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右腎切除患者護(hù)理相關(guān)疾病知識簡介腎:腎臟是人體的重要排泄器官,其主要功能是過濾形成尿以排出代謝廢物,調(diào)節(jié)體內(nèi)的電解質(zhì)和酸堿平衡。腎臟具有內(nèi)分泌功能,通過產(chǎn)生腎素、促紅細(xì)胞生成素、前列腺素等,參與調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成和鈣的代謝。所以,腎的結(jié)構(gòu)和功能異常,上述正常功能均可受到影響,出現(xiàn)一系列臨床癥狀。腎臟的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)疾病知識簡介位置腎位于腹膜后隙,脊柱兩側(cè)左右各一左腎上緣平對第11胸椎下緣,下緣平對第2腰椎下緣右腎上緣平對第12腰椎上緣,下緣平對第3腰椎上緣相關(guān)疾病病理生理腎積水:長期腎積水,尿液從腎臟排出受阻,蓄積,造成尿液潴留而引起腎內(nèi)壓升高,以致腎盂腎盞逐漸擴張,腎實質(zhì)萎縮與破壞。無功能腎:腎臟功全部喪失的病理狀態(tài)。導(dǎo)致因素有:感染性因素(eg腎盂腎炎,腎結(jié)核),機械性因素(eg尿路梗阻、外傷),免疫性因素(eg腎移植,其他免疫性疾?。DI積水臨床表現(xiàn)1、腰痛:為持續(xù)性鈍痛或墜脹不適。2、腰腹部腫塊:起初始于肋緣下,逐漸向?qū)?cè)腹部及腰部延伸,大者可越過中線為表面光滑的囊性腫塊,邊緣規(guī)則,有波動感,壓痛不明顯。3、血尿:一般為鏡下血尿,并發(fā)感染,結(jié)石或外傷后血尿加重。臨床表現(xiàn)4、少尿或無尿:若雙側(cè)腎臟,孤立腎或僅一側(cè)有功能的腎臟出現(xiàn)積水,同時伴腎功嚴(yán)重受損害的病人,則出現(xiàn)少尿或無尿。5、少尿與多尿交替出現(xiàn):見于一部分原發(fā)性腎積水的病人,可于1次大量排尿后腫塊驟然縮小,疼痛減輕,尿量減少時則腫塊迅速增大,疼痛加重。臨床表現(xiàn)6、高血壓:重度腎積水病人中約1/3出現(xiàn)高血壓,呈輕度或中度升高,可能由于擴張的腎盂腎盞壓迫小葉間動脈引起腎實質(zhì)缺血所致。
7、自發(fā)性腎破裂:在無創(chuàng)傷情況下,因繼發(fā)感染致腎盂破潰,造成腎周圍血腫及尿外滲,表現(xiàn)為突發(fā)性腰腹疼痛,有廣泛性明顯壓痛伴肌肉緊張。臨床表現(xiàn)8、發(fā)熱:繼發(fā)感染時體溫升高。9、消化道癥狀:可有腹痛,腹脹,惡心,嘔吐,大量飲水后上述癥狀加重。10、雙側(cè)梗阻出現(xiàn)慢性腎功能不全,尿毒癥。無功能腎臨床表現(xiàn)單側(cè)無功能腎:當(dāng)健側(cè)腎功能無異常時,由健側(cè)腎代償,可能會出現(xiàn)腎性高血壓、易感染。有時可能沒有臨床癥狀,靠影像學(xué)表現(xiàn)來診斷,如ECT檢查。ECT:腎臟ECT成像的基本原理:放射性藥物引入人體,經(jīng)代謝后在臟器內(nèi)外或病變部位和正常組織之間形成放射性濃度差異,將探測到這些差異,通過計算機處理再成像。常應(yīng)用于:腎功能測定、上尿路梗阻的診斷、單側(cè)腎血管性高血壓的診斷、移植腎監(jiān)測。治療方法
(一)保守治療
(1)腎積水較輕,病情進(jìn)展緩慢,腎功能已達(dá)平衡和穩(wěn)定狀態(tài)可觀察,但應(yīng)定期檢查了解積水進(jìn)展情況。(2)可自行解除的梗阻,如孕婦生理性腎積水。治療方法(二)手術(shù)治療1、局部手術(shù)處理:對于梗阻部位的病變可用局部處理解決者,如粘連分離,纖維索帶切斷,血管移位再吻合,結(jié)石摘除等,對于局部壓迫過長已造成輸尿管局部發(fā)育嚴(yán)重受損時,應(yīng)將此段輸尿管切除再吻合。局部處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥:a.梗阻后利尿:上尿路急性梗阻緩解后的1~3天內(nèi),患者可出現(xiàn)利尿現(xiàn)象。24h尿量可為3000~8000ml。