急性缺血性腦卒中中西醫(yī)治療

急性缺血性腦卒中診治卒中的西醫(yī)診療與治療一急性缺血性腦卒中診療：參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》）（一）診療：急性缺血性腦卒中的診療可根據(jù)：（1）急性起?。?）局灶性神經(jīng)功效缺損，少數(shù)為全方面神經(jīng)功效缺損（3）癥狀和體征持續(xù)24小時(shí)以上（4）排除非血管性腦部病變（5）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變，有責(zé)任缺血灶。（二）病因分型現(xiàn)在國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其它明確病因型和不明因素型等5型。（三）診療流程急性缺血性腦卒中診療流程應(yīng)涉及以下5個(gè)環(huán)節(jié)：（1）與否為腦卒中？（2）與否為缺血性腦卒中？（3）腦卒中嚴(yán)重程度？（4）能否進(jìn)行溶栓治療？（5）病因分型？二治療方案（參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》）普通解決：（一）吸氧與呼吸支持（1）吸氧（血氧飽和度低于92%），氣道功效嚴(yán)重障礙者應(yīng)予以氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變解決常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)（三）體溫控制（1）明確發(fā)熱因素，如存在感染應(yīng)予以抗生素治療。（2）對(duì)體溫>38.5（四）血壓控制1、高血壓的解決：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)緊慎解決。血壓持續(xù)升高，收縮壓》=200mmhg舒張壓》=110mmhg或伴有嚴(yán)重心功效不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀(guān)察血壓變化。2、腦卒中后低血壓的患者應(yīng)主動(dòng)尋找和解決因素，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓方法。（五）血糖控制（l）血糖超出11.1mmol/L時(shí)予以胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時(shí)予以10%~20%葡萄糖口服或注射治療。（六）營(yíng)養(yǎng)支持（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)自己本人或家眷同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。特異性治療（一）改善腦血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療是現(xiàn)在最重要的恢復(fù)血流方法，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國(guó)現(xiàn)在使用的重要溶栓藥，現(xiàn)在認(rèn)為有效急救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。（l）靜脈溶栓：靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證：①適應(yīng)證：A．年紀(jì)18~80歲；B．發(fā)病4.5h以?xún)?nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功效損害的體征持續(xù)存在超越1h，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)變化；E．患者或家眷訂立知情同意書(shū)。（2）動(dòng)脈溶栓：有適應(yīng)癥，規(guī)定動(dòng)脈溶栓者，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，并及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)院。2．抗血小板：解決意見(jiàn)：（1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早予以口服阿司匹林150～300mg/d。急性期后可改為防止劑量（50~150mg/d），（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥品應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療3．抗凝、降纖、擴(kuò)容（個(gè)體狀況決定）（二）神經(jīng)維護(hù)（個(gè)體狀況決定）急性期并發(fā)癥的處置（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高解決意見(jiàn)：（1）臥床，避免和解決引發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)分扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不暢通、咳嗽、便秘等。（2）可運(yùn)用甘露醇靜脈滴注；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（3）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲下列的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿(mǎn)意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮與否行減壓術(shù)（4）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助解決（二）出血轉(zhuǎn)化（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥品；（2）何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開(kāi)始抗栓治療；有關(guān)再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身狀況較差者，可用抗血小板藥品替代華法林。（三）癲癇（1）不推薦防止性使用抗癲癇藥品（四）吞咽困難（1）于患者進(jìn)食前采用飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行吞咽功效評(píng)定（2）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食，吞咽困難長(zhǎng)久不能恢復(fù)者可行PEC進(jìn)食（五）肺炎（l）早期評(píng)定和處置吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意防止肺炎（2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)予以抗生素治療，但不推薦防止性運(yùn)用抗生素（六）排尿障礙與尿路感染（1）對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)定和康復(fù)治療（2）尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺（3）尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘存尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。（4）有尿路感染者應(yīng)予以抗生素治療，但不推薦防止性使用抗生素（七）深靜脈血栓構(gòu)成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（1）激勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高低肢；盡量避免下肢（特別是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（2）對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可予以低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者予以阿司匹林治療。