病例分析泌尿系統(tǒng)

尿頻、尿急、尿痛張××，女性，26歲。

主訴重復(fù)性尿頻、尿急、尿痛1個(gè)月。

現(xiàn)病史1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無(wú)發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，急性腎盂腎炎:全身癥狀:起病急、寒戰(zhàn)、高熱及全身感染性癥狀泌尿系統(tǒng)體現(xiàn):尿路刺激癥狀、腰痛或腎區(qū)不適，陽(yáng)性體征急性膀胱炎:尿路刺激癥狀，無(wú)全身感染癥狀慢性腎盂腎炎:病程>六個(gè)月，多次發(fā)作或遷延不愈，1)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄或(2)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等或(3)小管功效持續(xù)損害于本地醫(yī)院就診，化驗(yàn)?zāi)虬准?xì)胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。5天前患者不明因素再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。病程中無(wú)浮腫及少尿。

既往史無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無(wú)藥品過(guò)敏史。

體格檢查Bp120/70mmHg。眼瞼無(wú)水腫。咽部無(wú)紅腫。雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛（-），雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查尿常規(guī):尿蛋白-，尿潛血2+，WBC30～40個(gè)/HP，細(xì)菌計(jì)數(shù)167個(gè)/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。診療原則:(1)正規(guī)清潔中段尿(確保尿液在膀胱存留6小時(shí)以上)細(xì)菌定量培養(yǎng)l05／ml。(2)參考離心中段尿沉渣鏡檢白細(xì)胞數(shù)>10／HP，或有明顯尿路刺激癥狀。(3)行膀胱穿刺尿培養(yǎng)，陽(yáng)性(不管多少)，能夠確診(4)如行尿培養(yǎng)有困難，可用治療前的晨起清潔中段尿，正規(guī)法離心取尿沉渣，行革蘭染色油鏡檢查，如細(xì)菌數(shù)1個(gè)／油鏡視野，結(jié)合臨床能夠確診。(5)尿定量培養(yǎng)在l04／ml－l05／ml之間，應(yīng)復(fù)查，如仍在l04／ml－l05／ml之間，可結(jié)合臨床做診療或行滿足滿足(3)診療泌尿系感染的金原則。

問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

解說(shuō)臨床特點(diǎn)：①新婚女性，急性起?。虎谥貜?fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適；③查體無(wú)明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）；④化驗(yàn)有白細(xì)胞及細(xì)菌尿，尿潛血（2+），尿蛋白（-）。

問(wèn)題2為明確診療應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說(shuō)應(yīng)追問(wèn)的病史：①有無(wú)全身感染癥：乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等；②有無(wú)排尿不暢，血色尿塊；③有無(wú)腎結(jié)石病史。

為明確診療，應(yīng)做下列檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)、腎功效、雙腎彩超等。成果以下：清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計(jì)數(shù)>105/m；雙腎彩超：大小正常。

問(wèn)題3下尿路感染的診療原則是什么？

解說(shuō)①新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)>105/m；②清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞>5個(gè)/HP，且涂片找到細(xì)菌者；③膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽(yáng)性。必須符合上列指標(biāo)之一者，方能確診。

問(wèn)題4本病需與哪些疾病相鑒別？

解說(shuō)

①急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎病人體現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細(xì)胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上輸尿管壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，食欲不振等，故有些急性腎盂腎炎患者的臨床體現(xiàn)與膀胱炎相似，并且兩者的臨床癥狀多有重疊，故僅憑臨床體現(xiàn)難以鑒別，需進(jìn)一步做定位檢查擬定診療。

臨床上鑒別診療要點(diǎn)：

a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明確的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為腎盂腎炎。

b.有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫>38℃)、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀者多為腎盂腎炎。

c.有多次尿路感染史及復(fù)雜性尿路感染者多為腎盂腎炎。

d.腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見(jiàn)致病菌。

e.經(jīng)治療后癥狀已消失，但在停藥后又復(fù)發(fā)者，或單劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎炎。

f.經(jīng)治療后仍留有腎功效不全體現(xiàn)，能排除其它因素所致者；或X線腎盂造影有異常變化者為腎盂腎炎。

實(shí)驗(yàn)室鑒別診療要點(diǎn)：

a.尿常規(guī)檢查除有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞外經(jīng)常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白細(xì)胞管型者多為腎盂腎炎。

b.伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉增快者多為腎盂腎炎。

c.輸尿管導(dǎo)管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)成果陽(yáng)性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。

