骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療指南

骨關(guān)節(jié)炎診療及治療指南(轉(zhuǎn)載)發(fā)表者：吳恒蓮

482人已訪問中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）是一種最常見的關(guān)節(jié)疾病。是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特性的慢性關(guān)節(jié)病。本病的發(fā)生與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過分使用、代謝及遺傳等因素有關(guān)。OA在中年后來多發(fā)，女性多于男性。本病在40歲人群的患病率為10%-17%，60歲以上為50%，而在75歲以上人群則高達80%。該病有一定的致殘率。本病按病因分為原發(fā)性O(shè)A和繼發(fā)性O(shè)A。前者是指因素不明的OA，與遺傳和體質(zhì)因素有一定關(guān)系，多見于中老年人；后者是指繼發(fā)于關(guān)節(jié)外傷、先天性或遺傳性疾病、內(nèi)分泌及代謝病、炎性關(guān)節(jié)病、地方性關(guān)節(jié)病、其它骨關(guān)節(jié)病等。有時很難鑒別原發(fā)性O(shè)A和繼發(fā)性O(shè)A。問診和體格檢查能夠協(xié)助判斷病因。影像學(xué)檢查有助于繼發(fā)性O(shè)A的診療。本病按照與否伴有臨床癥狀分為癥狀性O(shè)A和放射學(xué)OA。前者伴有明顯的OA臨床癥狀，而后者無臨床癥狀只有X線體現(xiàn)。1

臨床體現(xiàn)1.1常見癥狀和體征本病好發(fā)于膝、髖、手(遠端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié))、足(第一跖趾關(guān)節(jié)、足跟)、脊柱(頸椎及腰椎)等負重或活動較多的關(guān)節(jié)。1.1.1關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：本病最常見的體現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。負重關(guān)節(jié)及雙手最易受累。普通早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，活動后加重，隨病情進展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或造成活動受限。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯。疼痛在陰冷、潮濕和雨天會加重。1.1.2關(guān)節(jié)腫大：早期為關(guān)節(jié)周邊的局限性腫脹，隨病情進展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)部位觸及骨贅。1.1.3晨僵：患者可出現(xiàn)晨起或關(guān)節(jié)靜止一段時間后僵硬感，活動后可緩和。本病的晨僵時間普通數(shù)分鐘至十幾分鐘，極少超出0.5h。1.1.4關(guān)節(jié)磨擦音(感)：多見于膝關(guān)節(jié)。由于軟骨破壞、關(guān)節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動時骨磨擦音(感)。1.1.5關(guān)節(jié)活動受限：由于關(guān)節(jié)腫痛，活動減少，肌肉萎縮，軟組織攣縮等引發(fā)關(guān)節(jié)無力，活動受限。緩慢發(fā)生，早期體現(xiàn)關(guān)節(jié)活動不靈，后來關(guān)節(jié)活動范疇減少。還可因關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體或軟骨碎片出現(xiàn)活動時的“絞鎖”現(xiàn)象。1.2不同部分OA的體現(xiàn)特點1.2.1手：以遠端指間關(guān)節(jié)受累最為常見，體現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)。而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)。可伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。1.2.2膝：膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。重要體現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，下樓梯更明顯，休息后緩和。嚴重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。關(guān)節(jié)局部腫脹、壓痛、屈伸運動受限，多數(shù)有骨磨擦音。1.2.3髖：男性髖關(guān)節(jié)受累多于女性，單側(cè)多于雙側(cè)。多體現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可呈持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛能夠放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運動障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨即可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限?？沙霈F(xiàn)步態(tài)異常。1.2.4足：跖趾關(guān)節(jié)常受累，可出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和骨性肥大，還能夠出現(xiàn)踇外翻等畸形。足底可出現(xiàn)骨刺，造成行走困難。1.2.5脊柱：頸椎受累比較常見，腰椎第三、四椎體為多發(fā)部位?？捎凶刁w和后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引發(fā)局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時可出現(xiàn)對應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎-基底動脈可引發(fā)腦供血局限性的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生造成椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。