易發(fā)生水電解質(zhì)失衡,隨著病程的進(jìn)展,腎小管的功能逐漸得到恢復(fù),尿量會逐漸恢復(fù)正常。b.對抗平衡問題:患腎功能的恢復(fù)有賴于體內(nèi)代謝負(fù)荷的刺激,如對側(cè)腎功能完全正常,那么患腎的梗阻即使得到解除,但它得不到體內(nèi)代謝產(chǎn)物的刺激,故其腎功能的恢復(fù)會很慢。如果兩側(cè)腎臟均有梗阻時,在保證患者全身情況許可的情況下,可先解除腎功能相對較好的一側(cè)腎臟的梗阻,然后再盡快解除另一側(cè)腎臟的梗阻。2、腎全切:腎積水進(jìn)行性加重,臨床癥狀明顯,腎功能不斷下降,梗阻病因明確,有并發(fā)癥存在,應(yīng)手術(shù)治療。a.開腹腎切除b.腹腔鏡腎切除腹腔鏡下腎臟切除與開腹手術(shù)相比,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快,術(shù)后第一天即可下地活動,3~5天即可出院的特點。腹腔鏡腎切除適應(yīng)癥1.單純性腎囊腫,腎實質(zhì)受壓,影響腎臟功能者。2.孤立性多房性腎囊腫。3.腎盂周圍囊腫,腎周圍假性囊腫合并感染,造成尿路梗阻者。4.多囊腎病,較大囊腫壓迫腎實質(zhì),引起尿路梗阻者。腹腔鏡腎切除禁忌癥1、急性感染和低血容量性休克等。2、無論是功能性或梗阻性所致的腸腔過度充氣。3、既往有腎臟手術(shù)史者。經(jīng)腹腔途徑腎切除術(shù)
(1)制造氣腹,在臍上或臍下0.5~1cm處作一1cm左右橫切口,切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘。提起腹壁,用氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔。向腹腔內(nèi)注入CO2,在腹腔內(nèi)壓力達(dá)1.5~2.1kPa時停止注入。觀察鏡自第1根套管插入腹腔,在其觀察下分別插入第2、3、4根套管。(2)腹腔鏡手術(shù)行腎切除需要4~5根套管,A點在臍下0.5~1.0cm;B點在臍與肋弓連線中外1/3;C點在臍與髂前上嵴連線中外1/3;D點在鎖骨中線平臍水平。(3)腹腔鏡觀察下在升(降)結(jié)腸外側(cè)切開后腹膜。用電鉤切開腎周脂肪囊,顯露腎臟。(4)先分離腎前面及腎下極。經(jīng)腹腔途徑腎切除術(shù)(5)游離輸尿管,其標(biāo)示可見輸尿管蠕動,用輸尿管導(dǎo)管作標(biāo)記或在精索靜脈內(nèi)側(cè)尋找。游離足夠長度的輸尿管后,用金屬夾鉗夾并切斷。(6)仔細(xì)分離腎蒂動脈及靜脈。腎動脈近端可上兩把金屬夾,遠(yuǎn)側(cè)一把,切斷。腎靜脈使用自動血管縫合切開器可使手術(shù)更為安全。(7)分離腎上極及背側(cè),切斷至腎上腺的血管。(8)取出腎臟,將腎標(biāo)本裝入器官套入袋,拉緊袋口,擴大傷口將腎拉出或?qū)⒛I標(biāo)本于袋內(nèi)夾碎取出。(9)無出血,放出CO2氣體,退出套管,縫合皮膚切口。術(shù)前準(zhǔn)備1、腎動脈造影造影主要用于了解腎動脈情況,是否有異位腎動脈,便于術(shù)中及時處理腎血管,結(jié)扎完全。2、腸道準(zhǔn)備術(shù)前1天半流質(zhì)飲食,術(shù)前清潔灌腸。3、其他術(shù)前準(zhǔn)備同開放手術(shù):備皮、禁食禁飲,藥敏實驗,指導(dǎo)患者做肺功能鍛煉,指導(dǎo)患者有效咳嗽、術(shù)前健康宣教等等。4、術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)示。5、注意觀察患者全身皮膚是否完好。術(shù)中可出現(xiàn)并發(fā)癥1、出血a.實質(zhì)臟器損傷出血:常見為肝、脾,輕者可在鏡下修復(fù)、填塞止血;如出血量較大不易控制者應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。b.血管損傷:如為腹主動脈、下腔靜脈,因出血量大,來勢兇猛,鏡下難以處理,應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。