d.尿中抗體包裹細(xì)菌陽(yáng)性者多為腎盂腎炎;陰性者多為膀胱炎。

e.血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。

急性腎盂腎炎:全身癥狀:起病急、寒戰(zhàn)、高熱及全身感染性癥狀泌尿系統(tǒng)體現(xiàn):尿路刺激癥狀、腰痛或腎區(qū)不適，陽(yáng)性體征急性膀胱炎:尿路刺激癥狀，無(wú)全身感染癥狀慢性腎盂腎炎:病程>六個(gè)月，多次發(fā)作或遷延不愈，1)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄或(2)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等或(3)小管功效持續(xù)損害診療原則:(1)正規(guī)清潔中段尿(確保尿液在膀胱存留6小時(shí)以上)細(xì)菌定量培養(yǎng)l05／ml。(2)參考離心中段尿沉渣鏡檢白細(xì)胞數(shù)>10／HP，或有明顯尿路刺激癥狀。(3)行膀胱穿刺尿培養(yǎng)，陽(yáng)性(不管多少)，能夠確診(4)如行尿培養(yǎng)有困難，可用治療前的晨起清潔中段尿，正規(guī)法離心取尿沉渣，行革蘭染色油鏡檢查，如細(xì)菌數(shù)1個(gè)／油鏡視野，結(jié)合臨床能夠確診。(5)尿定量培養(yǎng)在l04／ml－l05／ml之間，應(yīng)復(fù)查，如仍在l04／ml－l05／ml之間，可結(jié)合臨床做診療或行滿足滿足(3)診療泌尿系感染的金原則。明確并去除病因。臥床休息、多飲水。首先實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥品敏感實(shí)驗(yàn)成果回報(bào)后，改為針對(duì)性用藥。防止復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。尿道炎：病原體G_，淋病奈瑟菌沙眼衣原體，支原體，白色念珠菌，潛伏期2—5天1—5周尿道口紅腫發(fā)癢，輕微刺痛陰莖腫脹，膀胱刺激征，血尿腹股溝淋巴結(jié)呈急性反映，治療1w后癥狀減輕，尿道刺癢，尿痛，少量白色稀薄液體，加墨風(fēng)口，可引發(fā)急性附睪炎，不育診療臨床體現(xiàn)，不潔性交史，多核白細(xì)胞內(nèi)成對(duì)G_雙球菌，臨床體現(xiàn)，不潔性交史，晨尿衣原體支原體培養(yǎng)，多核白細(xì)胞內(nèi)衣原體支原體包涵體無(wú)多核白細(xì)胞內(nèi)成對(duì)G_雙球菌，治療青霉素米諾環(huán)素，多西環(huán)素急性細(xì)菌性前列腺炎急性附睪炎感染途徑致病菌全身癥狀起病急，寒戰(zhàn)高熱起病急，寒戰(zhàn)高熱局部癥狀會(huì)陰部墜脹感陰暗明顯腫脹，皮膚紅腫，會(huì)陰部放射痛膀胱刺激征√×排尿困難√×治療臥床休息，止痛解痙退熱喹諾酮類，頭孢，厭氧菌甲硝唑廣譜抗生素，利多卡因減少痛疼慢性細(xì)菌性前列腺炎慢性非細(xì)菌性前列腺炎前列腺痛發(fā)病率常見(jiàn)臨床體現(xiàn)膀胱刺激征，滴白疼痛：會(huì)陰部，下腹部不適，骨盆痛疼綜合征性功效減退精神神經(jīng)癥狀并發(fā)癥：虹膜炎，神經(jīng)炎，重復(fù)尿路感染√直腸指檢前列腺飽滿質(zhì)軟輕壓痛同同前列腺液WBC>10HP四杯法卵磷脂小體減少致病菌治療紅霉素，多西環(huán)素?zé)崴∶字Z環(huán)素，多西環(huán)素α解痙肉眼血尿、水腫、乏力董××，女性，57歲。

主訴發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏力2個(gè)月①中年女性；②病程長(zhǎng)；。

現(xiàn)病史緣于29年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、膀胱刺激征寒戰(zhàn)，最高體溫39℃，就診于“九臺(tái)鎮(zhèn)醫(yī)院”，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診療為“腎炎”，予以青霉素等藥品治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+，此后多次復(fù)查尿蛋白2+，有時(shí)潛血陽(yáng)性。10數(shù)年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，③慢性腎炎綜合征為；診療為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。20個(gè)月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于“汽車廠職工醫(yī)院”，測(cè)血壓170/100mmHg,化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、血肌酐超出200μmol/L，予以降壓、排毒、對(duì)癥治療1個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功效指標(biāo)無(wú)明顯變化。2個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)乏力，有時(shí)惡心，復(fù)查血肌酐860μmol/L，腎衰竭為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。

既往史身體健康。

體格檢查T36.7℃，P60次/分，R16次/分，Bp190/100mmHg。中度貧血貌，④化驗(yàn)有貧血、酸中毒及低鈣。

眼瞼無(wú)水腫，雙肺未聞及干濕音，心率60次/分，律整，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。

輔助檢查血常規(guī)WBC6.0×109/L、RBC2.56×1012/L、HGB83g/L、PLT177.0×109/L；尿常規(guī)PRO3+、BLD2+、LEU1+、WBC65.7/HPF、EC28/HPF、BACT1402.4/HPF；腎功效CRE860μmol/L、BUN25.1mmol/L、UA680.6μmol/L、CO2CP15.5mmol/L；血鈣2.08mmol/L總Ca,2.25—2.28離子鈣，1.1.0—1.34。