1.3特殊類型OA的體現(xiàn)特點該類OA屬原發(fā)性O(shè)A。1.3.1原發(fā)性全身性O(shè)A：以遠端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。膝、髖、跖趾關(guān)節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作性，可有受累關(guān)節(jié)積液、紅腫等體現(xiàn)。根據(jù)臨床和流行病學(xué)特點將其分為兩類：①結(jié)節(jié)型：以遠端指間關(guān)節(jié)受累為主，女性多見，有家族聚集現(xiàn)象。②非結(jié)節(jié)型：以近端指間關(guān)節(jié)受累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常重復(fù)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎。重癥患者可有紅細胞沉降率(ESR)增快及C反映蛋白(CRP)增高等。1.3.2侵蝕性炎癥性O(shè)A：常見于絕經(jīng)后女性，重要累及遠端及近端指間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)。有家族性及重復(fù)急性發(fā)作的特點。受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，最后造成關(guān)節(jié)畸形和強直?；颊叩幕z查可見明顯的增生性滑膜炎、免疫復(fù)合物沉積和血管翳的形成。少數(shù)患者最后發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)，有的患者合并干燥綜合征(SS)。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強直。1.3.3彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥(diffuseidiopathicskeletalhyperostosis,DISH)：是一種特殊的脊柱骨質(zhì)增生癥，好發(fā)于中老年男性，肥胖者較多。病變累及整個脊柱，特別是頸椎，呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化，伴鄰近骨皮質(zhì)增生。但椎小關(guān)節(jié)和椎間盤保持完整。普通無明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴重時會出現(xiàn)椎管狹窄的對應(yīng)體現(xiàn)。X線可見特性性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，下列胸段為著，普通持續(xù)4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生。1.4輔助檢查1.4.1實驗室檢查：伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)CRP和ESR輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實驗室檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液。普通關(guān)節(jié)液透明、淡黃色、黏稠度正?；蚵詼p少，但黏蛋白凝固良好?？娠@示輕度白細胞增多，以單個核細胞為主?；悍治鲇兄谂懦渌P(guān)節(jié)疾病。1.4.2影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查不僅能夠協(xié)助確診OA，并且有助于評定關(guān)節(jié)損傷的嚴重程度；評價疾病進展性和治療反映；及早發(fā)現(xiàn)疾病或的并發(fā)癥。X線是常規(guī)檢查。放射學(xué)的特性性為：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄等。嚴重時關(guān)節(jié)變形及半脫位。這些變化是OA診療的重要根據(jù)。放射學(xué)體現(xiàn)的嚴重程度與臨床癥狀的嚴重程度和功效狀態(tài)并沒有嚴格的有關(guān)性，許多有明顯影像學(xué)變化的關(guān)節(jié)并無典型癥狀，而有典型癥狀的關(guān)節(jié)僅發(fā)生輕微的影像學(xué)變化。關(guān)節(jié)間隙變窄不僅是由于關(guān)節(jié)軟骨含量減少，半月板損傷和軟骨被擠壓也是重要因素。磁共振檢查不慣用，僅有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)有關(guān)組織的病變，如軟骨損傷、關(guān)節(jié)滑液滲出、軟骨下骨髓水腫、滑膜炎和半月板或韌帶損傷；還可用于排除腫瘤和缺血性骨壞死等。超聲有助于檢測關(guān)節(jié)少量滲出、滑膜增殖、骨贅、腘窩囊腫、炎癥反映，也有助于鑒別手的侵蝕性和非侵蝕性O(shè)A。2診療要點2.1診療原則：診療OA重要根據(jù)患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查及實驗室檢查?，F(xiàn)在采用美國風(fēng)濕病協(xié)會1995年修訂的診療原則，該原則包含臨床和放射學(xué)(見表1-3)。其中手OA分類原則中無放射學(xué)變化，其敏感性為92%，特異性為98%。膝OA分類原則的敏感性和特異性分別為91%和86%。表1手OA分類原則(臨床原則)1.近1個月大多數(shù)時間有手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)酸，發(fā)僵2.10個指間關(guān)節(jié)中，有骨性膨大的關(guān)節(jié)≥2個3.掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個4.遠端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個5.10個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診療手OA注：10個指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)表2膝OA分類原則臨床原則1.