病，相當于西醫(yī)慢性鼻炎。男女老幼均可發(fā)病，無季節(jié)及地域差別。[歷史沿革]鼻窒一名，首見于《內經》。如《素問·五常政大論》說：“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從……咳、嚏、鼽、衄、鼻窒……”，“少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從……寒熱、嚏、鼽、衄、鼻窒……”。金·劉完素《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》最早描述了本病的特征，指出：“鼻窒，窒，塞也?；鹬髂[脹，故熱客陽明而鼻中脹則窒塞也蓋陽氣盛于上，而側臥則上竅通利而下竅閉塞者，謂陽明之脈左右相交，而左脈注于右竅，右脈注于左竅，故風熱郁結，病偏于左而右竅反塞之也?！钡糯t(yī)藉中常將鼻窒與傷風鼻塞、鼻塞、齆、不聞香臭等病癥夾雜并論。第四版教材《中醫(yī)耳鼻喉科學》始將本病作為一個獨立疾病論述。歷代醫(yī)家對本病病因病理論述頗多，而比較明確的論述則始于金·劉河間，主要有二個方面。一是從風熱火邪郁結于肺或陽明經脈認識，如上述《內經》及劉河間所論，又如明·王節(jié)齋《明醫(yī)雜著》卷三說：“鼻塞不聞香臭，或但遇寒月多塞，或略感風寒便塞，不時舉發(fā)者……此是肺經素有火邪，火郁甚則喜得熱而惡寒，故遇寒便塞，遇感便發(fā)也?！倍菤馓?。如《靈樞·本神》說：“肺氣虛則鼻塞不利少氣?！薄端貑枴び駲C真臟論》說：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通。”明·薛己注《明醫(yī)雜著》卷三說：“若因肌飽勞役所傷，脾胃升發(fā)之氣不能上升，邪害空竅，故不利而不聞香臭者，宜養(yǎng)脾胃，使陽氣上行則鼻通矣。”但縱觀各家所論，以從火熱認識居多。如明·張介賓《景岳全書》卷二十七說：“大都常塞者多火，暴塞得多風寒，當以此為辨。”清·張璐《張氏醫(yī)通》卷八亦說：“暴起為寒，久郁成熱。”所謂“暴起”者，指傷風鼻塞而言，“久郁”者，主要指鼻窒而言?！静∫虿±怼?．肺胃郁熱熏鼻：傷風鼻塞余邪未清，或屢感風邪久郁化熱，內舍于肺與陽明經脈，肺失肅降，陽明經脈郁滯，郁熱循經上干，與邪毒互結鼻竅為病。如明·方賢《奇效良方》卷五十九說：“鼻者足陽明胃經所主，陽明之脈左右相交，注于鼻孔。又鼻者肺之竅，故肺氣通于鼻。其邪熱干于二經，發(fā)于鼻而為窒塞鼽嚏之證?！?．氣虛邪滯鼻竅：肺主肅降、衛(wèi)外。若肺氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，則易為邪毒侵襲；肅降不力，則邪毒滯留鼻竅。脾主運化，升清降濁，脾氣虛弱，運化不健，清陽不升，濁陰上干，亦致邪濁滯留鼻竅，發(fā)為本病。如《醫(yī)學準繩六要》說：“氣虛之人，氣弱不能上升，則鼻塞滯。所謂九竅不利，腸胃之所生是也。”3．血瘀鼻竅：邪毒久滯鼻竅，日久深入脈絡，氣血瘀滯，阻滯鼻竅，加重鼻竅窒塞，病程延長?！九R床表現(xiàn)】一、慢性單純性鼻炎[病史]多有急性鼻炎病史，病程在３個月以上。[癥狀]①間歇性、交替性鼻塞，多在早晚明顯或加重，活動后減輕。鼻塞重時，講話呈閉塞性鼻音，或有頭部昏沉脹痛；②時有鼻涕，常為黏液性或黏膿性，量少。因鼻涕向后流入咽喉，可引起咽喉不適，?！翱钥Α?、“多痰”。若邪壅頏顙者，可引起耳脹、耳閉病狀。