問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

解說(shuō)臨床特點(diǎn)：①中年女性；②病程長(zhǎng)；③以慢性腎炎綜合征為重要體現(xiàn)，即血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎功效異常；④化驗(yàn)有貧血、酸中毒及低鈣。

問(wèn)題2為明確診療應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說(shuō)應(yīng)追問(wèn)的病史：①有無(wú)重復(fù)尿路刺激征及夜尿增多；②有無(wú)光過(guò)敏、重復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病體現(xiàn)；③有無(wú)胸悶、氣短、呼吸困難等心衰體現(xiàn)；④有無(wú)肝病病史；⑤有無(wú)高血壓、糖尿病家族史；⑥有無(wú)腎毒性藥品服用史；經(jīng)追問(wèn)病史得知該患者無(wú)重復(fù)尿路刺激征及夜尿增多，無(wú)光過(guò)敏、重復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病體現(xiàn)，無(wú)胸悶、氣短、呼吸困難，無(wú)肝病病史，無(wú)高血壓、糖尿病家族史，無(wú)長(zhǎng)久服用冠心蘇合丸、解熱鎮(zhèn)痛劑等腎毒性藥品服用史。

為明確診療，應(yīng)做下列檢查：24小時(shí)尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、肝功效、血糖、血脂、無(wú)機(jī)磷、乙肝病毒標(biāo)志物、甲狀旁腺素、血清蛋白電泳、胸片、心電、腹部超聲等。①中年女性；②病程長(zhǎng)；膀胱刺激征③慢性腎炎綜合征為；腎衰竭④化驗(yàn)有貧血、酸中毒及低鈣。

總Ca,2.25—2.28離子鈣，1.1.0—1.34成果以下：胸片示兩肺紋理增強(qiáng)，余無(wú)異常；心電圖正常；彩超示左腎大小80×40mm、右腎大小78×38mm，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，其內(nèi)構(gòu)造欠清，雙輸尿管無(wú)擴(kuò)張，CDFI：雙腎內(nèi)血流減少，膀胱未見(jiàn)異常；24小時(shí)尿蛋白定量1.35g；尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)；血磷2.11mmol/L；甲狀旁腺素27.84pmol/L；肝功效、血糖、血脂、蛋白電泳、凝血常規(guī)正常，乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺點(diǎn)病毒抗體陰性。

問(wèn)題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診療首先考慮的是什么？其診療根據(jù)是什么？原發(fā)病診療及根據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？

解說(shuō)該患臨床診療首先考慮慢性腎衰竭（尿毒癥期），其根據(jù)：①病史長(zhǎng)；②化驗(yàn)?zāi)I功效血肌酐超出707μmol/L；③泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少；④有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高。

原發(fā)病診療為慢性腎小球腎炎，其根據(jù)：患者有慢性腎炎綜合征體現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎損害），尿蛋白較多，曾于多家醫(yī)院診療此病，無(wú)其它繼發(fā)腎病體現(xiàn)，血γ球蛋白不高，高血壓病史短，無(wú)高血壓家族史，排除其它繼發(fā)腎病。

需與下列疾病鑒別：

①慢性腎盂腎炎考慮此病是由于女性為易動(dòng)人群，患者曾有尿路刺激征，現(xiàn)尿常規(guī)白細(xì)胞高；但此病先累積小管后損害小球，故尿變化輕，尿蛋白少，尿比重低，常重復(fù)發(fā)作尿路刺激征，彩超提示雙腎非對(duì)稱縮小，患者29年來(lái)多次查尿常規(guī)尿蛋白2+，不支持此病，但慢性腎臟病常合并尿路感染，本患者尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，首先不能除外假陰性成果，另首先考慮可能腎小球基底膜屏障受損后尿白細(xì)胞漏出。

②高血壓腎病考慮此病是由于患者有高血壓，但普通高血壓需以上才出現(xiàn)腎損傷，先體現(xiàn)腎小管損害后有腎小球損害，臨床體現(xiàn)為尿蛋白量相對(duì)減少，尿比重可減低，尿酸多升高，但患者發(fā)現(xiàn)高血壓不到2年，無(wú)高血壓家族史，尿蛋白較多，均不支持。該病與原發(fā)慢性腎小球腎炎重要鑒別點(diǎn)以下表：

表3-1高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要點(diǎn)高血壓腎病慢性腎小球腎炎

③其它繼發(fā)性腎病女性應(yīng)警惕結(jié)締組織疾病，該患病史中無(wú)皮膚過(guò)敏史，無(wú)皮膚黏膜出血點(diǎn)及瘀斑，無(wú)光過(guò)敏及關(guān)節(jié)腫痛，γ球蛋白不高，可排除，必要時(shí)查抗核抗體等檢查明確。

問(wèn)題4我國(guó)及K/DOQI對(duì)慢性腎衰的分期如何？

解說(shuō)

美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)CKD分期的建議分期特性GFR水平（ml/min）防治目的-方法

