腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識

腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識（）-12-1311:32

來源：萬茹，王天龍，王月蘭，王國林，倉靜，鄧小明，田玉科，劉存明，楊建軍，沈曉鳳，周脈濤，姚尚龍（共同負責(zé)人），顧連兵，柴小青，徐建國（共同負責(zé)人/共同執(zhí)筆人），唐會（共同執(zhí)筆人），鮑紅光

腎上腺糖皮質(zhì)激素是圍術(shù)期廣泛使用的藥品，本專家共識旨在指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素在圍術(shù)期的合理應(yīng)用。

一、糖皮質(zhì)激素的作用機制和生理與藥理作用

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GCs）屬甾體類化合物，是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，另兩種為鹽皮質(zhì)激素和性激素。其分泌受下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸調(diào)節(jié)（圖1）。

CRH的釋放受中樞神經(jīng)系統(tǒng)生物鐘的控制，垂體ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌也呈對應(yīng)的晝夜規(guī)律，凌晨覺醒前分泌達高峰時濃度可達140mg/L~180mg/L，隨即分泌減少，午夜達最低值，從凌晨3時～4時至上午10時，分泌量占全天分泌量的3/4，故長久或大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，在凌晨分泌高峰時將一日量一次性予以可減輕長久或大量使用糖皮質(zhì)激素引發(fā)的腎上腺萎縮。

人體內(nèi)源性GCs重要是氫化考的松（皮質(zhì)醇），另首先是可的松（皮質(zhì)酮）。外源性的涉及潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）、甲潑尼龍、倍他米松和地塞米松等?？傻乃珊蜐娔崴尚柙诟闻K轉(zhuǎn)化為氫化考的松和潑尼松龍后才干發(fā)揮激素效應(yīng)。

（一）、作用機制

（1）基因效應(yīng)

進入體內(nèi)的GCs通過循環(huán)達成靶器官，以彌散方式透過細胞膜進入靶細胞，與糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合，活化的GCs-GR復(fù)合體移動進入細胞核內(nèi)，與核內(nèi)的DNA結(jié)合，克制基因轉(zhuǎn)錄，或與NF-κB轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合調(diào)節(jié)炎性和抗炎基因轉(zhuǎn)錄，或通過減少mRNA的穩(wěn)定性，繼而合成多個酶蛋白并發(fā)揮效應(yīng)。從轉(zhuǎn)錄到發(fā)揮特定位點作用，需要1h以上，這也為GCs峰效應(yīng)常落后于峰濃度的臨床現(xiàn)象所印證。

（2）非基因效應(yīng)是在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)的快速效應(yīng)，涉及：①不通過受體介導(dǎo)，對細胞膜的特異直接作用；②通過膜結(jié)合的G蛋白偶聯(lián)受體（GPCR）產(chǎn)生作用；③通過細胞質(zhì)蛋白，如細胞質(zhì)角蛋白（MAPKs）、磷脂酶（CPCA）和蛋白激酶（SRC）的互相作用發(fā)揮快速抗炎效應(yīng)，影響炎癥級聯(lián)反映，減少神經(jīng)沖動的發(fā)送，減輕損傷和抗痛覺過敏。

（3）總效應(yīng)

GCs的總效應(yīng)為基因效應(yīng)和非基因效應(yīng)之和。不同GCs的基因與非基因效應(yīng)比見表1。以甲潑尼龍為例，在7.5mg~100mg的范疇內(nèi)，隨劑量增加，基因效應(yīng)呈緩慢增強，至100mg以上幾乎不再增加，但非基因效應(yīng)從7.5mg~250mg以上呈直線增加。這也是成人急性哮喘和其它嚴重狀況時，在一天或幾天內(nèi)予以大劑量GCs的因素。

（二）、生理和藥理效應(yīng)