近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛2.有骨磨擦音3.晨僵時間≤30min4.年紀≥38歲5.有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診療膝OA臨床+放射學(xué)+實驗室原則1.近一種月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛2.X線示骨贅形成3.關(guān)節(jié)液檢查符合OA4.年紀≧40歲5.晨僵≤30min6.有骨磨擦音滿足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條者可診療膝OA表3髖OA分類原則臨床原則1.近1個月大多數(shù)時間有髖痛2.內(nèi)旋<15o3.ESR<45mm/1h4.屈曲<115o5.內(nèi)旋>15o6.晨僵時間<60min7.年紀>50歲8.內(nèi)旋時疼痛滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+6+7+8條者可診療髖OA臨床+放射學(xué)+實驗室原則1.近1個月大多數(shù)時間有髖痛2.ESR≤20mm/1h3.X線示骨贅形成4.X線髖關(guān)節(jié)間隙狹窄5.晨僵≤30min滿足1+2+3條，或1+2+4條或1+3+4條者可診療髖OA髖OA分類原則的敏感性和特異性分別為91%和89%。該分類原則對于分辨OA和炎性關(guān)節(jié)病的意義較大，但對早期OA的診療意義有限。2.2鑒別診療本病需與下列疾病鑒別。2.2.1RA：多為對稱性小關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)受累為主，晨僵明顯，可有皮下結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕因子(RF)陽性，X線以關(guān)節(jié)侵蝕性變化為主。2.2.2強直性脊柱炎(AS)：本病好發(fā)于青年男性，重要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，也能夠累及膝、踝、髖關(guān)節(jié)，常伴有肌腱端炎，晨僵明顯，患者常同時有炎性下腰痛，放射學(xué)檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)炎，常有人類白細胞抗原(HLA)-B27(+)。2.2.3銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病好發(fā)于中年人，起病較緩慢，以遠端指(趾)間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖關(guān)節(jié)及膝和腕關(guān)節(jié)等四肢關(guān)節(jié)受累為主，關(guān)節(jié)病變常不對稱，可有關(guān)節(jié)畸形。病程中可出現(xiàn)銀屑病的皮膚和指(趾)甲變化。2.2.4

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：本病多發(fā)于中年以上男性，常體現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，最常累及第一跖趾關(guān)節(jié)和跗骨關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，體現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱和激烈疼痛，血尿酸水平多升高，滑液中可查到尿酸鹽結(jié)晶。慢性者可出現(xiàn)腎臟損害，在關(guān)節(jié)周邊和耳廓等部位可出現(xiàn)痛風(fēng)石。3治療治療目的在于緩和疼痛、制止和延緩疾病的進展、保護關(guān)節(jié)功效、改善生活質(zhì)量。治療方案應(yīng)個體化，充足考慮患者的患病危險因素、受累關(guān)節(jié)的部位、關(guān)節(jié)構(gòu)造變化、炎癥狀況、疾病程度、伴發(fā)病等具體狀況及病情。治療原則應(yīng)以非藥品治療聯(lián)合藥品治療為主，必要時手術(shù)治療。3.1非藥品治療非藥品治療在OA的治療中有很重要的作用。涉及患者教育、運動、生活指導(dǎo)及物理治療等。3.1.1患者教育①使患者理解本病絕大多數(shù)預(yù)后良好，消除其思想負擔(dān)；②告誡患者避免對本病治療不利的多個因素，建立合理的生活方式，如保護受累的關(guān)節(jié)，避免長久站立、跪立和蹲位、爬樓梯、不良姿勢等；③在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥，理解所用藥品的使用方法和不良反映；⑤家族和社會的支持與協(xié)助對患者的治療起主動作用。3.1.2運動及生活指導(dǎo)①合理的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉：關(guān)節(jié)在非負重狀態(tài)下進行活動，以保持關(guān)節(jié)活動度；進行有關(guān)肌肉或肌群的鍛煉以增強肌肉的力量和增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②對不同受累關(guān)節(jié)進行不同的鍛煉，如手關(guān)節(jié)可做抓、握鍛煉，膝關(guān)節(jié)在非負重狀況下做屈伸活動，頸椎和腰椎關(guān)節(jié)進行輕柔的不同方向活動。③有氧運動：步行、游泳、騎自行車等有助于保持關(guān)節(jié)功效。④肥胖者應(yīng)減輕體質(zhì)量：超重會增加關(guān)節(jié)負擔(dān)，應(yīng)保持原則體質(zhì)量；⑤減輕受累關(guān)節(jié)的負荷：可使用手杖、助步器等協(xié)助活動；⑥保護關(guān)節(jié)：可戴保護關(guān)節(jié)的彈性套，如護膝等；對髕股關(guān)節(jié)腔室OA采用髕骨內(nèi)側(cè)貼扎治療可明顯減輕疼痛；避免穿高跟鞋，穿軟、有彈性的“運動鞋”，用適合的鞋墊，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室OA可用楔形鞋墊輔助治療。