1已有腎損害，GFR正常≥90CKD診治，緩和癥狀；保護(hù)腎功效

2GFR輕度減低60～89評(píng)定、減慢CKD進(jìn)展；減少心血管病患病危險(xiǎn)

3GFR中度減低30～59減慢CKD進(jìn)展；評(píng)定、治療并發(fā)癥

4GFR重度減低15～29綜合治療，透析前準(zhǔn)備

5ESRD（腎衰竭）＜10如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療問(wèn)題5腎性貧血的因素應(yīng)考慮哪些？

問(wèn)題6本病例的治療方法有哪些？

(陳燕)

水腫、蛋白尿黃××，女性，67歲。

主訴尿中泡沫增多、水腫1個(gè)月。

現(xiàn)病史1月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動(dòng)后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無(wú)腹痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急及尿痛，無(wú)胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L；TP 60-80g/LAlb 40-50g/LGlo 20-30g/L甘油三酯1.82mmol/L0.56-1.70，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未見(jiàn)異常。患者3個(gè)月前檢查尿常規(guī)正常。

既往史身體健康。

體格檢查Bp130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度水腫。

問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

解說(shuō)臨床特點(diǎn)：①老年女性；②病程較短；③以水腫、蛋白尿?yàn)橹靼Y；④存在高脂血癥，低蛋白血癥。

問(wèn)題2為明確診療應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說(shuō)應(yīng)追問(wèn)的病史：①該患者與否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有無(wú)周身骨痛、發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛等隨著癥狀；③水腫前有無(wú)咳嗽、咳痰及咳血，有無(wú)皮膚等局部感染；④與否有少尿，肢體紅腫等癥狀。經(jīng)追問(wèn)病史得知該患者無(wú)糖尿病及乙型肝炎病史，無(wú)明顯周身骨痛、關(guān)節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無(wú)皮疹。水腫前無(wú)咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，近期尿量減少，24小時(shí)尿量約800ml，無(wú)肢體紅腫等。

為明確診療，還應(yīng)做下列檢查：血常規(guī)、肝功效、腎功效、血離子、血糖、肝炎病毒標(biāo)志物、24小時(shí)蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補(bǔ)體C3、C4、腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、腎穿刺活檢等。TP 60-80g/LAlb 40-50g/LGlo 20-30g/L0.56-1.70成果以下：血常規(guī)：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB110g/L；肝功效、腎功效、血離子及血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物正常；24小時(shí)尿蛋白定量為5.6g；血漿蛋白電泳γ球蛋白正常；抗核抗體未見(jiàn)異常；血補(bǔ)體C3、C4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見(jiàn)明顯異常。入院后完善有關(guān)準(zhǔn)備后行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報(bào):全片共19個(gè)腎小球，1個(gè)球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側(cè)可見(jiàn)少量釘突形成，上皮下可見(jiàn)嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。免疫組化IgG(+)，符合膜性腎病I-II期。

問(wèn)題3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者應(yīng)考慮為什么??？診療根據(jù)是什么？需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診療？

解說(shuō)該患者考慮為原發(fā)性腎病綜合征，根據(jù)為該患者存在“三高一低”癥狀：①24小時(shí)尿蛋白定量不不大于3.5g；②血漿白蛋白不大于30g/L；③水腫，活動(dòng)后明顯，休息后減輕；④合并高脂血癥。該患者根據(jù)腎穿成果考慮病理診療為膜性腎病。

原發(fā)性腎病綜合征的診療需排除繼發(fā)性腎病綜合征，需要鑒別診療的疾病有：

①糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這幾個(gè)疾病是引發(fā)老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)因素，

②系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床體現(xiàn)，問(wèn)題5腎病綜合征常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？

問(wèn)題6腎病綜合征應(yīng)如何治療？決定預(yù)后的因素有哪些？

腰痛、血尿、蛋白尿李××，男性，27歲。

主訴腰痛、血尿3周。

現(xiàn)病史患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無(wú)水腫，血壓正常。化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):蛋白3+,潛血3+。診療為急性腎炎，予青霉素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150～160/100mmHg，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無(wú)咯血,體重下降5kg。

既往史平素健康，嗜煙，20支/日。

體格檢查T36.2℃，Bp150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無(wú)明顯異常，雙下肢水腫。

輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞滿視野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗體150%(正常值<16%)。腎臟B超左腎14cm×6.3cm×5.2cm，右腎13.8cm×6.2cm×5.1cm。腎活檢病理免疫熒光IgG++,C3++呈線條樣沿腎小球毛細(xì)血管袢(GCW)沉積。光鏡可見(jiàn)44個(gè)腎小球，腎小球毛細(xì)血管嚴(yán)重破壞，33個(gè)腎小球有細(xì)胞性新月體形成，11個(gè)腎小球有細(xì)胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)脈無(wú)明顯病變。符合抗GBM抗體型腎小球腎炎。電鏡腎小球毛細(xì)血管基底膜大部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見(jiàn)大量細(xì)胞增生，形成細(xì)胞性新月體。診療為急進(jìn)性腎小球腎炎(RPCN)I型。