GCs有廣泛的生理和藥理效應(yīng)。①影響糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝：可升高血糖，增進蛋白質(zhì)分解，克制合成，造成負氮平衡；引發(fā)腹、面、背、臀部脂肪分布增加，四肢脂肪分解，造成向心性肥胖。②多方面抗炎作用：涉及阻抑促炎基因級聯(lián)反映，激活抗炎基因級聯(lián)反映，減少炎癥病灶周邊免疫細胞，減輕血管擴張，穩(wěn)定溶酶體膜，克制吞噬作用，減輕炎性前列腺素等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。③抗過敏，免疫克制，抗微生物毒素以及對間葉組織、血液系統(tǒng)、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用等。不同的GCs因分子構(gòu)造不同，藥效和活性及代謝方式不一，如在甾體上增加C1=C2雙鍵，則抗炎作用增強，而鹽皮質(zhì)激素活性減低；地塞米松是在甾體C-9α上氟化，抗炎活性得以提高，對HPA軸克制增加，降解減慢；含有C-6α甲基化構(gòu)造的甲潑尼龍脂溶性增高，透過細胞膜速度快，透過血腦屏障僅需30min~180min，而水溶性高的地塞米松則需24h~72h，氫化考的松所需的時間更長。GCs的慣用藥理特性見表2。表2

慣用GCs藥品藥理特性比較糖皮質(zhì)激素對某些組織細胞無直接興奮作用，但可覺得其它激素發(fā)揮作用發(fā)明助力條件，即允許作用。如糖皮質(zhì)激素可增強兒茶酚胺的血管收縮和胰高血糖素的升高血糖作用等。HPA軸功效與使用皮質(zhì)激素的療程和劑量有關(guān)。長久服用GCs（潑尼松＞20mg/d，持續(xù)3周以上）HPA軸受克制程度較重，手術(shù)中可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功效局限性。HPA軸一旦被破壞，功效恢復(fù)可能需1年時間，故糖皮質(zhì)激素使用原則是盡量使用低劑量和短療程以保護HPA軸功效。

二、糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用適應(yīng)證涉及：①圍術(shù)期的替代治療（perioperativereplacementtherapy）；②術(shù)后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的防治；③克制高氣道反映（anti-inflammationaninhibitionofhyper-reactiveairway）；④輔助鎮(zhèn)痛（analgesiaadjunct）治療；⑤過敏反映（anaphylaxis）的治療；⑥膿毒癥（sepsis）和膿毒性休克(septicshock)的治療；⑦防治腦水腫(encephaledema)；⑧器官移植(organtransplantation)手術(shù)；⑨骨科手術(shù)(orthopedicsurgery)和急性脊髓損傷(spinalcordinjury)。

（一）圍術(shù)期的替代治療

1.原先使用糖皮質(zhì)激素治療的患者圍術(shù)期治療

正常人每天分泌15mg~25mg皮質(zhì)醇，應(yīng)激時可增加到400mg，對垂體-腎上腺皮質(zhì)功效正常者，術(shù)中不需替代治療。需補充治療者僅限于皮質(zhì)功效異常者。原先由于內(nèi)科疾病需持續(xù)服用糖皮質(zhì)激素患者，原則上不停藥，改為等效劑量的靜脈制劑于麻醉誘導(dǎo)后補給，或根據(jù)內(nèi)分泌科的會診意見酌情解決。

2.庫欣綜合征的圍術(shù)期治療

庫欣綜合征即皮質(zhì)醇增多癥的患者，氫化可的松分泌過多，但在垂體或腎上腺切除后，垂體功效不能立刻恢復(fù)，或因?qū)?cè)腎上腺萎縮，體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌局限性，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均可補充糖皮質(zhì)激素，如腫瘤切除前靜滴氫化可的松100mg~200mg，后來每日減量25%~50%并酌情更替為內(nèi)科口服藥品治療。也有主張術(shù)前3d～4d即開始每日補給氫化可的松100mg或甲潑尼龍40mg。

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效不全和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效不全均極少見，前者見于本身免疫性疾病、感染或腫瘤造成的腎上腺功效低下；后者見于垂體功效低下或垂體前葉功效紊亂，損傷、腫瘤或產(chǎn)后下丘腦功效衰竭。該類患者可能無法對麻醉和手術(shù)做出適宜的應(yīng)激反映，而發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象時，可予以經(jīng)驗性治療加以防止。也有主張小手術(shù)靜注氫化可的松25mg或甲潑尼龍5mg，中手術(shù)靜注氫化可的松50mg或甲潑尼龍10mg~15mg，1d~2d后恢復(fù)原口服劑量，大手術(shù)前即予以100mg~150mg氫化可的松，之后每小時補50mg，2d~3d后每天減量50%，直至術(shù)前狀態(tài)。

