JCI臨床標準操作規(guī)程

臨床原則操作規(guī)程（SOP）心跳呼吸驟停急救預案心臟呼吸驟停是臨床上最緊急的危急狀況，為恢復心跳與呼吸而采用的緊急急救方法稱為心肺復蘇（CPR），人工呼吸法、胸外按壓法和體外電擊除顫構(gòu)成了當代心肺復蘇的三大要素。藥品臨床實驗對象發(fā)生心跳呼吸驟停的危急狀況，應(yīng)按照下列程序進行主動急救。成人基本生命支持（BLS）成人基本生命支持的判斷階段極其核心．患者只有經(jīng)精確的判斷后，才干接受更進一步的CPR(糾正體位、開放氣道、人工呼吸或胸外按壓)，判斷時間規(guī)定非常短暫、快速。1．判斷患者反映如患者沒有呼吸、不咳嗽、對刺激無任何反映，如眨眼或肢體移動等，即可鑒定心臟停傅，并立刻開始CPR。如果患者有頭頸部創(chuàng)傷或懷疑有頸部損傷，不適宜的搬動對有脊髓損傷的患者可能造成截癱。2．患者的體位須使患者仰臥在結(jié)實的平(地)面上，如要將患者翻轉(zhuǎn)，應(yīng)注意頭、肩、軀干同時轉(zhuǎn)動，避免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一種軸面上。將雙上肢放置身體兩側(cè)，這種體位更適于CPR。3．開放氣道(1)仰頭抬頜法：為完畢仰頭動作，應(yīng)把一只手放在患者前額，用手掌把額頭向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頜骨處，向上抬頜，使牙關(guān)緊閉，下頜向上抬動，勿用力迫壓下頜部軟組織，否則有可能造成氣道梗阻，避免用拇指拾頜。(2)托頜法：把手放置患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上。握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。如果需要行口對口呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用面頰貼緊患者的鼻孔。4．人工呼吸開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后認真聽有無氣流呼出的聲音，若無上述體征可擬定無呼吸，判斷及評價時間不得超出10秒鐘。開放氣道后發(fā)現(xiàn)無呼吸或呼吸異常時，應(yīng)立刻實施人工通氣，在不能擬定通氣與否異常時，也應(yīng)立刻進行人工呼吸。根據(jù)狀況可選用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對面罩呼吸、球囊面罩裝置等方式進行。5．循環(huán)支持（1）檢查循環(huán)體征脈搏檢查是鑒定心臟與否跳動的金原則，應(yīng)在10秒鐘內(nèi)檢查頸動脈與否搏動，以確認循環(huán)狀態(tài)。如果不能必定與否有循環(huán)，則應(yīng)立刻開始胸外按壓。（2）胸外按壓CPR時胸外按壓是在胸骨下1/2提供壓力，這種壓力通過增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流動，并輔以適宜的人工呼吸，就可為腦和其它重要器官提供有氧血供，有助于電除顫。按壓頻率普通為100次／分鐘。單人復蘇時，由于按壓間隙要行人工通氣，因此，按壓的實際次數(shù)可能要略低于100次／分鐘。無論是單人還是雙人CPR，按壓／通氣比率為15：2，氣管插管后來，按壓與通氣可能不同時，此時可用5：1的比率。6．電擊除顫在發(fā)生心跳驟停的患者中80％左右為室顫，其自行轉(zhuǎn)復者極少，對于由室顫引發(fā)的心跳停止病人，盡早快速除顫是決定其存活的最有效環(huán)節(jié)，普通電除顫初次電擊能量200J,第二次200～300J，第三次360J。高級生命支持（ACLS）（一）通氣與氧供1．吸氧心臟驟?