入院后漸無(wú)尿，予血透3次/周，血漿置換14次(ml血漿/次)，予以甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml，腎功效未能恢復(fù)，維持性血透。

問(wèn)題1本病例為什么不能診療為急性腎炎？

解說(shuō)本例病人早期誤診為急性腎炎，因素是將發(fā)病早期出現(xiàn)的肉眼血尿、蛋白尿和高血壓等癥狀作為急性腎炎的診療根據(jù)。但本例病人為成年人（急性腎炎小朋友多見(jiàn)），臨床上無(wú)典型鏈球菌感染，無(wú)明確的感染后潛伏期；無(wú)補(bǔ)體C3一過(guò)性下降，不支持急性腎炎。急性腎炎為一自限性疾病，而該病人病10天左右逐步出現(xiàn)少尿性急性腎功效衰竭。血清抗GBM抗體陽(yáng)性，故可除外急性腎炎。

問(wèn)題2本病例為什么應(yīng)考慮急進(jìn)性腎炎（RPGN）？

解說(shuō)符合下列幾條因此考慮RPGN：①體現(xiàn)為急性腎炎綜合征。②短期內(nèi)出現(xiàn)少尿和腎功效進(jìn)行性惡化。③腎衰竭同時(shí)并發(fā)貧血,B超雙腎增大。④抗GBM抗體陽(yáng)性。

問(wèn)題3診療為“急性腎炎”后出現(xiàn)腎功效惡化，進(jìn)一步應(yīng)如何進(jìn)行診治？

問(wèn)題5原發(fā)性急進(jìn)性腎炎的臨床特點(diǎn)及診療要點(diǎn)是什么？

水腫魏××，男性，20歲。

主訴水腫六個(gè)月。

現(xiàn)病史六個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部和雙下肢水腫，勞累后加重，伴有雙側(cè)腰部酸痛，無(wú)明顯其它不適，且尿量無(wú)明顯減少，未予重視。及至2個(gè)月前在本地偶然測(cè)血壓高，約160/100mmHg，同時(shí)行尿常規(guī)檢查，尿蛋白3+，血白蛋白下降（具體不詳），遂診療為：“腎病綜合征”。進(jìn)而口服“強(qiáng)的松”治療，60mg/d，共20d，尿量較前略減少，24h約為1000ml，水腫較前亦加重，近六個(gè)月體重增加約5kg。

既往史健康。

體格檢查T36.5℃，R16次/分，P80次/分，Bp150/80mmHg，神志清晰，眼瞼輕度水腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及音，心率80次/分，律整，未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)扣擊痛。雙下肢中度可陷性水腫。

問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

解說(shuō)臨床特點(diǎn)：①青年男性；②病程較短；③以水腫、蛋白尿?yàn)橹靼Y；④存在高血壓；⑤未行腎活檢即行糖皮質(zhì)激素治療，激素治療20日未顯效。

問(wèn)題2為明確診療應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說(shuō)應(yīng)追問(wèn)的病史：①與否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有無(wú)發(fā)熱、重復(fù)口腔潰瘍、脫發(fā)、光過(guò)敏及骨關(guān)節(jié)痛等隨著癥狀；③水腫前有無(wú)咳嗽、咳痰、咳血、胸悶及呼吸困難，及有無(wú)皮膚等局部感染，有無(wú)肉眼血尿及尿路刺激征；④有無(wú)皮膚紫癜及腹痛等癥狀。經(jīng)追問(wèn)病史得知該患者未行定時(shí)體檢，既往病史不祥。但否認(rèn)多尿、多飲及多食，無(wú)惡心及嘔吐。無(wú)明顯發(fā)熱、重復(fù)口腔潰瘍、脫發(fā)、光過(guò)敏及骨關(guān)節(jié)痛等隨著癥狀，水腫前及病程中均無(wú)咳嗽、咳痰、咳血、胸悶及呼吸困難；無(wú)皮膚等局部感染史和尿路感染史；否認(rèn)肉眼血尿，無(wú)皮膚紫癜及腹痛等癥狀。