3.急性腎上腺功效不全的緊急治療

急性腎上腺功效不全雖較為罕見，但來勢兇猛，臨床癥狀是非特異的，體現(xiàn)為因素不明的低血壓、大汗、低血糖、心動過速、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、高鈣血癥）、酸中毒及心肌收縮力減低。特別是在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)無法解釋的低血壓或休克，液體負荷無效，應(yīng)考慮此癥的可能，并予以緊急治療。辦法涉及輸液，氫化可的松100mg~150mg或甲潑尼龍20mg~40mg，繼之氫化可的松30~50mg/8h，并酌情予以加強心肌收縮力的藥品，避免低糖血癥，糾正電解質(zhì)紊亂等。

圍術(shù)期腎上腺功效不全的實驗室檢查涉及ACTH激發(fā)實驗、胰島素耐受實驗和甲吡酮實驗。由于不能快速獲取實驗成果，且上述實驗存在著一定的假陽性或假陰性成果，故僅作為臨床用藥參考。

（二）術(shù)后惡心嘔吐的防治

PONV的發(fā)生率、發(fā)生機制、危險因素和防治見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《成人術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見》。防止PONV的方法涉及評定危險因素并據(jù)此選擇適宜的抗嘔吐藥，選擇適宜的麻醉辦法，避免術(shù)中出現(xiàn)缺血、缺氧和容量局限性。最大程度地減輕圍術(shù)期惡心嘔吐，應(yīng)對有危險因素的患者防止用藥。

GCs的抗嘔吐機制尚未完全闡明，已知GCs對中樞和外周5-HT的產(chǎn)生和釋放都有克制作用，可減少5-HT作用于血液和腸道化學(xué)感受器的濃度，其它可能機制涉及阻斷致吐因素刺激嘔吐中樞化學(xué)感應(yīng)帶或減低嘔吐信號傳入孤束核等。

地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，防止用藥應(yīng)在麻醉前12h或麻醉誘導(dǎo)時靜注地塞米松5mg~8mg。甲潑尼龍40mg與地塞米松8mg抗嘔吐效果相仿，但起效快，可在麻醉誘導(dǎo)時或術(shù)畢時予以。如防止用藥后仍發(fā)生惡心嘔吐，可合并使用5-HT3拮抗藥或氟哌利多等，也可考慮復(fù)合二線藥品如P物質(zhì)克制劑，如阿瑞匹坦；高選擇性5-HT3克制劑，如帕洛司瓊。

（三）克制氣道高反映性

GCs克制氣道高反映性的機制是克制炎性因子的釋放和炎性細胞的遷移、活化，減輕黏膜水腫和毛細血管滲漏，克制β2腎上腺素受體下調(diào)。誘發(fā)氣道高反映性的因素為：近期有上呼吸道感染，哮喘或慢性阻塞性肺疾病史，淺麻醉下氣管插管或拔管，術(shù)前使用β2腎上腺素受體克制劑等。

支氣管痙攣的臨床特性是持續(xù)性氣流受限，伴有氣道和肺對有害顆粒和氣體所致的炎性反映增強。有哮喘病史者繼續(xù)予以內(nèi)科治療（如使用β2受體興奮劑、白三烯克制劑、糖皮質(zhì)激素）。對重度患者需大劑量使用皮質(zhì)醇，必要時全身給藥（甲潑尼龍20mg～40mg），術(shù)中可靜脈予以氨茶堿（5mg/kg～6mg/kg）。吸入麻醉藥氟烷、恩氟烷、異氟烷或七氟烷有劑量依賴的支氣管擴張作用。

喉頭水腫常見于淺麻醉下氣管插管或重復(fù)氣管插管損傷以及氣管導(dǎo)管過粗、長時間留置氣管導(dǎo)管、采用俯臥位手術(shù)等狀況。小兒特別是嬰幼兒上呼吸道口徑小，更易因水腫而發(fā)憤怒道狹窄，需緊急解決。普通氣道梗阻發(fā)生在氣管導(dǎo)管拔出后8h之內(nèi)。對有危險因素的患者，在拔管前12h予以甲潑尼龍20mg/kg，并在12h內(nèi)每4h重復(fù)一次上述劑量，有助于減輕喉頭水腫。對已發(fā)生喉頭水腫患者，除繼續(xù)使用短程大劑量甲潑尼龍（30mg/kg～40mg/kg）不超出3d～5d，同時親密注意氣道暢通狀況，必要時行氣管切開。