③嗅覺減退：鼻塞時嗅覺減退明顯，通暢時嗅覺好轉。[檢查]鼻黏膜腫脹，以下鼻甲為明顯，表面光滑，濕潤，色澤多呈暗紅，探針觸之柔軟有彈性，對1%麻黃堿收縮反應好。[鑒別診斷]慢性鼻淵：鼻塞、膿涕或黏膿涕量多，伴嗅覺障礙，或有頭痛，檢查見中鼻道或嗅裂有膿性分泌物引流。二、慢性肥厚性鼻炎[病史]多有慢性單純性鼻炎病史，病程經年累月。[癥狀]類似于慢性單純性鼻炎，鼻塞重，呈持續(xù)性鼻塞并漸進性加重為特點。[檢查]鼻黏膜肥厚，鼻甲表面不平，下鼻甲前、后端及下緣，或中鼻甲前端呈結節(jié)狀、桑椹狀肥厚或息肉樣變，通常以下鼻甲前端為明顯，其色或蒼白，或暗紅，觸之多硬實，用探針輕壓不出現(xiàn)凹陷，或凹陷后難以立即平復，對１％麻黃堿收縮反應不敏感（彩圖1）?！颈孀C論治】1．肺胃郁熱熏鼻證[主證]間歇性或交替性鼻塞，少量黏黃涕，有時鼻內灼熱干燥感，或有嗅覺減退、頭額脹痛。檢查見鼻黏膜暗紅，下鼻甲腫大。全身或見口微干渴，小便黃，大便干，舌質紅胖，苔微黃，脈數或洪緩有力。[證候分析]郁熱之邪干于肺與陽明，循經上蒸鼻竅，氣血郁滯，故見鼻塞不利，或鼻內灼熱干燥感，鼻黏膜暗紅，下鼻甲腫脹；肺失清肅，肺津化濁與熱邪相合，故見少量鼻黏黃涕；鼻窒不利，故嗅覺減退，頭額脹痛。全身及舌脈所見為肺與陽明郁熱之證。[治法]清肺胃熱，宣肺通竅。[方藥]黃芩湯加知母、酒大黃、葛根、辛夷。方中黃芩、梔子、知母、桑皮、桔梗、甘草清熱肅肺；酒大黃、葛根清陽明經郁熱；連翹、薄荷、荊芥疏風散邪；赤芍、麥冬清熱養(yǎng)陰，活血止痛；辛夷助桔梗宣肺通竅。若舌體紅胖者，乃肺熱失宣，津液不行，加木通、滑石清熱利濕。2．氣虛邪滯鼻竅證[主證]間歇性或交替性鼻塞，天冷益甚，時有少量黏濁白涕，或有嗅覺減退、頭昏沉重。檢查見下鼻甲腫脹，色淡暗。伴體倦乏力，面色不華，舌質淡胖，邊有齒痕，苔白，脈緩弱。[證候分析]肺脾氣虛，寒濕濁邪滯留鼻竅，故見鼻塞不利，或嗅覺減退，時有黏白涕，下鼻甲腫脹，色淡微暗。肺脾氣虛衛(wèi)陽不充，不耐陰邪，故冷天陰氣偏重則癥狀加重。清陽不升，濁陰上干清陽之位，故頭昏沉重。全身及舌脈所見為肺脾氣虛之證。[治法]補益肺脾，祛邪通竅。[方藥]補中益氣湯加川芎、白芷、蒼耳子、石菖蒲。方中黨參、白術、黃芪、甘草、健脾益氣，養(yǎng)血扶正；柴胡、升麻升發(fā)清陽上行；陳皮理氣健脾；當歸、川芎行氣活血通竅；白芷、蒼耳子、石菖蒲芳香化濁，除涕通竅。若早晚遇寒則癥狀加重，加荊芥祛風散寒；伴陽虛者酌加附片、淫羊藿之類。若有脾虛腹脹、納差、便溏等癥者，宜用參苓白術散加減。3．血瘀鼻竅證[主證]病程長，持續(xù)性鼻塞，時輕時重，香臭難辨，講話鼻音重，涕黏量少或白或黃。檢查見鼻甲腫脹，表面不平，或呈桑椹樣變、息肉樣變，收縮反應差。舌質暗，或有瘀點。[證候分析]邪毒久滯于鼻竅，內舍于脈絡，致氣血瘀滯，鼻竅閉塞，故病程長而多呈持續(xù)性鼻塞，鼻甲腫脹、硬實，甚或呈桑椹狀、息肉樣變；鼻窒不利，功能失司，故嗅覺減退、鼻音重。邪滯鼻竅，肺失宣降，津液濁化，故見少量鼻涕，兼熱則涕黃，兼寒則涕白。舌脈所見為氣血瘀滯之象。[治法]行氣活血，通利鼻竅。[方藥]當歸芍藥湯加減。方中川芎、芍藥、當歸、地龍行氣活血，化瘀通絡；白術、茯苓、澤瀉健脾化濁；黃芩、菊花、薄荷、甘草清熱祛邪；辛夷通利鼻竅，引藥直達病所。若鼻甲呈桑椹樣變者，酌加海藻、三棱、莪術之類活血化瘀，或用棱貝通鼻湯；呈息肉樣變者，酌加浙貝母、牡蠣之類除痰散結。【其他治療】一、外治1．滴鼻：通利鼻竅，化濁除涕，用辛鏈滴鼻液、鵝鏈滴鼻液滴鼻，每日１～３次。