為明確診療，應(yīng)行下列檢查：血常規(guī)、肝功效、腎功效、血離子、血糖、血脂、肝炎病毒標(biāo)志物、24小時(shí)尿蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補(bǔ)體C3、C4、腫瘤因子、抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、凝血常規(guī)、胸片、腹部超聲及腎穿刺活檢等。成果以下：血常規(guī)、血離子及血糖正常；血肌酐132μmol/L；存在明顯低白蛋白血癥為22.8g/L；血脂明顯升高，總膽固醇為8.11mmol/L、甘油三酯為1.87mmol/L；肝功效變化，谷草轉(zhuǎn)氨酶為44IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶為61IU/L；肝炎病毒標(biāo)志物異常，乙肝表面抗原、e抗原及核心抗體陽(yáng)性；24小時(shí)尿蛋白定量為14.275g；血漿蛋白電泳γ球蛋白正常；抗核抗體未見(jiàn)異常；血補(bǔ)體C3、C4正常；抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見(jiàn)明顯異常。腹部超聲肝臟實(shí)質(zhì)回聲較密，分布欠均勻，雙腎大小正常，呈彌漫性實(shí)質(zhì)性變化。入院后完善有關(guān)準(zhǔn)備后，行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報(bào):全片共10個(gè)完整腎小球，腎小球體積增大，1個(gè)小球全球硬化，2個(gè)纖維性新月體形成，多處粘連，腎小球呈分葉狀。腎小球系膜彌漫性中、重度增生，伴有內(nèi)皮細(xì)胞增生，并可見(jiàn)微血栓形成，毛細(xì)血管襻開(kāi)放受限。腎小管上皮細(xì)胞彌漫性顆粒樣及空泡變性，多灶狀萎縮，部分小管刷狀緣消失，管腔擴(kuò)大，可見(jiàn)蛋白管型。腎間質(zhì)水腫，多灶狀纖維化及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)泡沫細(xì)胞形成。小動(dòng)脈無(wú)明顯變化。PAM+Masson染色可見(jiàn)彌漫性雙軌形成，未見(jiàn)釘突，內(nèi)皮下可見(jiàn)嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。腎小球內(nèi)可見(jiàn)HbsAg、IgG和C3沉積。病理診療為乙肝有關(guān)性腎炎，建議進(jìn)一步檢查ANA等排除其它繼發(fā)性可能。

問(wèn)題3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者考慮為什么病？診療根據(jù)是什么？繼發(fā)性腎病綜合征尚有哪些常見(jiàn)病因，如何鑒別？

解說(shuō)該患者考慮為乙型肝炎病毒有關(guān)性腎炎，繼發(fā)性腎病綜合征，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。該病多見(jiàn)于小朋友及青少年，診療根據(jù)為：①血清HBV抗原陽(yáng)性；②臨床體現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征，該病例體現(xiàn)為后者，即“三高一低”：24小時(shí)尿蛋白定量不不大于3.5g；血漿白蛋白不大于30g/L；高脂血癥；高度水腫。并且可除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎?。虎勰I活檢切片中找到HBV抗原，體現(xiàn)為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。

除乙型肝炎病毒有關(guān)性腎炎，繼發(fā)性腎病綜合征常見(jiàn)病因以下：

①過(guò)敏性紫癜性腎炎好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，多在皮疹出現(xiàn)后1～4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便。鑒別重要依靠典型的皮膚紫癜。

②系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于青少年和中年女性，根據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床體現(xiàn)，如光過(guò)敏、發(fā)熱、重復(fù)口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟、肝臟及腎臟損害等，以及免疫學(xué)檢查可檢出多個(gè)本身抗體，腎臟病理可見(jiàn)多個(gè)免疫復(fù)合物沉積，呈現(xiàn)“滿堂亮”等鑒別。

③糖尿病腎病好發(fā)于中老年，有明確的糖尿病病史，且病程中逐步出現(xiàn)微量白蛋白尿、蛋白尿、腎功效減退等，體現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征，普通需以上的病程，在腎臟發(fā)生變化的同時(shí)經(jīng)常有眼底的變化。必要時(shí)作腎活檢明確診療。

④腎淀粉樣變性好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身淀粉樣變性的一部分。臨床上分為原發(fā)性淀粉樣變性和繼發(fā)性淀粉樣變性，前者重要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng)；后者經(jīng)常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，重要累及肝臟、腎臟及脾臟。腎淀粉樣變常呈腎病綜合征，體現(xiàn)為腎臟體積增大。診療依賴于腎活檢，腎臟病理可見(jiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積。

⑤骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年，男性多見(jiàn)，多發(fā)性骨髓瘤的特性性臨床體現(xiàn)為骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象顯示漿細(xì)胞質(zhì)和量（占有核細(xì)胞的15%以上）。多發(fā)性骨髓瘤累及腎臟經(jīng)常體現(xiàn)為腎病綜合征。兩者鑒別重要根據(jù)多發(fā)性骨髓瘤的特性性臨床體現(xiàn)。

問(wèn)題4乙型肝炎病毒有關(guān)性腎炎常見(jiàn)的病理類型是什么？

問(wèn)題5本病例不同于原發(fā)性腎病綜合征的治療原則是什么？

問(wèn)題6乙型肝炎病毒有關(guān)性腎炎預(yù)后的決定因素有哪些？

病例摘要：男性，l8歲，學(xué)生，因半個(gè)月來(lái)咽部不適，5天來(lái)水腫、少尿來(lái)診。

患者于半個(gè)月前著涼后感咽部不適常見(jiàn)于上呼吸道感染(多為扁桃體炎)、猩紅熱、皮膚感染(多為腺癌瘡)等鏈球菌感染后。，輕度干咳，無(wú)發(fā)熱，自服感冒藥無(wú)好轉(zhuǎn)。5天前發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，并感雙腿發(fā)脹，同時(shí)尿量減少，尿色較紅。于外院化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），尿RBC和WBC不詳，血壓增高，口服"保腎康"后無(wú)變化來(lái)診。發(fā)病以來(lái)飲食和睡眠可，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)和口腔潰瘍，大便正常，體重半個(gè)月來(lái)增加4kg。既往體健，無(wú)高血壓和腎臟病史，無(wú)藥品過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好，家族中無(wú)高血壓病患者。

