【胃底靜脈曲張破裂出血的影響因素及護理5300字（論文）】

胃底靜脈曲張破裂出血的影響因素及護理對策研究目錄TOC\o"1-2"\h\u30290胃底靜脈曲張破裂出血的影響因素及護理對策研究 116887關(guān)鍵詞：胃底靜脈曲張破裂出血；影響因素；護理 16781胃底靜脈曲張破裂出血的病理機制及臨床表現(xiàn) 278581.1胃底靜脈曲張曲張破裂出血的病理機制 254961.2胃底靜脈曲張曲張破裂出血的臨床表現(xiàn) 2247922胃底靜脈曲張曲張的影響因素分析 2323322.1血清白蛋白異常表達 2151392.2凝血障礙 3187412.3肝功能Child-Pugh分級 311962.4門靜脈壓力增加 4181593胃底靜脈曲張破裂出血的護理對策 4289613.1早期液體復(fù)蘇護理 4293863.2合理用藥 5131863.3腹內(nèi)壓監(jiān)測和病情觀察 533123.4飲食干預(yù) 5101984小結(jié) 6摘要：為研究食管胃底靜脈曲張破裂出血的影響因素及探討相關(guān)的護理對策，本研究通過文獻分析法對近年臨床有關(guān)胃底靜脈曲張破裂出血的影響因素及有關(guān)護理方案進行總結(jié)和分析，并進行綜述。結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張破裂出血的影響因素包括血清白蛋白的異常表達、凝血功能障礙、肝功能Child-Pugh分級、胃底靜脈曲張紅色征、門靜脈壓力增加，通過早期液體復(fù)蘇護理、合理藥物應(yīng)用、腹內(nèi)壓監(jiān)測及病情觀察、飲食干預(yù)等護理對策能明顯幫助患者改善預(yù)后，加快身體恢復(fù)。關(guān)鍵詞：胃底靜脈曲張破裂出血；影響因素；護理胃底靜脈曲張破裂出血主要為多種不同因素引發(fā)門靜脈高壓而產(chǎn)生的的不良后果，也因此導(dǎo)致相關(guān)病人尤其是存在肝硬化的病人發(fā)生死亡風(fēng)險[1]。不少于一半的肝硬化病人會出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，新發(fā)靜脈曲張的年發(fā)病率在5-10%，并且食管胃底靜脈曲張的首次出血可能危及患者生命，并且還有70%的患者會在第一次出血后再次發(fā)生出血[2]。有文獻報道胃底靜脈曲張破裂出血患者首次出血1周內(nèi)的死亡率為20%-~50%，再出血死亡率為30%~70%[3]。胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致的患者入院治療比例在近幾年明顯增加，盡管存活率因醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展有所提升，但仍舊是醫(yī)院內(nèi)該類病人死亡的主要因素[4]。其發(fā)病主要是各種原因大致門脈高壓而形成的門體側(cè)支循環(huán)，且多發(fā)生于肝硬化病人身上，目前國內(nèi)外關(guān)于食道和胃出血相關(guān)危險因素的報告很少，關(guān)于如何更好地預(yù)測死亡風(fēng)險和改進適當?shù)念A(yù)防措施，目前還需要大量臨床報道進行證實[5]。1胃底靜脈曲張破裂出血的病理機制及臨床表現(xiàn)1.1胃底靜脈曲張曲張破裂出血的病理機制食管靜脈曲張與肝硬化門靜脈性高血壓密切相關(guān)，縱向壓力的病理學(xué)增加與高功率引起的門靜脈血流阻力及門靜脈血流增加有關(guān)。由于肝細胞變性壞死、纖維組織增生和肝細胞腦再生，門靜脈血增加了阻力，體內(nèi)血管發(fā)生明顯擴張，并且內(nèi)臟和外周血管的血漿容積和心輸出量增加，使得薄弱的血管壁因為難以承受壓力而發(fā)生破裂出血。另外年齡的增長也可能是引起患者胃底靜脈曲張破裂出血的重要因素，當患者年齡增加，身體機能逐漸衰退，血管壁較薄弱，更容易發(fā)生損傷引起出血[6]。1.2胃底靜脈曲張曲張破裂出血的臨床表現(xiàn)患者在胃底靜脈曲張破裂出血后會出現(xiàn)血球癥、黑邊等表現(xiàn)，并伴有心動過速、頭暈、疲勞、血流量缺乏的癥狀。失血過多后又會引起病人發(fā)生出血性休克、貧血、腎功能衰竭等，導(dǎo)致患者生命安全不能被保證，而家屬也會因此承受嚴重的心理上的痛苦。食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)病前往往沒有明顯征兆，而一旦發(fā)生也會較快使得患者出現(xiàn)癥狀，使得病情加重甚至直接死亡。