；蛐姆螐吞K時，心輸出量下降和外周血氧供障礙造成組織缺氧，組織缺氧造成代謝障礙和代謝性酸中毒；化學藥品和電解質(zhì)治療，也對酸堿平衡產(chǎn)生影響。由于以上因素，在BLS和ACLS時，推薦吸入100％濃度的純氧，氧分壓高能夠加大動脈血液中氧的溶解量，進而加強氧的運輸(心輸出量×血氧濃度)，短時間吸入100％濃度氧治療是有益無害的，只有長時間吸高濃度氧才會產(chǎn)生氧中毒。2．通氣(1)面罩面罩應(yīng)選用透明的材料，方便能夠觀察胃內(nèi)容物的返流；面罩要覆蓋口、鼻并密封面部進行口－面罩通氣，在控制潮氣量方面更含有優(yōu)越性，口－面罩位于患者的頭部上方密封效果最佳。用嘴密封面罩進氣孔并對患者通氣，同時用雙手固定面罩，將頭部側(cè)上傾，以保持氣道暢通。(2)球囊與閥裝置最慣用的是球囊－面罩，球囊每次泵氣提供的容量為1600ml，這個容量遠不不大于CPR所規(guī)定的潮氣量(10m1／公斤體重，700-1000m1)。應(yīng)用面罩應(yīng)調(diào)節(jié)好潮氣量(6～7ml／公斤體重，500ml)。復蘇人員必須位于患者的頭部，普通應(yīng)使用經(jīng)口氣道，如果沒有頸部位置，緩慢、均勻供氣，予以一次潮氣量的時間不低于2s3．氣管插管在無法確保氣道完全開放的心肺復蘇時，盡量進行氣管插管。氣管插管前應(yīng)先給患者吸氧。如果患者存在自主呼吸，應(yīng)先讓患者吸入高濃度氧3分鐘，如自主呼吸局限性，應(yīng)使用球囊－面罩輔助呼吸。近年來，在通氣時常選擇氣管插管是由于它有以下優(yōu)點：可確保通氣和吸入高濃度氧，便于吸痰，可作為一種給藥途徑，可精確控制潮氣量，并確保胃內(nèi)容物、血液及口腔粘液不誤吸入肺。氣管插管的指征涉及：(1)復蘇人員用非侵入性方法無法確保昏迷病人足夠通氣；(2)患者缺少保護性反射(如昏迷、心臟驟停等)。在插管操作時，人工呼吸中斷時間應(yīng)少于30秒鐘，如插管時間超出1分鐘，必須調(diào)節(jié)通氣及氧濃度。如果患者有循環(huán)，插管中需要持續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度和ECG。在有第二位急救人員在場時，應(yīng)在插管期間持續(xù)行負壓吸引，以免胃內(nèi)容物反流吸入肺內(nèi)，并確保氣管插管在氣管開口處，并用拇指與食指左右固定環(huán)狀軟骨，壓力不能過大，以免梗阻氣道或影響氣管插管。4．吸引裝置涉及便攜及固定的吸引器，應(yīng)準備用于緊急復蘇時。心肺復蘇后解決心肺復蘇成功后需繼續(xù)維持有效的循環(huán)和呼吸，防治腦缺氧和腦水腫，維持水和電解質(zhì)平衡，防治急性腎功效衰竭和繼發(fā)感染，同時需進行尋找原發(fā)病去除誘因等進一步治療。2).嚴重心律失常急救預案嚴重心律失常是指多個因素所致的突發(fā)的、緊急的嚴重心律紊亂或原有的心律失常進一步加重與惡化，由此可造成患者嚴重的血流動力學障礙甚至對患者生命構(gòu)成威脅，這類心律失常是急診急救中較常見的臨床急癥和危重癥，重要涉及:(1)持續(xù)而明顯的竇性心動過緩、竇性停搏，高度房室傳導阻滯等；（2）室上性心動過速；（3）室性心動過速；（4）心室撲動、顫動等。從事藥品臨床實驗的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握其診療要點，做到及時識別和實施緊急合理的救治方法。嚴重的緩慢性心律失常重要涉及明顯的竇性心動過緩、竇性停搏，高度房室傳導阻滯等。臨床特點臨床體現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作性，多以心率緩慢所致臟器供血局限性癥狀為主，輕則乏力頭昏，重則有黑朦、暈厥發(fā)生。心電圖特點涉及持續(xù)性竇緩，心率<50次/分；正常竇性節(jié)律后重復出現(xiàn)>2.0～2.5秒的長間歇；常規(guī)心電圖中有間歇性P波不能下傳心室，且P波與QRS波群的傳導比例>3:1等。