2．吹鼻：鵝不食草(95%)、樟腦(3%)、冰片(2%)研末和勻，裝瓶密封，每用少許吹鼻，每日３次。或用碧云散亦可。3．塞鼻：冰片、白芷、赤芍、丹皮各適量，研粉，和入適量凡士林制成20%藥膏，再將剪成合適大小的紗條攪入凡士林藥膏中，取紗條塞入鼻腔，每次保持1小時以上，每日１次。4．下鼻甲藥物注射：用于慢性鼻炎，尤其是肥厚性鼻炎。藥物可用川芎嗪、復方丹參注射液之類，每次每側注入藥液0.5～1mL，每周１～２次。二、針灸治療1．體針法：肺胃郁熱熏鼻證取二間、內庭、迎香、太陽、尺澤，瀉法；氣虛邪滯鼻竅證取足三里、迎香、太淵、公孫、印堂，補法；血瘀鼻竅證取迎香、印堂、合谷、風池,瀉法.每日１次，10次１療程。2．耳針法：取鼻、內鼻、肺、脾、胃，針刺，留針15～20分鐘，每日１次；或王不留行貼壓，每日自行加壓按摩２～３次，５天１療程，療程間歇２～３天。3．灸法：虛寒證取人中、迎香、風府、百會；肺虛加肺俞、太淵，脾虛加脾俞、胃俞、足三里。溫和灸，每次15～20分鐘，1～2日１次。小兒患者亦或用蓽撥、天南星研末，炒熱后紗布包裹，溫灸囟門20～30分鐘，每日１～２次；【預防護理】1．預防感冒，積極治療傷風鼻塞，勿使遷延成慢性。2．避免長期鼻內使用減充血劑，特別是鼻眼凈等。慢性鼻炎患者忌用鼻眼凈，以免引起藥物性鼻炎。3．鼻塞重者，不可強行擤涕，以免邪毒竄耳。4．忌酒、戒煙，以減少不良刺激，以免助火為患。【自學指導】1．古代對本病的病因病理認識主要有二，一是認為風熱火邪內郁于肺與陽明經脈，微感外邪則易誘發(fā)或加重癥狀；二是肺脾氣虛致病。2．本病主要因于傷風鼻塞余邪未清，滯留鼻竅，病程遷延而成，與肺、脾二臟及陽明經脈失調，或瘀血痰濁有關。其病因病理類型有三，即肺胃郁熱熏鼻、氣虛邪滯鼻竅、血瘀鼻竅。3．鼻窒在西醫(yī)可分為慢性單純性鼻炎和肥厚性鼻炎二種。慢性單純性鼻炎以間歇性、交替性鼻塞為特征性癥狀，檢查時不一定見到有鼻甲腫脹的明顯改變，此時僅憑此癥狀特點即可確診。而肥厚性鼻炎，則以鼻甲肥厚，表面不平、呈桑椹狀或息肉樣變等為特征，檢查時應作鼻甲觸診及麻黃堿收縮反應觀察。4．本病的辨證，肺胃郁熱熏鼻證和氣虛邪滯鼻竅證，應局部辨證和整體辨證緊密結合，整體辨證尤應重視二便、舌、脈在陰陽、寒熱趨向方面的細微改變；血瘀鼻竅證則以局部辨證為主要依據，即鼻甲表面不平、桑椹樣變、息肉樣變、收縮反應差等。治療方面，熱者清之，寒者溫之，氣虛者補之，血瘀者通之，均需適當選用通利鼻竅之品。5．本節(jié)所介紹的外治法與針灸治療，均可單獨應用，若配合內治，可收事半功倍之效。另外，本病常可并發(fā)慢喉痹、耳脹、耳閉等病，治療時鼻病不除，并發(fā)病難醫(yī)，當以治鼻窒為主，適當加入治并發(fā)病之藥，并從外治方面加強對并發(fā)病的處理?！緟⒖嘉墨I資料】1．西醫(yī)認為本病是鼻腔黏膜和黏膜下層的慢性炎癥。其原因主要由急性鼻炎反復發(fā)作或治療不徹底所致，鄰近器官的感染病灶、鼻腔用藥不當或為時過久、職業(yè)或環(huán)境因素，如有害氣體或粉塵刺激等，均可導致本病。全身因素如許多慢性疾病、營養(yǎng)不良、內分泌失調、嗜好煙酒等。此外，免疫功能障礙和變態(tài)反應亦與本病有關。其病理主要是鼻黏膜、黏膜下層的慢性炎癥及某些功能失調。其中慢性單純性鼻炎主要為鼻腔血管的神經調節(jié)功能紊亂，黏膜下血管失去收縮能力，呈慢性擴張狀態(tài)，腺體分泌增加；而慢性肥厚性鼻炎則有局限性或彌漫性黏膜下結締組織增生肥厚，甚至有鼻甲骨膜、