急性重癥胰腺炎

急性重癥胰腺炎臨床途徑一、急性重癥胰腺炎臨床途徑原則住院流程(一)合用對象第一診療為重癥急性胰腺炎（符合ICD-10疾病編碼：K85.X55）。（二）診療根據(jù)根據(jù)文獻［11］《重癥急性胰腺炎診治指南》，以及《外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床體現(xiàn)激烈腹痛。出現(xiàn)腹膜刺激征。早期可出現(xiàn)休克及器官功效障礙，如肺功效障礙、腎功效障礙及胰性腦病，APACHEⅡ評分≥8分，Ranson評分≥3分。2.實驗室檢查血、尿淀粉酶明顯升高，白細胞增高，血鈣減少。3.影像學檢查腹部B超、胰腺CT可發(fā)現(xiàn)胰周積液和胰腺壞死。BalthazarCT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級。（三）治療方案的選擇根據(jù)文獻［11］《重癥急性胰腺炎診治指南》，以及《外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）。1.針對病因的治療：（1）膽源性胰腺炎：對膽源性胰腺炎有膽道梗阻或有化膿性膽管炎者行急診內(nèi)鏡治療，引流膽道，去除造成病情快速發(fā)展的病因；若內(nèi)鏡治療失敗，應轉為開腹手術［12］。（2）高血脂性胰腺炎：限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥品?？刹捎眯┝康头肿痈嗡睾鸵葝u素；血脂吸附和血漿置換治療。（3）酒精性胰腺炎：減少胰液、胃酸分泌；緩和0ddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。（4）其它病因：對因治療。如高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功效亢進有關，需要作降鈣治療和對應的甲狀旁腺手術。對于病因不明者，在按病程分期選擇對應治療的同時，認真觀察有無隱匿病因出現(xiàn)。2.早期ICU治療胰腺休息療法，禁食水、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療；監(jiān)護治療下早期充足液體復蘇、維持水電解質(zhì)平衡；血液濾過治療;階段性營養(yǎng)支持治療；防止性應用抗生素；中藥治療；對癥治療：如鎮(zhèn)痛、減少腹內(nèi)壓（超聲引導下腹腔穿刺置管引流）。3.治療中壞死組織發(fā)生感染的治療非手術治療中出現(xiàn)明顯的膿毒癥或腹膜刺激征者，或CT出現(xiàn)氣泡征，細針穿刺抽吸物細菌、真菌培養(yǎng)陽性，提示SAP并發(fā)腹腔感染，應予以外科干預，干預方式盡量簡潔，首選微開辦法。如無臟器功效惡化體現(xiàn)，病情相對平穩(wěn)，則可繼續(xù)加強全身支持治療，維護臟器功效和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，盡量延遲外科干預時間，待全身炎癥反映期過后實施。4.外科并發(fā)癥的治療（1）消化道瘺：需要根據(jù)瘺的類型采用對應的解決方法。（2）出血：判斷出血來源。如為血管性出血，應以微創(chuàng)介入或手術干預止血。（3）胰腺假性囊腫：應根據(jù)囊腫大小、與否出現(xiàn)癥狀或繼發(fā)感染與否決定引流方式。（四）原則住院日為28天。（五）進入途徑原則：（1）第一診療必須符合SAP（ICD-10疾病編碼：K85.X55）。（2）排除輕癥胰腺炎。（3）排除其它急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、單純性膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。（4）當病人同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間及術前檢查項目1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)及血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）血尿淀粉酶、肝腎功效、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、感染性疾病篩查（肝炎系列、艾滋病、梅毒等）；（3）血氣分析；（4）心電圖、腹部超聲、腹部及胸部X線片、胰腺CT平掃及增強。2.根據(jù)病人病情可選擇檢查項目：（1）腫瘤標記物篩查；（2）腹內(nèi)壓（膀胱內(nèi)壓）測定；（3）動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或肺毛細血管楔壓（PWCP），肺功效測定；（4）核磁共振胰膽管造影、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影、超聲內(nèi)鏡。