根據(jù)統(tǒng)計資料顯示，肝硬化一旦被確診，不少于30%的患者會在未來幾個月內(nèi)發(fā)生胃底靜脈曲張破裂出血，而該病癥一旦發(fā)生則會引起部分患者死亡[7]。此外，患者即使從首次出血癥狀下存活，再次出血的風(fēng)險也會明顯增加。2胃底靜脈曲張曲張的影響因素分析2.1血清白蛋白異常表達白蛋白通過結(jié)合和滅活促炎癥分子，在維持體內(nèi)液體分布及調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)方面發(fā)揮著重要作用，也可以對該病患者預(yù)后生存情況進行關(guān)鍵性的預(yù)測。血清白蛋白的合成主要取決于肝臟功能﹐在晚期肝病中，白蛋白在肝臟中的合成受到干擾，白蛋白在外周血的表達明顯降低，其功效發(fā)揮也會受到影響。同時由于水鈉潴留的稀釋作用，使得白蛋白在外周血表達更低，膠體滲透壓降低，促使液體漏入腹腔﹐參與腹水的形成。白蛋白降低導(dǎo)致胃腸道粘膜腫脹淤血，營養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少，腸源性感染的機率增加，進一步加重了肝損傷﹐引起出血的風(fēng)險增加[8]。國內(nèi)外目前較少通過白蛋白在機體外周血中的表達情況來對患者胃底靜脈曲張破裂出血的影響因素進行分析。2.2凝血障礙肝硬化可能會導(dǎo)致肝臟無法正常運作，嚴重減少凝血因子和維生素k的合成，減少維生素k對凝血因子(凝血因子ⅱ.、ⅷ、ⅸ和x)的合成，以及肝功能嚴重損傷導(dǎo)致肝素失活的能力下降，凝血酶原活性逐漸不如之前，因而患者體內(nèi)血液一直處于低凝固狀態(tài)。血小板在肝硬化病人中較為多見，當血小板數(shù)量減少時，患者血管內(nèi)的彈性也會明顯降低，一丁點的物理擦傷或是血管壓力的提升都會導(dǎo)致血管因為承受不住壓力而出現(xiàn)破裂，血液流出[9]。脾功能亢進本就會加大對血小板的損害，肝臟組織因為不能正常運轉(zhuǎn)，血小板的生成失去來源而出現(xiàn)表達明顯減少的情況[10]。而血小板減少引起的凝血異常及纖溶異常使得機體凝血機制、抗凝血機制、先容機制功能紊亂，從而導(dǎo)致胃底食管靜脈血管壁張力，破裂出血。肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)血流速度減緩，血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷因此容易出現(xiàn)門靜脈血栓，而血栓形成后又進一步導(dǎo)致凝血因子被消耗，當纖溶系統(tǒng)發(fā)揮作用時，纖溶降解產(chǎn)物又會進一步影響凝血功能，患者凝血失去正常效用，血管出血發(fā)生的可能性會更高[11]。再加上曲張的胃底靜脈血管壁較為薄弱、血管收縮性差，而肝臟部位血流又及其豐富，使得其破裂后出血難以控制，從而導(dǎo)致患者迅速死亡。2.3肝功能Child-Pugh分級肝硬化Child-Pugh分級的主要評價參考因素包括白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間、腹水、肝性腦病5類，因而同時包含上述危險因素中的兩項因素，且其可對肝功能受損情況有較為明顯的表達。肝硬化引起腹水的原因是肝臟門靜脈系統(tǒng)壓力增加、血漿中膠體滲透減少、體內(nèi)有效循環(huán)血量減少以及其他因素。門靜脈性高壓關(guān)系到胃、大腸和小腸血液的穩(wěn)定性，其可通過減少胃、大腸和小腸表面的的防護屏障而使得其內(nèi)的大腸桿菌、大腸和小腸轉(zhuǎn)移到腹部，進而引起自發(fā)性的腹炎。在肝硬化發(fā)病的晚期階段，肝臟的解毒功能逐漸減弱，無法用肝臟有效分解體內(nèi)的有毒物質(zhì)進行治療，最終可能導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生，從而增加患者的死亡率。既往學(xué)者的研究則表現(xiàn)ChildC級患者較ChildA級患者有多一倍的幾率可發(fā)生胃底靜脈曲張[12]。2.4門靜脈壓力增加當病情發(fā)展到一定程度時，肝臟不能發(fā)揮正常效用，最終使得假小葉逐漸出現(xiàn)，被國內(nèi)研究者認同的是，12mmHg的門靜脈壓力是曲張的食管靜脈與胃底血管壁的彈性達到最高承受范圍的閾值，此時若是加大壓力，則會使得曲張的血管壁因為無法承受壓力而產(chǎn)生破裂出血，患者可表現(xiàn)為嘔血和黑便，病人迅速發(fā)生死亡[13]。門靜脈壓力繼續(xù)增加，而循環(huán)血量沒有減少，那么靜脈曲張逐漸加重，靜脈曲張的直徑更大，導(dǎo)致曲張靜脈壁張力增大,當血管壁的張力超過血管彈性的極限張力發(fā)生靜脈曲張破裂出血。