急救解決主動解決心律失常的因素和誘因?？剐穆墒СＫ幤分委煟嚎蛇x用異丙基腎上腺素1～3μg/分靜脈滴注，或者阿托品皮下或靜脈注射1～2mg/次（必要時15～30分鐘后重復使用）。安裝人工起搏器：對于藥品治療療效不滿意者需酌情安裝臨時或永久心臟起搏器。三、室性心動過速（—）臨床特點癥狀取決于心室率快慢及持續(xù)時間長短和有無器質(zhì)性心臟疾患。發(fā)作短暫（不大于30s）者癥狀可不明顯；持續(xù)30秒鐘以上者有心排血局限性體現(xiàn)涉及氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥，常需藥品或電復律才干中斷。（二）心電圖特點持續(xù)3個或3個以上的室性異位搏動，QRS波群寬敞畸形，QRS時限不不大于0.12秒，心室律基本勻齊，頻率多為140～200次/分鐘，可有繼發(fā)性ST-T變化，有時能夠見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位，遇適宜機會可發(fā)生心室奪獲。（三）急救解決應(yīng)作緊急解決，爭取在最短時間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥品的同時，應(yīng)做好直流電同時復律的準備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療。利多卡因：為首選藥品，首劑予以1.0mg/公斤體重，于3～5分鐘內(nèi)靜注,繼以1～4mg/分鐘內(nèi)靜滴維持。如無效,5～10分鐘后可再予以1.0mg/公斤體重,但1小時內(nèi)最大用量不超出200～300mg(4.5mg/公斤體重)。持續(xù)應(yīng)用24～48小時后半衰期延長,應(yīng)減少維持量。在低心排血量狀態(tài),70歲以上高齡和肝功效障礙者,維持量應(yīng)減為正常的二分之一。普羅帕酮（心律平）：1～2mg/公斤體重，稀釋后以10mg/分鐘的速度緩慢靜注，20分鐘后可重復。單次最大劑量不超出140mg，室速中斷后能夠0.3mg/分鐘靜脈滴注維持。副作用為心室內(nèi)傳導阻滯加重,QRS波增寬,出現(xiàn)負性肌力作用,誘發(fā)或使原有心衰加重,造成低心排血量狀態(tài),進而使室速惡化。因此,心肌缺血、心功效不全和室內(nèi)傳導障礙者相對禁忌或慎用。乙胺碘呋酮（胺碘酮）：靜注負荷量150mg(3～5mg/公斤體重),于10分鐘內(nèi)注入。如無效，10～15min后可重復一次。如有效，則繼以1～1.5mg/分鐘靜滴6小時,后來根據(jù)病情逐步減量至0.5mg/分鐘。24小時內(nèi)總量普通不超出1.2g,最大可達2.2g。重要副作用為低血壓(往往與注射過快有關(guān))和心動過緩,用于心功效明顯障礙或心臟明顯擴大者,更要注意注射速度,監(jiān)測血壓。電復律：對室速伴有明顯血流動力學障礙、藥品治療無效以及室速持續(xù)時間過長者有指征應(yīng)用同時直流電復律，初次能量為50焦耳，轉(zhuǎn)復不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因或溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復成功后尚需抗心律失常藥品靜滴維持防止復發(fā)，洋地黃引發(fā)的室速藥品無效時宜用低能量電復律。四、心室撲動和顫動臨床特點見于嚴重的器質(zhì)性疾病、藥品中毒患者及多個疾病臨終前等，患者體現(xiàn)為意識喪失、抽搐、心音消失、大動脈搏動無法觸及等，如不及時急救病人很快死亡。