查體：T36.5℃，P80次／分，Rl8次／分，BPl55／95mmHg。普通狀況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血（+），扁桃體不大，心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb142g／L，WBC9.2×109g/L，N76％，L24％，PLT220×109g/L；尿蛋白（++），WBC0-1／HP，RBC20-30／HP，偶見(jiàn)顆粒管型，24小時(shí)尿蛋白定量3.0g；血ALB35.5g/L，BUN8.5mmol／L，Crl40μmol／L，Ccr60ml／min，血IgG、IgA、IgM均正常，C30.5g/L，ASO效價(jià)不不大于l：400，乙肝兩對(duì)半（-）。

分析環(huán)節(jié)：

1.診療及診療根據(jù)

初步診療：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎本病常因?-潛血性鏈球菌"致腎炎菌株常見(jiàn)于上呼吸道感染(多為扁桃體炎)、猩紅熱、皮膚感染(多為腺癌瘡)等鏈球菌感染后。本病常因?-潛血性鏈球菌"致腎炎菌株"(常見(jiàn)為A12,A49等)感染所致病例特點(diǎn)：以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生IgG及C3沉積血尿、蛋白尿-，水腫，高血壓于鏈球菌感染后1-3周發(fā)生腎炎綜合征，伴血清C3下降，8W恢復(fù)正常注意若腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降或病情于2個(gè)月尚未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時(shí)做腎活檢，以明確診療。見(jiàn)大字體，第八版教材最新內(nèi)容1.其它病原體感染后的急性腎炎許多細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染均可引發(fā)急性腎炎?，F(xiàn)在較常見(jiàn)于多個(gè)病毒(如水癥-帶狀殖磨病毒、EB病毒、流感病毒等)感染，感染極期或感染后3-5天發(fā)病。病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床體現(xiàn)較輕，常不伴血清補(bǔ)體減少，少有水腫和高血壓，腎功效普通正常，臨床過(guò)程自限。2.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎又稱為膜增生性腎小球腎炎(MPGN)。臨床上除體現(xiàn)急性腎炎綜合征外，經(jīng)常伴腎病綜合征，病變持續(xù)元自愈傾向。50%-70%患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，8周內(nèi)不恢復(fù)。3.系膜增生性腎小球腎炎部分IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎患者有前驅(qū)感染，可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，患者血清C3普通正常，病情無(wú)自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可重復(fù)發(fā)作，部分患者血清IgA升高。(二〉急進(jìn)性腎小球腎炎起病過(guò)程與急性腎炎相似，但除急性腎炎綜合征外，多早期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腎功效急劇惡化為特性。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)作腎活檢以明確診療。(三〉系統(tǒng)性疾病腎臟受累系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過(guò)敏性紫癲腎炎等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征;另外，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎腎損害、原發(fā)性冷球蛋白血癥腎損害、小血管炎腎損害等也可體現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分也能夠出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥，可根據(jù)其它系統(tǒng)受累的典型臨床體現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。當(dāng)臨床診療困難時(shí)，急性腎炎綜合征患者需考慮進(jìn)行腎活檢以明確診療、指導(dǎo)治療。腎活檢的指征為:①少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功效惡化者;②病程超出兩個(gè)月而無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者;③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。3.進(jìn)一步檢查

（1）腹部B超

（2）ANA、抗ds-DNA抗體，抗Sm抗體。

（3）必要時(shí)腎活檢。

4.治療原則見(jiàn)楷體字，教材原話

（1）普通治療休息、限制水、鈉攝入。

（2）抗感染治療。

（3）對(duì)癥治療利尿消腫、降血壓等。

（4）觀察腎功效，若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。見(jiàn)楷體字，教材原話(一)普通治療急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動(dòng)量。急性期應(yīng)予低鹽(每日3g下列)飲食。腎功效正常者不需限制蛋白質(zhì)人量，但腎功效不全時(shí)可考慮限制蛋白質(zhì)攝入，并以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。明顯少尿者應(yīng)注意控制液體入量。(二)治療感染灶由于本病重要為鏈球菌感染后造成的免疫反映所致，急性腎炎發(fā)作時(shí)感染灶多數(shù)已經(jīng)得到控制。因此，以往主張病初注射青霉素10-14天(過(guò)敏者可用大環(huán)內(nèi)醋類抗生素)，但其必要性現(xiàn)有爭(zhēng)議。對(duì)于重復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后(尿蛋白少于+，尿沉渣紅細(xì)胞少于10個(gè)/HP)可考慮做扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。(三)對(duì)癥治療涉及利尿消腫、降血壓、防止心腦并發(fā)癥的發(fā)生。休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時(shí)，可加用降壓藥品(參見(jiàn)本章第主節(jié))。(四)透析治療少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時(shí)(參見(jiàn)本篇第十二章)，應(yīng)及時(shí)予以透析治療以協(xié)助患者度過(guò)急性期。由于本病含有自愈傾向，腎功效多可逐步恢復(fù)，普通不需要長(zhǎng)久維持透析。普通認(rèn)為老年患者，有持續(xù)性高血壓、大量蛋白尿或腎功效不全者預(yù)后可能較差病例2