術(shù)中并發(fā)癥及處理2、空腔臟器損傷較少見,多為腸管和膽囊,術(shù)中操作應(yīng)注意有無異常液體流出,以便及時發(fā)現(xiàn),輕者可在鏡下修復(fù),如損傷嚴(yán)重者應(yīng)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥1.皮下氣腫:系CO2氣體漏至皮下,多在1~2d內(nèi)自行消失,不需特殊處理。2.大出血:由于止血夾脫落或夾閉不全所致。如在術(shù)中發(fā)生,應(yīng)及時努力尋找血管斷端,重新用鉗夾止血,無法止血者應(yīng)立即開放手術(shù)處理。術(shù)后發(fā)生出血者,應(yīng)立即手術(shù)探查、止血。3.周圍臟器損傷:右腎切除易損傷肝、十二指腸、腔靜脈、腸管等;左腎切除易損傷脾、胰尾、腸管等。術(shù)中辨認(rèn)清楚、仔細(xì)操作均可避免。嚴(yán)重?fù)p傷時應(yīng)行開放手術(shù)修補。術(shù)后護(hù)理1.常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5d。2.禁食、臥床1~2d,2d后可下床活動。3.肛門排氣后開始進(jìn)食,宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、含纖維素豐富易消化飲食,忌食辛辣刺激性食物。4、管道護(hù)理(尿管、血漿引流管):保持管道通暢、在位、固定,觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。5、觀察患者全身皮膚是否完好,指導(dǎo)家屬按摩患者雙下肢。護(hù)理查房姓名:白代貞漢族女59歲小學(xué)診斷:右腎重度積水既往史:未問及特殊病史病員因“右腰部隱痛不適10+年,加重3月”于2016.11.2910:18入我院治療。病史回顧病史回顧現(xiàn)病史:患者入院前10+年無明顯誘因感右側(cè)腰部疼痛,為陣發(fā)性隱痛不適,可忍受,曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治為右側(cè)腎結(jié)石,右側(cè)輸尿管結(jié)石,給予多次體外超聲波碎石治療(具體診治經(jīng)過不詳),入院前1+年,患者因右側(cè)輸尿管結(jié)石,右腎積水于綿陽市第三人民醫(yī)院行輸尿管鈥激光碎石治療(具體診治經(jīng)過不詳),入院前3月,患者感右側(cè)腰部疼痛加重,感惡心,未嘔吐,無尿頻尿急尿痛,無排尿中斷,無血尿,無畏寒發(fā)熱,無腹脹,無心累氣促,來我院求治,門診查彩超提示"1.右腎重度積水;2、右輸尿管上段擴張,中段狹窄?門診檢查血壓:160/90mmHg,患者于綿陽市中心醫(yī)院行腎動態(tài)斷層顯像+腎小球濾過率檢查提示:左腎血流灌注正常,腎小球濾過率正常,右腎腎小球無濾過功能,于今日來我院住院治療?;颊叽舜位疾∫詠砭袷秤芳?,大便正常。小便無異常,無畏寒發(fā)熱,體重?zé)o減輕。病史回顧既往史:既往健康狀況一般,否認(rèn)高血壓病史,否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)高血脂病史,否認(rèn)冠心病史,否認(rèn)腦卒中史,預(yù)防接種史不詳,否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)手術(shù)史,否認(rèn)輸血及血液制品史,否認(rèn)精神病史,否認(rèn)藥物、食物過敏史。病史回顧個人史:出生于原籍;否認(rèn)吸煙,否認(rèn)飲酒;無疫區(qū)接觸史;近期無發(fā)熱及咳嗽史;無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史?;橐鰻顩r:已婚,夫妻關(guān)系和睦,配偶身體狀況健康?,F(xiàn)有子1名、現(xiàn)有女1名,月經(jīng)正常。