大面積燒傷護(hù)理常規(guī)

大面積燒傷護(hù)理常規(guī)燒傷是指多個(gè)熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚，由表及里的一種損傷。燒傷48小時(shí)內(nèi)最大的危險(xiǎn)是低血容量性休克，臨床上稱為休克期。燒傷嚴(yán)重程度重要根據(jù)燒傷面積和燒傷深度加以綜合性評定。【護(hù)理評定】 1.術(shù)前評定1.1健康史及有關(guān)因素：涉及病人的普通狀況、受傷史和既往史等。1.1.1普通狀況：病人的年紀(jì)、性別、婚姻、職業(yè)、飲食及睡眠等，女病人應(yīng)理解其月經(jīng)及月經(jīng)量的狀況。1.1.2受傷史：理解病人燒傷因素和性質(zhì)，受傷時(shí)間、現(xiàn)場狀況，如燒傷環(huán)境與否密閉、有無化學(xué)氣體和煙霧吸入，有無吸入性損傷；評定有無合并危及生命的損傷，如頭頸、胸部及全身復(fù)合傷，現(xiàn)場采用的急救方法、效果如何，途中運(yùn)輸狀況。1.1.3既往史：病人有無營養(yǎng)不良和呼吸系統(tǒng)疾患、長久應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或接受化療放療等，有無吸煙及酗酒史。1.2身體狀況1.2.1局部:1面、頸、口鼻周邊與否有燒傷痕跡，口鼻有無黑色分泌物；2判斷燒傷面積、深度和程度并予以圖示統(tǒng)計(jì)3創(chuàng)面:有無污染，滲出液的量和色澤，創(chuàng)面焦痂顏色及其范疇，燒傷周邊組織有無緣、有無紅腫和壓痛等。1.2.2全身：1與否存在吸入性損傷的跡象：生命體征與否平穩(wěn)，有無呼吸道刺激癥狀，如聲音嘶啞，咳炭末樣痰，呼吸困難，哮鳴音等癥狀；2有無血容量局限性的體現(xiàn)：如口渴、面色蒼白、發(fā)紺或皮膚溫度發(fā)涼或濕冷、尿量減少、煩躁不安、神志淡漠、譫妄或意識障礙；脈搏和血壓與否穩(wěn)定3有無全身感染的征象：如有無寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升；4與否有發(fā)生并發(fā)癥的可能：如病人有無溢出樣或噴射狀嘔吐、咖啡樣嘔吐物、嘔血或便血；有無腹部脹痛。1.2.3輔助檢查：血細(xì)胞和紅細(xì)胞比容與否升高，尿比重升高還是減少，血生化檢查與否見血漿蛋白質(zhì)和電解質(zhì)水平異常，血?dú)夥治龀晒c否正常，影像學(xué)檢查有無異常發(fā)現(xiàn)。1.3心理和社會支持狀況：燒傷屬于意外事故，病人多無任何思想準(zhǔn)備，大面積燒傷可能會給病人造成畸形、功效障礙，頭面部燒傷病人更緊張面部留下瘢痕影響后來的生活和工作而出現(xiàn)膽怯、恐懼、焦慮不安、絕望等情緒，特別是未婚女青年，體現(xiàn)更為突出，甚至產(chǎn)生自殺的意念；故需評定病人及家眷的心理承受能力和對治療及康復(fù)費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)承受能力。2.術(shù)后評定有無感染和應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。【護(hù)理問題】有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。體液局限性與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。皮膚完整性受損與燒傷造成組織破壞有關(guān)。自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功效障礙有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處在高分解狀態(tài)和攝入局限性有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍?！咀o(hù)理方法】1.吸入性損傷的護(hù)理1.1保持呼吸道暢通，激勵(lì)傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰，及時(shí)去除口鼻分泌物，翻身拍背，對衰弱無力，咳痰困難，氣道內(nèi)分泌物多，有壞死組織脫落者均應(yīng)及時(shí)經(jīng)口鼻或氣管插管予以吸凈，霧化吸入以控制炎癥及吸化痰液，必要時(shí)經(jīng)氣管插管或氣管切開施行機(jī)械輔助通氣。