（3）可聯(lián)合加壓治療（長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置）和藥品防止DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)運(yùn)用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)使用加壓治療防止DVT和肺栓塞（4）對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩和的近端DVT或肺栓塞患者可予以溶栓治療卒中的中醫(yī)診療與治療（參考國(guó)家中醫(yī)管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病的診療療效評(píng)定原則1995》）一、病名診療：統(tǒng)一病名為中風(fēng)病，又名卒中（內(nèi)中風(fēng)）。1.主癥：半身不遂，口舌歪斜，神識(shí)昏蒙，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木；2.急性起?。?.病發(fā)多有誘因，未發(fā)前常有先兆癥狀；4.好發(fā)年紀(jì)多在40歲以上；含有主癥兩個(gè)以上，急性起病，結(jié)合舌、脈、誘因、先兆、年紀(jì)等方面的特點(diǎn)即可擬定診療。二、病類(lèi)診療：結(jié)合臨床也可按有無(wú)神識(shí)昏蒙分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑兩大類(lèi)病。三、證名診療：1.中經(jīng)絡(luò)①肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾證：②風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證：③痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證：④氣虛血瘀證：⑤陰虛風(fēng)動(dòng)證2.中臟腑①風(fēng)火上擾清竅證：②痰濕蒙塞心神證：③痰熱內(nèi)閉心竅證：④元?dú)鈹∶?、心神散亂證：（注明：按上述診療三個(gè)層次，中醫(yī)完整的診療應(yīng)涉及：病名·病類(lèi)；證名。如：中風(fēng)病·中經(jīng)絡(luò)；肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾證）四、分期原則：1.急性期：發(fā)病后2周以?xún)?nèi)。中臟腑最長(zhǎng)至1個(gè)月。2.恢復(fù)期：發(fā)病2周或1個(gè)月至六個(gè)月以?xún)?nèi)。3.后遺癥期：發(fā)病六個(gè)月以上。五、卒中的中醫(yī)治療1辯證選擇中成藥或湯劑 基本方：成都中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)驗(yàn)方：中風(fēng)醒腦口服液基礎(chǔ)方紅參20g川芎15g三七12g(沖服)生大黃5g（1）肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)陽(yáng)上擾證候：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，忽然發(fā)生口眼斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，或手足重滯，甚則半身不遂，或伴麻木等癥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦。治法：平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)方藥：天麻鉤藤飲加減慣用藥品：天麻鉤藤石決明川牛膝桑寄生杜仲山梔黃芩益母草茯神夜交藤（2）風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證候：肌膚不仁，手足麻木，忽然口眼斜，語(yǔ)言不利，口角流涎，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，甚則半身不遂，或兼見(jiàn)手足拘攣，關(guān)節(jié)酸痛，惡寒發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減慣用藥品：半夏天麻茯苓橘紅白術(shù)甘草生姜大棗（+桃仁紅花地龍等）（3）痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證候：半身不遂，舌強(qiáng)語(yǔ)謇或不語(yǔ)，口眼斜，偏身麻木，口黏痰多，腹脹便秘，頭暈?zāi)垦?，舌紅苔黃膩或黃厚燥，脈弦滑。治法：通腑瀉熱，化痰理氣。方藥：星蔞承氣湯加減慣用藥品：膽南星全瓜蔞生大黃芒硝（+黃芩山梔生地麥冬郁金石菖蒲等）（4）氣虛血瘀證證候：肢體不遂，軟弱無(wú)力，形體肥胖，氣短聲低，面色萎黃，舌質(zhì)淡暗或有瘀班，苔薄白，脈細(xì)弱或沉弱。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減慣用藥品：當(dāng)歸尾川芎黃芪桃仁地龍赤芍紅花（+牛膝川斷桑寄生杜仲桂枝枸杞首烏藤等）(5)陰虛風(fēng)動(dòng)證證候：半身不遂，口舌斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)弦。治法：育陰潛陽(yáng)方藥：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減慣用藥品：懷牛膝生赭石生龍骨生牡蠣生龜板生杭芍玄參天門(mén)冬川楝子生麥芽茵陳珍珠母夏枯草(6)脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入中證證候：手足麻木，肌膚不仁，或忽然口眼斜，語(yǔ)言不利，口角流涎，甚則半身不遂，或見(jiàn)惡寒發(fā)熱，肢體拘急，關(guān)節(jié)酸痛，舌苔薄白，脈浮弦或弦細(xì)。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血和營(yíng)方藥：大秦艽湯加減慣用藥品：秦艽甘草川芎當(dāng)歸白芍細(xì)辛羌活防風(fēng)黃芩石膏白芷白術(shù)生地茯苓獨(dú)活紅花(7)痰熱內(nèi)閉清竅證證候：忽然昏仆，口噤目張，氣粗息高，或兩手握固，或躁擾不寧，口眼斜，半身不遂，昏不知人，顏面潮紅，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)治法：清熱化痰，醒神開(kāi)竅方藥：首先灌服（或鼻飼）至寶丹或安宮牛黃丸(8)痰濕雍閉心神證證候：忽然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開(kāi)，痰涎雍盛，靜而不煩，四肢欠溫，舌淡，苔白滑而膩，脈沉。治法：辛溫開(kāi)竅，豁痰息風(fēng)方藥：急用蘇合香丸灌服(9)元?dú)鈹∶摚纳袼缮⒆C證候：忽然昏仆，不省人事，目合口開(kāi)，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈微欲絕。治法：益氣回陽(yáng)，救陰固脫方藥：立刻用大劑參附湯合生脈散加減慣用藥品：人參附子麥冬五味子黃芪龍骨牡蠣山萸肉生姜大棗2.辯證選擇靜滴中藥注射液3．針灸治療、.推拿治療、康復(fù)訓(xùn)練（生命體征平穩(wěn)后可盡早用針灸治療，選曲池、手三里、外關(guān)、合谷、陽(yáng)陵泉、足三里等穴位)，請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，協(xié)助治療。中醫(yī)合用技術(shù)：昏迷—中藥灌腸法-----生大黃30g枳實(shí)30厚樸30石菖蒲30郁金30玄明粉12黃芩30，水煎取汁250ml，左側(cè)臥位，抬高臀部灌腸，插入肛管15-20cm,保存灌腸40min,藥溫37度左右。每日一次，持續(xù)14次。中藥熏洗---當(dāng)歸、赤芍、紅花、桑枝、雞血藤、絡(luò)石藤各20g，木瓜、川芎、稀儉草各15g,,上藥加水3000ml,煮開(kāi)后文火煎煮15min—20