心電圖特點心室撲動：P波消失出現(xiàn)不能分辨QRS波群和ST-T段的持續(xù)規(guī)則的大振幅波，頻率250次/分左右心室顫動：P-QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)振幅和間隔絕對不規(guī)則的小振幅波，頻率250～500次/分左右急救解決室撲和室顫發(fā)作時必須分秒必爭進行急救，按心肺腦復蘇原則進行，力求在4分鐘內(nèi)建立有效呼吸和循環(huán)。具體急救環(huán)節(jié)可按下列次序進行：A(airway)－B(breathing)－C(circulation)－D（drug）－E（electrocardiogram）－F(fibrillation)－G(gauge)－H（hypothermia）－I（intensivecare）。詳見呼吸心跳驟停急救預案。呼吸衰竭急救預案一、呼吸衰竭診療：呼吸衰竭確診有賴于動脈血氣分析。在呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg（8kPa）和（或）PaCO2>50mmHg（6.7kPa），即可診療。吸氧條件下氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2≤300mmHg，也提示呼吸衰竭。單純?nèi)毖酰≒aO2<60mmHg）不伴二氧化碳潴留為1型呼衰，缺氧同時伴二氧化碳潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）為2型呼衰。二、呼吸衰竭治療：主動解決誘因和原發(fā)病建立暢通的氣道：清理呼吸道：去除或吸出口腔、鼻腔和咽喉部的分泌物和胃反流物，必要時使用纖維支氣管鏡吸出分泌物。解除支氣管痙攣：霧化吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥品解痙。靜脈應(yīng)用祛痰藥。靜脈使用茶堿類藥品擴張支氣管。必要時靜脈予以糖皮質(zhì)激素消除粘膜水腫、緩和氣道痙攣。建立人工氣道：上述解決效果不佳，則應(yīng)行氣管插管或切開，建立人工氣道。氧療：呼吸空氣時PaO2低于70mmHg或SaO2低于93%時，應(yīng)予以氧療。單純?nèi)毖酰后w現(xiàn)為1型呼衰。可吸入35～50%的氧氣，效果欠佳時應(yīng)采用機械通氣。缺氧伴二氧化碳潴留：體現(xiàn)為2型呼衰。慢性呼衰患者應(yīng)采用持續(xù)低流量吸氧，普通不超出3L/min；但是急性呼衰患者應(yīng)盡早建立人工氣道，進行有創(chuàng)機械通氣。改善通氣治療：應(yīng)用呼吸興奮劑：適應(yīng)癥：藥品中毒致中樞呼吸克制、部分COPD急性加重患者。神經(jīng)肌肉病變、肺炎、肺水腫、大量胸腔積液、ARDS、肺纖維化患者禁用。氣管插管或氣管切開：氣管插管簡樸易行，慣用于急救解決。需長久呼吸支持者，或不適宜進行氣管插管者，應(yīng)盡早氣管切開。機械通氣：機械通氣是現(xiàn)在最有效的呼吸支持治療手段，分為無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)機械通氣兩種。無創(chuàng)機械通氣合用于神智清晰、呼吸道暢通且能夠自主排痰、血流動力學穩(wěn)定、自主呼吸較強且呼吸節(jié)律規(guī)則的輕中度呼衰患者。下列狀況應(yīng)考慮進行有創(chuàng)機械通氣治療：無創(chuàng)機械通氣治療后，病情無改善，或患者不能耐受無創(chuàng)通氣。急性上呼吸道或大氣道阻塞、嚴重呼吸道痙攣造成呼吸衰竭。神經(jīng)肌肉病變、中樞性呼衰患者，出現(xiàn)意識障礙，呼吸克制，或頻率過快（>30次/分），呼吸節(jié)律不規(guī)則，嚴重呼堿。呼吸道分泌物多、嚴重嘔吐等有窒息風險者。心跳呼吸驟停者。呼衰伴血流動力學不穩(wěn)定者（休克、嚴重心律失常者）抗感染治療。防治其它臟器功效障礙。糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)支持治療。