病例摘要：女性，30注意：慢性腎炎可發(fā)生于任何年紀(jì)，但以中青年為主，男性多見(jiàn)歲，工人，因2年來(lái)間斷顏面及下肢水腫，l周來(lái)加重入院。

患者2年前無(wú)誘因出現(xiàn)面部水腫，以晨起明顯，伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲不振。曾到醫(yī)院看過(guò)有血壓高（150／95mmHg），化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）～（++），尿RBC和WBC狀況不清，間斷服過(guò)中藥，病情時(shí)好時(shí)差。1周前著涼后咽痛，水腫加重；尿少，尿色較紅，無(wú)發(fā)熱和咳嗽，無(wú)尿頻、尿急和尿痛，進(jìn)食和睡眠稍差，無(wú)惡心和嘔吐。發(fā)病以來(lái)無(wú)關(guān)節(jié)痛和光過(guò)敏，大便正常，體重似略有增加（未測(cè)量早期患者可元任何癥狀，患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛和納差水腫可有可元，普通不嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1-3g1d注意：慢性腎炎可發(fā)生于任何年紀(jì)，但以中青年為主，男性多見(jiàn)早期患者可元任何癥狀，患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛和納差水腫可有可元，普通不嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1-3g1d之間，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見(jiàn)管型有的患者除上述慢性腎炎的普通體現(xiàn)外，血壓(特別是舒張壓)持續(xù)性中等以上程度升高，嚴(yán)重者可有眼底出血、滲出，甚至視盤水腫另外，部分患者可因感染、勞累呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥品后病情急驟惡化，經(jīng)及時(shí)去除誘因和適宜治療后病情可二定程度緩和，但也可能由此而進(jìn)入不可逆的慢性腎衰竭。凡尿化驗(yàn)異常(蛋白尿、血尿)、伴或不伴水腫及高血壓病史達(dá)三個(gè)月以上，無(wú)論有無(wú)腎功效損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診療為慢性腎炎。(一)繼發(fā)性腎小球疾病如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癲腎炎、糖尿病腎病等，根據(jù)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)體現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，普通不難鑒別。(二)Alp。此綜合征常起病于青少年，患者可有眼(球型晶狀體等)、耳(神經(jīng)性耳聾)、腎(血尿，輕、中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功效損害)異常，并有家族史(多為X連鎖顯性遺傳)0(三)真他原發(fā)性腎小球疾?、僭Y狀性血尿和(或)蛋白尿:臨床上輕型慢性腎炎應(yīng)與元癥狀性血尿和(或)蛋白尿相鑒別，后者重要體現(xiàn)為元癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無(wú)水腫、高血壓和腎功效減退;②感染后急性腎炎:有前驅(qū)感染并以急d性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。兩者的潛伏期不同，血清。的動(dòng)態(tài)變化有助鑒別;另外，疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無(wú)自愈傾向，呈慢性進(jìn)展，可資鑒別。(囚)原發(fā)性高血壓腎損害呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發(fā)性高血壓引發(fā)的繼發(fā)性腎損害(即良性小動(dòng)脈性腎硬化癥)鑒別，后者先有較長(zhǎng)久高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠(yuǎn)曲小管功效損傷(如尿濃縮功能減退、夜尿增多)多較腎小球功效損傷早，尿變化輕微(微量至輕度蛋白尿，可有輕度鏡下血。尿)，常有高血壓的其它靶器官(心、腦)并發(fā)癥。(五)慢性腎孟腎炎多有重復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染史，并有影像學(xué)及腎功效異常(詳見(jiàn)本篇第八章)，尿沉渣中常有白細(xì)胞，尿細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性可資鑒別。

3.進(jìn)一步檢查

（1）腹部B超。

（2）ANA，抗dsDNA，抗Sm抗體。

（3）眼底檢查

（4）腎活檢。

4.治療原則主動(dòng)控制高血壓和減少康蛋白主動(dòng)控制高血壓和減少康蛋白(二)限制食物中蛋白及酷的入量(<0.6g1(kg.d。(三〉糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥品(四)避免加重腎臟損害的因素:感染、勞累、娃振及腎毒性藥品(如氨基糖昔類抗生素、含馬兜鈴酸的中藥等)均可能損傷腎臟，造成腎功效惡化，應(yīng)予以避免。患者1：男，44歲。因“眼瞼及雙下肢水腫20d”人院。體檢：血壓(bloodpressure，BP)138／94mmHg，雙眼瞼及雙下肢輕度浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白定量8．6g／24h，血沉86mm／h，尿素氮10．81mmol／L、血肌酐192．8ptmol／L、血尿酸489mmol／L，血漿白蛋白24．