（七）選擇用藥：（1）早期聯(lián)合應用晶、膠體液，并逐步增加膠體比例進行液體復蘇。（2）抑酸藥（質(zhì)子泵克制劑、H2受體拮抗劑）。（3）生長抑素及其類似物。（4）抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，并結合病人的病情決定抗菌藥品的選擇和使用時間。（5）營養(yǎng)支持藥品：腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)藥品。（6）中藥：大黃、芒硝等。（7）其它：可根據(jù)疾病實際狀況作對應補充。（八）外科干預的時機和指征的選擇1.膽源性胰腺炎并發(fā)膽道梗阻或化膿性膽管炎者急診內(nèi)鏡治療，引流膽道，去除造成病情快速發(fā)展的病因；若內(nèi)鏡失敗，應轉為急診手術。2.胰腺壞死組織并發(fā)感染與否需要外科干預由臨床實際狀況綜合決定。對已擬定感染存在的病人，若全身狀態(tài)尚可，病情相對平穩(wěn)，應在主動的非手術治療下將外科干預時間延遲。（九）外科干預方式：（1）開腹手術治療：壞死組織清創(chuàng)引流術、網(wǎng)膜囊蝶形引流術、經(jīng)后腰腹膜后引流以及臨時性腹腔開放技術等。（2）內(nèi)鏡治療。（3）腹腔鏡治療。（4）CT或超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流。（5）聯(lián)合治療。（十）術后治療：（1）動態(tài)觀察、調(diào)節(jié)引流管。術后每天觀察引流液量、顏色、性質(zhì)。（2）保持引流管暢通，行引流管沖洗。（3）避免引流管壓迫腹內(nèi)臟器，必要時將引流管松動或適度外提。（十一）出院原則：（1）腹痛、腹脹緩和，開始進食。（2）血淀粉酶穩(wěn)定下降，或進食后無明顯升高。（3）血化驗及各項生化指標基本正常。（4）無發(fā)熱及系統(tǒng)性膿毒癥體現(xiàn)。（5）復查胰腺CT無胰腺炎、胰周積液及胰周膿腫體現(xiàn)。（6）胰腺假性囊腫：如囊腫長徑<6cm，無癥狀，可隨訪觀察治療。（7）引流管暢通，無不適癥狀者可帶管出院，門診隨訪觀察治療。（十二）變異及因素分析：（1）有影響手術實施的其它病癥，需要進行有關的診療和治療，造成住院時間延長、費用增加。（2）出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進行有關的診療和治療，可造成住院時間延長、費用增加。（3）病程前期全身炎癥反映引發(fā)的多器官功效障礙較重，造成后期治療難度增加，病死率提高，住院時間延長、費用增加。（4）術后腹腔殘存感染重復出現(xiàn)，需要多次清創(chuàng)，造成住院時間延長、費用增加。（5）通過系統(tǒng)性基礎治療，但病程早期即出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征或多器官功效障礙的暴發(fā)性胰腺炎，因治療方案個體差別較大，且治療周期較長，故進入對應個案管理模式治療。二、急性重癥胰腺炎臨床途徑表單患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日28天時間住院第1天住院第2-7天住院第8-14天主要診療工作□詢問病史和體格檢查□完畢病歷書寫□觀察病人腹部癥狀和體征□明確重癥急性胰腺炎的診療□與其它急腹癥鑒別□完善常規(guī)檢查□確診后早期進入ICU病房治療□APACHEⅡ評分□Ranson評分□上級醫(yī)師查房□多學科會診（ICU、普通外科、消化內(nèi)科、影像科等），明確下一步診療計劃□觀察病人腹部癥狀和體征□完畢多學科會診統(tǒng)計□APACHEⅡ評分□Ranson評分□注意病人腸道功效恢復狀況□上級醫(yī)師查房及診療評定□觀察病人腹部癥狀和體征、體溫變化□完畢查房統(tǒng)計□注意病人腸道功效恢復狀況□APACHEⅡ評分□Ranson評分□評定可否返回普通外科病房治療重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□ICU護理常規(guī)□一級護理□禁食水，胃腸減壓□生命體征監(jiān)測□統(tǒng)計24h液體出入量□液體復蘇治療□抑酸治療□克制胰腺分泌藥品或胰酶抑制劑□中藥腹部外敷、胃管注入、灌腸治療□疼痛控制□防止性應用抗生素□器官功效保護：如出現(xiàn)全身炎癥反映和多器官功效障礙表現(xiàn)予以持續(xù)性血液濾過治療，如出現(xiàn)呼吸功效障礙體現(xiàn)給予呼吸機治療臨時醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)+隱血、血型□肝腎功效、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血尿淀粉酶、凝血功效、血氣分析、感染性疾病篩查（肝炎系列、艾滋病、梅毒等）□心電圖、腹部超聲、胸腹部X片、胰腺CT平掃及增強□可選擇檢查：腫瘤標記物篩