3.1.3物理治療急性期物理治療的重要目的是止痛、消腫和改善關(guān)節(jié)；慢性期物理治療的目的是以增強局部血液循環(huán)和改善關(guān)節(jié)功效為主。物理治療減輕疼痛癥狀和緩和關(guān)節(jié)僵直，涉及針灸、按摩、推拿、、熱療、水療等。3.2藥品治療重要分為控制癥狀的藥品、改善病情的藥品及軟骨保護劑。3.2.1控制癥狀的藥品按給藥途徑分為口服、注射和局部外用藥。3.2.1.1口服藥：①對乙酰氨基酚：由于老年人對非甾體類抗炎藥(NSAIDs)易發(fā)生不良反映，且OA的滑膜炎在發(fā)病早期并非重要因素，故輕癥可短期使用普通鎮(zhèn)痛劑作為首選藥品，如對乙酰氨基酚，每次0.3-0.6g，每日2-3次口服，每日劑量不超出4g。重要不良反映有胃腸道癥狀和肝毒性。②NSAIDs：NSAIDs現(xiàn)有止痛作用又有抗炎作用，是最慣用的一類控制OA癥狀的藥品，重要通過克制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成，發(fā)揮減輕關(guān)節(jié)炎癥所致的疼痛及腫脹、改善關(guān)節(jié)活動的作用。其重要不良反映有胃腸道癥狀、腎或肝功效損害、影響血小板功效、可增加心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險。NSAIDs應(yīng)使用最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險因素者應(yīng)用選擇性環(huán)氧合酶(COX)-2克制劑或非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵克制劑。如患者有發(fā)生心血管不良事件的危險則應(yīng)慎用NSAIDs?？傊?，藥品種類及劑量的選擇應(yīng)個體化，充足考慮患者個人的基礎(chǔ)狀況，對老年患者應(yīng)注意心血管和胃腸道的雙重風(fēng)險。具體藥品應(yīng)用參見RA一章。③阿片類藥品：對急性疼痛發(fā)作的患者，當對乙酰氨基酚及NSAIDs不能充足緩和疼痛或有用藥禁忌時，可考慮用弱阿片類藥品，這類藥品耐受性較好而成癮性小。如口服可待因或曲馬多等，由于曲馬多不克制前列腺素合成，因此對胃黏膜無明顯不良影響。該類制劑應(yīng)從低劑量開始，每隔數(shù)日緩慢增加劑量，可減少不良反映。3.2.1.2注射藥：①糖皮質(zhì)激素：關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素可緩和疼痛、減少滲出，療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)重復(fù)注射，注射間隔時間不應(yīng)短于4-6個月。②透明質(zhì)酸(玻璃酸)：非藥品療法和單純止痛劑療效不佳的膝關(guān)節(jié)OA可采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸(玻璃酸)類制劑治療，對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、保護軟骨都有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月。對輕中度的OA含有良好的療效。每七天1次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，4-6周為1個療程。注射頻率能夠根據(jù)患者癥狀適宜調(diào)節(jié)。③NSAIDs：肌肉注射起效快，胃腸道反映不明顯。3.2.1.3局部外用藥：①NSAIDs：局部外用NSAIDs制劑，可減輕關(guān)節(jié)疼痛，不良反映小。②辣椒堿：辣椒堿乳劑可消耗感覺神經(jīng)末梢的P物質(zhì)，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和壓痛。3.2.2骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護劑這類藥品普通起效較慢，需治療數(shù)周才見效，故稱骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥，含有減少基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保護關(guān)節(jié)軟骨，有延緩OA發(fā)展的作用。但現(xiàn)在尚未有公認的抱負的藥品，慣用藥品氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等可能有一定的作用。3.2.2.1氨基葡萄糖：氨基葡萄糖為天然的氨基單糖，是人體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖所必需的重要成分?？筛纳脐P(guān)節(jié)軟骨的代謝，提高關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)能力，保護損傷的關(guān)節(jié)軟骨，同時緩和OA的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功效，延緩OA的病理過程和疾病進程，因而兼具癥狀調(diào)控和構(gòu)造調(diào)控效應(yīng)。氨基葡萄糖重要有硫酸氨基葡萄糖和鹽酸氨基葡萄糖，兩者氨基葡萄糖含量有所差別，但生物學(xué)作用相似。慣用劑量每天不應(yīng)<1500mg/d，否則療效欠佳。分2-3次服用，持續(xù)8周以上顯效，使用1年以上療效更穩(wěn)定，可聯(lián)合NSAIDs使用。3.2.2.2硫酸軟骨素：通過競爭性克制降解酶的活性，減少軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液成分的破壞；通過減少纖維蛋白血栓的形成，改善滑膜和軟骨下骨的血液循環(huán)。能有效減輕OA的癥狀，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功效，減少NSAIDs或其它止痛藥的用量。成人每日1200mg口服。氨基葡萄糖與硫酸軟骨素聯(lián)用起協(xié)同作用。氨基葡萄糖能刺激軟骨基質(zhì)的合成，硫酸軟骨素則克制其降解，兩者聯(lián)用可增加軟骨基質(zhì)含量，能更有效地保護關(guān)節(jié)軟骨、逆轉(zhuǎn)損壞及增進損傷修復(fù)，因此延緩OA的發(fā)展并減輕癥狀。3.2.2.3雙醋瑞因：雙醋瑞因是白細胞介素(IL)-1克制劑，可克制軟骨降解、增進軟骨合成并