教學(xué)查房（病例討論）

呼吸科XX床住院號(hào)：XX

入院于XX日姓名：李××性別：男年齡：63歲教學(xué)查房主訴反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動(dòng)后氣促5+年，復(fù)發(fā)加重1周?，F(xiàn)病史入院前5+年，患者開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，受涼后加重，伴活動(dòng)后氣促，初未予重視，之后上訴癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每遇受涼及冬春季節(jié)好發(fā)，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。3+年前于我科門(mén)診就醫(yī)，完善檢查后確診“慢性阻塞性肺疾病”，之后長(zhǎng)期門(mén)診隨訪并吸入“布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑(II)(大)+噻托溴銨吸入粉霧劑”維持治療。入院前1周，患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀復(fù)發(fā)加重，陣發(fā)性咳嗽，夜間為甚，咳黃色黏痰，痰多、不易咳出，稍活動(dòng)即感氣促明顯，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，病初伴咽痛不適，余無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸悶、胸痛、咯血、反酸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等其他不適。院外自服“肺力咳”治療，癥狀不能緩解，今為明確診治來(lái)院，急診以“慢阻肺急性期”收入我科?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神、睡眠、飲食尚可，大、小便未見(jiàn)明顯異常，體重近期無(wú)明顯變化。既往史、個(gè)人史、家族史既往史：否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病”等其他慢性病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)外傷史,否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)精神病史。否認(rèn)輸血及血液制品史。過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：否認(rèn)近期疫區(qū)旅行史，否認(rèn)接觸上述地區(qū)的發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者，否認(rèn)接觸疑似或確診新型冠狀病毒感染患者。吸煙50+年，平均2-3天/包。否認(rèn)其它不良嗜好。婚育史：適齡結(jié)婚，育有2女，配偶及女體健。

家族史：無(wú)特殊。體格檢查

T36.9℃P91次/分

R20次/分

BP160/92mmHg

體重：50kg

SPO2：94%

氣促，口唇發(fā)紺。桶狀胸,肋間隙增寬，節(jié)律齊，雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度正常，語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低,未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)向左移位，無(wú)震顫及心包摩擦感。心界正常，心率91次/分，律齊，心音減弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查血常規(guī)（加hs-CRP):白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.03(10^9/L)↑，中性粒細(xì)胞百分比83.70(%)↑，淋巴細(xì)胞百分比7.80(%)↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.36(10^12/L)，血紅蛋白濃度153(g/L)，血小板計(jì)數(shù)256(10^9/L)，超敏C反應(yīng)蛋白34.98(mg/L)↑。入科查血?dú)夥治觯篜H7.44，PCO242mmHg，PO272mmHg，HCO3-27.8mmol/L，BE3.8mmol/L，SO295%；PCT0.13ng/ml。輔助檢查診斷及診療計(jì)劃入院診斷：