查、動態(tài)監(jiān)測CVP肺功效測定、MRCP、ERCP、EUS□及時解除重癥急性胰腺炎的多個誘發(fā)因素，如膽道梗阻等或PWCP、長久醫(yī)囑：□ICU護理常規(guī)□一級護理□禁食水，胃腸減壓□生命體征監(jiān)測□統(tǒng)計24h液體出入量□液體復蘇治療□腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)(待腸功效恢復后，盡早開始)□抑酸治療□克制胰腺分泌藥品或胰酶克制劑□中藥腹部外敷、鼻飼、灌腸治療□疼痛控制□防止性應用抗生素□防止呼吸、泌尿系并發(fā)癥，防止褥瘡□器官功效保護：如出現(xiàn)全身炎性反映和多器官功效障礙體現(xiàn)予以持續(xù)性血液濾過治療，如出現(xiàn)呼吸功效障礙體現(xiàn)予以呼吸機治療臨時醫(yī)囑：□根據(jù)病情復查：血常規(guī)、BUN、Cr、血鈣、血氣分析、血淀粉酶□復查腹部彩超、胰腺CT，如腹腔或腹膜后積液較多，行超聲引導下穿刺置管引流術ICU/普通外科護理常規(guī)□一級護理□禁食水，胃腸減壓□生命體征監(jiān)測□統(tǒng)計24h液體出入量□腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)或單獨應用腸內(nèi)營養(yǎng)□抑酸治療□克制胰腺分泌藥品或胰酶克制劑□防止性應用抗生素□防止呼吸、泌尿系并發(fā)癥，防止褥瘡□器官功效保護臨時醫(yī)囑：□根據(jù)病情變化及檢查異常成果復查□復查CT若提示胰周積液，或可疑感染存在，則行超聲引導下穿刺置管引流術。如出現(xiàn)系統(tǒng)性膿毒癥體現(xiàn)，難以控制，則行感染性壞死組織清創(chuàng)引流術，術后留置引流，灌洗；否則延遲手術時間重要護理工作□協(xié)助病人及家眷辦理入院手續(xù)□進行入院宣傳教育和健康宣傳教育（疾病有關知識）□靜脈抽血基本生活和心理護理統(tǒng)計24小時液體出入量及排便次數(shù)靜脈抽血基本生活和心理護理統(tǒng)計24小時液體出入量及排便次數(shù)靜脈抽血病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名備注：SAP臨床途徑表單合用對象為第一診療為重癥急性胰腺炎（符合ICD-10疾病編碼：K85.X55）。時間住院第15-21天住院第22-27天住院第28天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房及診療評定□觀察病人腹部癥狀和體征□完畢查房統(tǒng)計□注意病人腸道功效恢復狀況□注意病人體溫及血常規(guī)變化□上級醫(yī)師查房及診療評定□觀察病人腹部癥狀和體征□完畢查房統(tǒng)計□注意病人腸道功效恢復狀況□監(jiān)測血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情予以清流食□注意病人體溫、血常規(guī)及生化指標狀況□觀察病人腹部癥狀和體征，注意病人腸道功效恢復狀況□上級醫(yī)師查房及診療評定，擬定病人能夠出院□對病人進行堅持治療和防止復發(fā)的宣傳教育□觀察進食后病人病情的變化□完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、出院證明書和病歷首頁的填寫□告知出院□向病人及家眷交代出院后注意事項，預約復診時間□如病人不能出院，在病程統(tǒng)計中闡明因素和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□普通外科護理常規(guī)□一級護理□禁食水，胃腸減壓□腸內(nèi)營養(yǎng)或補充部分腸外營養(yǎng)□抑酸治療□克制胰腺分泌藥品或胰酶抑制劑□若無系統(tǒng)性感染體現(xiàn)，則停用抗生素，□防止呼吸、泌尿系并發(fā)癥，防止褥瘡□腹腔引流管護理臨時醫(yī)囑：□根據(jù)病情變化及檢查異常結果復查□置管引流后，復查CT提示胰周積液或感染區(qū)變小；感染中毒癥狀緩和則繼續(xù)引流。如系統(tǒng)性膿毒癥狀加重，則行感染性壞死組織清創(chuàng)引流術，術后留置引流，灌洗；否則延遲手術時間長久醫(yī)囑：□普通外科護理常規(guī)□二級護理□流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食□腸內(nèi)營養(yǎng)□抑酸治療□克制胰腺分泌藥品或胰酶克制劑□防止呼吸、泌尿系并發(fā)癥，防止褥瘡□引流管護理：觀察引流液量、顏色、性狀；沖洗引流管，保持暢通臨時醫(yī)囑：□根據(jù)病情變化及檢查異常成果復查□置管引流后，復查CT提示胰周積液或感染區(qū)變小，感染中毒癥狀緩和則繼續(xù)引流。如引流管不暢通，可更換引流；對于無法通過微創(chuàng)引流治愈的感染病灶，則行開腹感染性壞死組織清創(chuàng)引流術，術后留置引流，灌洗□治療中針對出現(xiàn)