靜脈曲張壁的張力是血管壁的固有屬性，可對抗由靜脈曲張跨璧壓力決定的膨脹力，而膨脹力由門靜脈壓力和血管大小所決定﹐靜脈曲張周圍的組織支持可以抵消靜脈曲張壓力和血管大小的增加，保護血管壁不發(fā)生破裂[14]。門靜脈壓力明顯增高時，連接黏膜下靜脈和食管周圍靜脈的穿通支靜脈功能不全，導(dǎo)致黏膜下靜脈擴張﹐形成靜脈曲張。由于食管腔內(nèi)的壓力低于腹腔內(nèi)壓力，在吸氣時變?yōu)樨撝?，進一步有利于擴張的黏膜下靜脈﹐同時相對于胃靜脈曲張﹐覆蓋食管靜脈的黏膜較薄弱，此時又沒有外部組織可以為其分擔壓力，持續(xù)增高的靜脈曲張的跨壁壓力可能不直接導(dǎo)致曲張靜脈壁破裂出血，但一旦食管上皮或血管壁正常結(jié)構(gòu)不在和正常時候一樣，那么曲張部分的血管壁會變得較正常狀態(tài)更為薄弱，紅色正向會更加明顯，還會使得管壁出現(xiàn)破裂。3胃底靜脈曲張破裂出血的護理對策3.1早期液體復(fù)蘇護理突然發(fā)生胃底靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)當首先被給予液體復(fù)蘇，以此保護患者氣道安全并且維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。胃底靜脈曲張破裂出血的患者由于處于痛苦狀態(tài)，支氣管吸入血液及胃內(nèi)容物的可能性增大，引發(fā)嗆咳、肺部感染等，因而此時恰當?shù)暮粑拦芾硎种匾Ｈ绻颊呤勾蟪鲅蛲瑫r伴有肝性腦病，那么內(nèi)鏡檢查前應(yīng)該接受輔助機械通氣處理，從而減少吸入性肺炎相關(guān)風(fēng)險出現(xiàn)[15]。當Hb小于70g/L時，應(yīng)輸血使血紅蛋白維持在70-80g/L。有研究指出，當Hb小于70g/L時輸血要比當Hb<90g/L時給予輸血再出血的風(fēng)險要小。大量輸血可能會增加患者再次出血的可能性，但是血容量不足很容易導(dǎo)致急性腎功能損害等并發(fā)癥。急性食管靜脈曲張出血患者體液復(fù)蘇應(yīng)基于這些適應(yīng)證，為止血的持續(xù)治療提供基本支持。3.2合理用藥急性食管胃底靜脈曲張破裂出血一旦發(fā)生，血管活性類藥物應(yīng)當立即被應(yīng)用，持續(xù)時間在3天以上。研究表明，急性食管胃底靜脈曲張破裂出血患者使用血管活性藥物可以降低7天內(nèi)所有死亡的風(fēng)險，改善止血效果，不會增加患者對于輸血的需要，且能有效減少患者后期恢復(fù)時間[16]。血管活性藥物包括血管緊張素、特利加壓素、生長抑素、奧曲肽等，能明顯降低內(nèi)臟內(nèi)血流速度，降低內(nèi)臟血管輸出及輸入量，有效控制食道和胃出血壓力。在急性肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血的患者中細菌感染較為常見，48h內(nèi)發(fā)生率為20-70%。在食管靜脈曲張出血患者中，脾功能叢亢可能引發(fā)三聯(lián)癥、低免疫、門脈性高血壓、消化道膜屏障功能低下、以及腸內(nèi)細菌通過門靜脈或淋巴進入血液循環(huán)。臨床醫(yī)生可以通過早期預(yù)防性使用抗生素，縮短住院時間，改善預(yù)后，提高生存率和生活質(zhì)量[17]。因此，對未有明顯征兆而出現(xiàn)的胃底靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)該首先考慮靜滴抗生素，目前指南建議頭抱類或哇諾酮類藥物，療程一般為5-7天。3.3腹內(nèi)壓監(jiān)測和病情觀察由于腹內(nèi)壓增加可導(dǎo)致曲張靜脈再次破裂出血，因而在應(yīng)對患者胃底靜脈曲張破裂出血時需要加強對其腹內(nèi)壓的監(jiān)測，并指導(dǎo)患者注意不必要的動作增加腹內(nèi)壓。臨床測量腹內(nèi)壓時需向腹腔或腹腔內(nèi)臟器置入管道，為創(chuàng)傷性操作，增加患者感染幾率，因而最常用的是通過監(jiān)測膀胱壓來反映患者腹內(nèi)壓，留置尿管并將尿管與測壓裝置連接，但是連接處反復(fù)打開注入生理鹽水，容易使得泌尿系統(tǒng)感染逆行，因而在操作時需戴好無菌手套，嚴格遵循無菌操作，嚴格消毒并勤換一次性連接裝置[18]。指導(dǎo)患者休息時應(yīng)注意動作緩慢，千萬不能大力彎腰、用力大便或劇烈科所，使得負壓增高再次出血。3.4飲食干預(yù)盡量采用軟食、半流質(zhì)食，如粥或者餅干，通過與研究對象以及其家屬的交流溝通，推薦一些增強體質(zhì)以及補充營養(yǎng)的膳食搭配。