過敏性休克急救預案受試者突發(fā)呼吸困難、喉頭梗塞，并伴面色蒼白、心悸，血壓下降，部分患者可出現(xiàn)昏迷、抽搐及大小便失禁，也可伴發(fā)皮膚瘙癢、蕁麻疹等皮膚過敏反映，此時可診療為過敏性休克。一旦過敏性休克診療成立，立刻停用實驗藥品，就地進行急救。即予0.1％腎上腺素0.5～1.0ml肌內(nèi)注射，病情嚴重者靜脈給藥，病情不緩和者可重復使用腎上腺素，同時予氧氣吸入，保持氣道暢通，建立靜脈通道，予腎上腺皮質(zhì)激素靜脈給藥及補液，并予以抗組胺藥品應(yīng)用。在上述緊急解決同時予急查心電圖，需要時進行心電監(jiān)護。肝病臨床應(yīng)急預案發(fā)生肝功效衰竭時急救預案發(fā)生肝功效衰竭時的診療出現(xiàn)嚴重消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐或原有消化道癥狀明顯加重；出現(xiàn)明顯尿色加深、皮膚鞏膜黃染或短期內(nèi)前述體現(xiàn)快速加深；短期內(nèi)發(fā)生肝性腦病、腹水、出血；實驗室檢查SB進行性升高超出185μmol/L，ALT明顯升高，ALB下降，PT延長或PTA減少。治療去除病因：停服可能造成肝臟損傷藥品或食物；減輕肝細胞炎癥：可使用甘利欣150～200mg或美能60～100ml加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，1/日；增進肝細胞再生：可使用促肝細胞生長素液120～200μg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，1/日；護肝、降酶、退黃：可采用思美泰1000～mg靜滴或靜注，1/日；茵桅黃注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，1/日；防治肝性腦病、消化道出血、腹水及自發(fā)性腹膜炎（具體見對應(yīng)應(yīng)急預案）；補充白蛋白或新鮮血漿；糾正酸堿水電解質(zhì)平衡紊亂。診療治療同時應(yīng)判斷肝功效衰竭的發(fā)生與否與實驗藥品有關(guān)，及時告知專業(yè)組負責人，并按規(guī)定程序上報不良事件或嚴重不良事件。2．發(fā)生肝性腦病時急救預案肝性腦病的診療體現(xiàn)為神經(jīng)錯亂、沉默寡言、賻緒低落、口齒不清、睡眠節(jié)律倒錯、理解力、定向力和計算力下降，進而出嗜睡、程度不等昏迷；出現(xiàn)撲翼樣震顫、肢體抖動，嚴重者出現(xiàn)病理性反射；部分病例可現(xiàn)腦水腫體現(xiàn)；實驗室檢查可有血氨升高、EEG異常、BCAA/AAA比值下降等?？捎幸韵抡T因：出血、感染、大量利尿或放腹水、攝入含氮物質(zhì)等。肝性腦病的治療去除誘因；禁食含蛋白飲食，適宜補充碳水化合物、維生素等；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡；導瀉、灌腸：可予生理鹽水、乳果糖、稀醋保存灌腸；調(diào)節(jié)腸道酸堿環(huán)境：可口服乳果糖15ml，2～3次/日；使用降氨藥品：谷氨酸鉀和谷氨酸鈉或精氨酸1～2支加入葡萄糖液中靜滴，1～2次/日；或雅博司10～20g加入5%葡萄糖液500ml中靜滴，1～2次/日；可用支鏈氨基酸靜滴；如存在感染可予喹諾酮類藥品或三代頭孢菌素抗感染；如存在腦水腫應(yīng)予甘露醇、白蛋白、速尿脫水。診療治療同時應(yīng)判斷肝性腦病的發(fā)生與否與實驗藥品有關(guān)，及時告知專業(yè)組負責人，并按規(guī)定程序上報不良事件或嚴重不良事件。發(fā)生上消化道出血時急救預案診療體現(xiàn)為頭暈、大汗、嘔血、黑便、血壓下降甚至休克；血常規(guī)HBG明顯下降；有食道、胃底靜脈曲張病史。治療病人去枕平臥，頭側(cè)向一側(cè)，快速去除上呼吸道內(nèi)積血；快速建立靜脈通道；監(jiān)測血壓、脈搏；止血藥品：可