1.2吸氧1.3嚴(yán)格掌握并觀察統(tǒng)計(jì)輸液量及速度，避免急性肺水腫的發(fā)生，嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)。1.4監(jiān)測生命體癥，血氧飽和度。2.休克期的護(hù)理2.1嚴(yán)密觀察病情，對的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、尿量、尿比重、PH值、中心靜脈壓。2.2保暖，冬季室溫保持在30-32攝氏度，夏季維持在28-30攝氏度，相對濕度不高于40%-50%，以利于創(chuàng)面干燥，避免霉菌生長。每日房間予以紫外線照射2次，每次半小時(shí)，并保持好患者的皮膚。2.3保持呼吸道暢通，同吸入性損傷的護(hù)理。2.4保護(hù)好創(chuàng)面，避免交叉感染。2.5休克期液體療法觀察指標(biāo)2.5.1尿量：監(jiān)測每小時(shí)尿量是評定休克與否糾正的重要指標(biāo)之一，是調(diào)節(jié)補(bǔ)液的重要指標(biāo)，尿量減少出現(xiàn)在血壓下降之前，正常成人30毫升/小時(shí)，小兒20毫升/小時(shí)，嬰幼兒10毫升/小時(shí)，老年或者有心血管疾病，吸入性損傷或合并顱腦外傷的患者，尿量應(yīng)維持在20毫升/小時(shí)，如有血紅蛋白尿，成人在50-100毫升/小時(shí)，化學(xué)燒傷，尿量應(yīng)不不大于50毫升/小時(shí)。2.5.2心率：成人120次/分左右，小朋友140次/分左右。2.5.3末梢循環(huán)好，肢端暖。2.5.4安靜不煩燥，神志清晰。2.5.5參考指標(biāo)：血壓、中心靜脈壓。2.6補(bǔ)液護(hù)理的注意點(diǎn)：2.6.1晶膠體交替輸入，先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢。2.6.2留置導(dǎo)尿管，保持暢通，發(fā)現(xiàn)少尿，無尿時(shí)應(yīng)先檢查尿管與否暢通，位置與否好，在操作時(shí)注意無菌操作。2.6.3根據(jù)尿量及全身狀況調(diào)節(jié)輸液速度及晶膠體輸入次序。2.6.4保持輸液管道暢通。2.6.5休克期持續(xù)補(bǔ)液，種類多、量多，要做到有條不紊，精確無誤的執(zhí)行輸液計(jì)劃。3.創(chuàng)面護(hù)理：3.1包扎療法的護(hù)理：抬高患肢，保持關(guān)節(jié)各部位特別是手的功效位、髖關(guān)節(jié)的外展位，觀察患肢末梢血循環(huán)的狀況，如皮溫，動脈搏動狀況，保持敷料清潔干燥，若被滲濕、污染和異味應(yīng)及時(shí)更換。3.2暴露療法的護(hù)理：3.2.1控制室溫于28-32度，相對濕度50%-60%。3.2.2及時(shí)用無菌吸水敷料或棉簽吸盡創(chuàng)面滲液，特別是頭面部。3.2.3適宜約束肢體，避免無意抓傷。3.2.4用翻身床或適時(shí)翻身，避免創(chuàng)面受壓而加深。3.2.5環(huán)形焦痂者應(yīng)注意呼吸和肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)。3.3半暴露創(chuàng)面護(hù)理，保持創(chuàng)面干燥，防止感染。4.感染的護(hù)理4.1嚴(yán)格消毒隔離制度4.2嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和解決創(chuàng)面感染灶和膿毒癥。4.3做好口腔護(hù)理、會陰部護(hù)理，避免創(chuàng)面感染；4.4加強(qiáng)多個(gè)治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌原則。4.5定時(shí)做創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)，和藥品的敏感實(shí)驗(yàn)，合理運(yùn)用抗生素。4.6加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)肌體抵抗力。5.疼痛的護(hù)理5.1接受傷員的非智性體現(xiàn)，不加以評論。5.2以誠摯的同情心與傷員溝通。5.3激勵(lì)傷員說出或喊出心里痛苦和想法。5.4普通性止痛藥，應(yīng)選用多個(gè)劑型，多個(gè)途徑給藥。6.心理護(hù)理6.1耐心傾聽訴說，激勵(lì)說出對意外、損傷、手術(shù)等的自我感覺。