進食應(yīng)以少吃多餐為主，進食速度適宜減慢，為了避免刺激傷口出血，要適當降低所吃食物的溫度。住院患者進食溫度應(yīng)掌握在25~30℃，如果溫度過高會增加口腔內(nèi)血管擴張，傷口疼痛加劇等，但若溫度過低又會引起胃腸痙攣、消化不良、腹脹、腹瀉等[19]。4小結(jié)對于出血患者，應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況、治療方案和醫(yī)療條件進行綜合評價，選擇合適的控制和預(yù)防方法進行康復(fù)，以達到最佳的治療效果。對食道動脈病變的患者可及時改善護理，并可采取有效措施改善食道波動患者的預(yù)后。血清白蛋白的異常表達、凝血功能障礙、肝功能Child-Pugh分級、胃底靜脈曲張紅色征、門靜脈壓力增加是引起患者胃底靜脈曲張破裂出血的危險因素，而早期液體復(fù)蘇護理、合理藥物應(yīng)用、腹內(nèi)壓監(jiān)測及病情觀察、飲食干預(yù)等護理對策能明顯幫助患者改善預(yù)后，加快身體恢復(fù)。然而對于未來胃底靜脈曲張破裂出血仍需進一步掌握相關(guān)可控的危險因素，從而幫助臨床改善護理方案提供新思路的指導(dǎo)。參考文獻：[1]鄧嬌,趙慶春.肝硬化伴急性食管胃底靜脈曲張破裂出血治療失敗危險因素分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2019,47(9):954-956.[2]楊慧玲,藺淑梅,張曦,等.頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)聯(lián)合胃左靜脈栓塞術(shù)對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者再出血率和預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2019,24(7):722-726.[3]HatayamaK,WashioY,OkamuraT,etal.Neonatalhemochromatosisassociatedwithruptureofesophagealvarices[J].PediatricsInternational,2019,61(7):735-737.[4]申力軍,丁鵬鵬,韓晶晶,等.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后肝靜脈壓力梯度的影響因素分析[J].傳染病信息,2018,31(02):50-54.[5]HudhudD,AllahamH,EniezatM,etal.Safetyofperformingtransoesophagealechocardiographyinpatientswithoesophagealvarices[J].HeartAsia,2019,11(2):11-22.[6]白雪莉,楊連粵.肝硬化門靜脈高壓癥食管,胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(2019版)[J].中華消化外科雜志,2019,57(12):1087-1093.[7]周林峰,王萬勝,朱曉黎,等.建立肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血急診綠色通道的可行性、安全性及有效性[J].臨床肝膽病雜志,2019,35(05):69-74.[8]蘇淼,田志穎,楊艷雙.超聲內(nèi)鏡對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷價值[J].肝臟,2019,24(10):57-59.[9]JakabSS,Garcia-TsaoG.EvaluationandManagementofEsophagealandGastricVaricesinPatientswithCirrhosis[J].ClinLiverDis,2020,24(3):335-350.[10]張曉雨.肝硬化腹水并發(fā)無癥狀型自發(fā)性細菌性腹膜炎的常規(guī)指標分析與應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué),2020,51(3):222-226.[11]王賢穩(wěn).白蛋白聯(lián)合速尿在肝硬化腹水腹脹中的應(yīng)用效果分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2020,36