（四）輔助鎮(zhèn)痛治療

現(xiàn)在無證據(jù)表明GCs可直接克制手術(shù)創(chuàng)傷造成的急性疼痛。GCs的減輕水腫和消炎作用，對術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)有緩和作用。在關(guān)節(jié)、四肢手術(shù)時，在局麻藥羅哌卡因或布比卡因中加入5mg～10mg地塞米松或甲潑尼龍40mg，甚至可有1d~2d的局部鎮(zhèn)痛作用，也可減輕運動阻滯，增強鎮(zhèn)痛效能，減少阿片類藥品的應(yīng)用，是在日間手術(shù)中倡導(dǎo)的局部麻醉辦法。

不同制劑的GCs可用于肌肉、軟組織、腱鞘周邊、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周邊注射，但任何劑型的GCs都可能有脊髓的毒性或潛在毒性，加上保存劑內(nèi)可能有顆粒物質(zhì)，不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛。硬膜外用藥應(yīng)選擇制劑內(nèi)無顆粒、無脊神經(jīng)或局部血管刺激性的制劑如甲潑尼龍（40mg）、地塞米松（5mg～10mg）或倍他米松。硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔使用GCs的副作用涉及腦出血、腦膜炎、脊髓圓錐綜合征、感覺異常等。

（五）過敏反映的治療

圍術(shù)期過敏反映的因素、機制和臨床癥狀分級、治療等詳見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《圍麻醉期過敏反映的治療專家共識》。

GCs防止圍術(shù)期過敏反映，涉及防止輸血過敏反映，其臨床獲益尚未證明。GCs起效較慢，在嚴重過敏反映和過敏性休克時不作為首選的急救方法，但可作為腎上腺素和目的導(dǎo)向的液體治療補充。沖擊劑量的GCs宜及早予以，如甲潑尼龍10mg/(kg·d)~20mg/(kg·d)，分為4次用藥，也可使用等效劑量氫化可的松琥珀酸鹽。

（六）膿毒癥和膿毒性休克

近年大批多中心隨機對照研究報告表明，GCs并不提高膿毒癥患者的存活率，甚至增加其死亡率，不推薦使用大劑量GCs，但對病情嚴重的患者短時間使用小劑量皮質(zhì)激素（甲潑尼龍40mg/24h~80mg/24h或地塞米松5mg/24h~15mg/24h）有可能減輕病情或緩和癥狀。

膿毒癥和膿毒性休克的患者可能存在隱匿性GCs分泌局限性，在適宜補液和應(yīng)用血管活性藥品后血壓仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮靜脈補給GCs。

在膿毒癥患者，氫化可的松琥珀酸鈉和甲潑尼龍的治療作用優(yōu)于地塞米松，當(dāng)不需要血管活性藥品時，應(yīng)考慮停用GCs治療。

（七）防治腦水腫

GCs可減輕腦毛細血管通透性，克制抗利尿激素的分泌，增加腎血流量使腎小球濾過率增加，重要用于血管源性腦水腫，減輕腦水腫程度和緩和顱內(nèi)高壓癥狀，減緩腦水腫的發(fā)展。普通首劑采用大劑量（30mg/kg），后來以低劑量維持3d～5d后可停藥。

缺血性和創(chuàng)傷性腦水腫雖有使用GCs的報告，但缺少實驗成果支持和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)在尚未證明細胞源性腦水腫使用GCs含有臨床效應(yīng)。

（八）器官移植手術(shù)

GCs是減少腎、心、肺、肝等器官移植時急性排斥反映的一線藥品，慣用的藥品是甲潑尼龍500mg在供體器官移植血管再通前半小時內(nèi)給藥，詳見《中國腎移植排斥反映臨床診療指南（）》。

（九）脊柱外科手術(shù)

動物實驗中證明，在急性神經(jīng)損傷8h之內(nèi)或脊髓手術(shù)中，予以甲潑尼龍30mg/kg～40mg/kg（靜滴30min以上），可有效克制過氧化反映并改善神經(jīng)功效，防止性用藥也是脊柱外科手術(shù)的常規(guī)。

（十）其它

GCs抗炎和克制缺血再灌注損傷反映的作用，也用于體外循環(huán)手術(shù)和急性呼吸窘迫綜合征的治療等，但尚缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。麻醉科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情，權(quán)衡利弊，