6.2讓其理解病情及創(chuàng)面愈合的大致狀況。6.3協(xié)助傷員自立性活動，增強(qiáng)其獨(dú)立性及參加力所能及的自我護(hù)理。6.4注意傷員心理、生理需要，加強(qiáng)溝通，讓傷員理解你，并樂意接受你的護(hù)理。6.5理解醫(yī)師對傷員的評價(jià)，特別對嚴(yán)重毀形傷員的評價(jià)，做到與其交流有的放失。7.供皮區(qū)及手術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備。7.1剔除供皮區(qū)及手術(shù)野的毛發(fā)，用肥皂、清水初步清洗，再用乙醇拭去皮膚上的污垢。7.2頭皮作為供皮區(qū)時(shí)必須剃光頭發(fā)，直到頭皮光滑為止。7.3受皮區(qū)創(chuàng)面周邊的皮膚在術(shù)前必須徹底清潔，應(yīng)剔除創(chuàng)面周邊的毛發(fā)。8.植皮術(shù)后常規(guī)護(hù)理8.1全麻病人，床旁備有吸引器，氧氣裝置。8.2術(shù)后予以多功效儀監(jiān)護(hù)，觀察尿量。8.3注意患者保暖，保持室溫28-30攝氏度8.4供皮區(qū)術(shù)后普通用包扎或半暴露.8.4.1包扎：應(yīng)用于肢體的供皮區(qū)，應(yīng)注意肢端循環(huán)，有否包扎過緊，如有滲血應(yīng)及時(shí)檢查。8.4.2半暴露：合用于軀干及頭部區(qū)，局部覆以單層油紗布半暴露，使其干燥結(jié)痂，可用烤燈促使干燥（普通術(shù)后4-6小時(shí)應(yīng)用，否則增加滲血）避免不潔被服及用物接觸供皮區(qū)。8.5.植皮區(qū)手術(shù)后護(hù)理：8.5.1包扎：肢體固定制動，避免移動，抬高肢體，注意肢端血循，保持包扎敷料的清潔，頭面部植皮包扎患者應(yīng)注意呼吸及口腔護(hù)理，并做好留置胃管的護(hù)理。8.5.2暴露：暴露植皮區(qū)應(yīng)制動，必要時(shí)予以適宜的約束，暴露皮片下如有積液、積膿、積血現(xiàn)象，可用棉簽輕輕吸干，必要時(shí)應(yīng)剪開引流。會陰部植皮者大小便后注意清潔，避免皮片脫落。留置導(dǎo)尿管時(shí)注意無菌操作，每日更換尿袋，避免逆行感染，拔管前，先定時(shí)夾管。8.6擴(kuò)創(chuàng)：肢體焦痂切除，整張異體皮植皮后，應(yīng)注意創(chuàng)面滲血。9.康復(fù)期的護(hù)理9.1營養(yǎng)護(hù)理：9.1.1盡量激勵(lì)傷員經(jīng)口進(jìn)食，解釋補(bǔ)充營養(yǎng)對康復(fù)的重要性.9.1.2經(jīng)口進(jìn)食困難者，早期予以管飼或腸外營養(yǎng)，餐間予以高熱量飲料。9.1.3限制影響創(chuàng)面愈合的營養(yǎng)藥品，如維生素E等。9.2康復(fù)護(hù)理：功效鍛煉對防治燒傷后關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮，肌腱粘連，提高神經(jīng)肌肉反映能力，增強(qiáng)免疫力有重要作用。9.2.1維持功效體位和合理固定肢體于功效位.9.2.2盡早下床活動.9.2.3激勵(lì)傷員進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動鍛煉.9.2.4采用緊身衣和固定板.9.2.5防紫外線與紅外線照射.9.2.6告知患者不要對瘢痕性創(chuàng)面發(fā)生機(jī)械性的刺激，如搔抓等?！窘】抵笇?dǎo)】1.提供防火、滅火和自救等安全教育知識。2.制訂康復(fù)計(jì)劃并予以指導(dǎo)。2.1早期康復(fù)鍛煉：燒傷早期應(yīng)采用舒適體位并維持各部位的功效位置，如頸部燒傷應(yīng)取輕度過伸位，四肢燒傷應(yīng)保持在微曲的伸直位，手部固定在半握拳姿勢且手指間以油紗條隔離避免發(fā)生粘連；傷口愈合后應(yīng)盡早下床互動，逐步進(jìn)行肢體和關(guān)節(jié)的活動鍛煉。2.2出院康復(fù)鍛煉：若病人患處或患肢疼痛，能夠在水浴中進(jìn)行主動和被動訓(xùn)練，以減輕疼痛并逐步恢復(fù)功效；避免對瘢痕性創(chuàng)面的機(jī)械性刺激，如搔抓和局部摩擦等。3．激勵(lì)病人在日常生活中盡量克服困難，做自己能做的事，增強(qiáng)參加家庭生活和社會活動的意識，恢復(fù)自信心和生活質(zhì)量。4.對肢體功效障礙，嚴(yán)重?cái)伩s或畸形病人，激勵(lì)其和家眷作整形手術(shù)和功效重建術(shù)的心理準(zhǔn)備，以盡早恢