家族史:否認(rèn)遺傳病史、傳染病史、其他病史病史回顧查體:T36.7℃,P70次/分,R18次/分,BP110/68mmHg,腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波,腹部無壓痛,無反跳痛,右上腹似可捫及腫大右腎。肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,右腎區(qū)叩擊痛,肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,肝區(qū)無叩痛脾濁音區(qū)正常,膽囊區(qū)無叩痛,移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。腹部未聞及血管雜音及摩擦音。病史回顧輔查:2016.11.23我院彩超提示:1.右腎重度積水;2、右輸尿管上段擴張,中段狹窄?。2016.11.28綿陽市中心醫(yī)院行腎動態(tài)斷層顯像+腎小球濾過率檢查提示:左腎血流灌注正常,腎小球濾過率正常,右腎腎小球無濾過功能。病史回顧輔查:心電圖:心率顯示55次/分。阿托品激發(fā)試驗:心率顯示99次/分。胸片:雙肺文理增多。血氣分析:氧分壓:84。檢驗:肝功、腎功、電解質(zhì)、凝血四項、血常規(guī)檢驗結(jié)果均顯示正常,感染三項+乙肝兩對半結(jié)果均顯示陰性。病史回顧病程記錄2016.11.2914:48陳良副主任醫(yī)師查房后指示,患者目前診斷:1、右腎重度積水;2、右腎無功能;3、腎性高血壓。目前有手術(shù)指征,術(shù)前完善凝血功能、感染性標(biāo)志物等輔助檢查,排除手術(shù)禁忌,擬明日行后腹腔鏡右腎切除。2016.11.3010:53經(jīng)全科討論后,目前無絕對手術(shù)禁忌癥,擬全麻下行后腹腔鏡右腎切除術(shù)。2016.11.3019:27患者于今日15:00在全麻下行后腹腔鏡右腎切除術(shù)。手術(shù)順利,保留血漿引流管在位固定通暢,引流出淡紅色液體約11ml;保留尿管在位固定通暢,引流出淡黃色小便約100ml,生命體征平穩(wěn),術(shù)后予補液、抗感染、止血、對癥治療。病史回顧2016.12.0109:29患者系術(shù)后第一天,一般情況尚可,無惡心嘔吐,無飲水嗆咳,自訴切口處有疼痛感。肛門未排氣排便。血漿引流管通暢,引流出淡紅色液體共計約11ml,保留尿管通暢,引流出淡黃色尿液共計1800ml。治療上繼續(xù)抗感染、止血、保肝保腎補液等對癥支持治療,繼續(xù)觀察治療。2016.12.0210:31患者術(shù)后第二天,一般情況尚可,訴肛門已排氣,未排便,自訴切口處疼痛。保留血漿引流管、尿管均通暢、在位、固定,進(jìn)流質(zhì)飲食,停用止血藥物,停保肝藥物,治療上繼續(xù)抗感染,保腎補液等對癥支持治療病史回顧2016.12.0308:37患者術(shù)后第三天,一般情況尚可,右腰部切口處敷料清潔干糙,無滲血滲液。血漿引流管通暢,引流出淡紅色液體約30ml。尿液顏色、性質(zhì)、量均正常,今拔除尿管,繼續(xù)抗感染治療。2016.12.0508:41患者精神食欲好,切口處稍疼痛,右腰部切口處敷料清潔干糙,無滲血滲液。引流管未見液體引出,今拔除血漿引流管。停輸液治療。2016.12.0609:00患者一般狀況好,右腰部切口愈合良好,尚未拆線,患者要求出院,于今日9點辦理出院。術(shù)前準(zhǔn)備1、備皮2、術(shù)前清潔灌腸3、藥敏試驗4、評估患者全身皮膚是否完好5、手術(shù)部位標(biāo)識6、指導(dǎo)患者有效咳嗽、肺功能鍛煉。7、指導(dǎo)患者禁食禁飲8、術(shù)前健康宣教9、心理護(hù)理術(shù)前護(hù)理診斷1、焦慮:與疾病診斷及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。2、知識缺乏:與缺乏手術(shù)的注意事項有關(guān)。3、對醫(yī)護(hù)人員的不信任感。術(shù)前護(hù)理措施1、做好入院宣教,介紹環(huán)境,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真耐心回答病人及家屬的疑問,解釋治療手術(shù)過程。2、指導(dǎo)患者掌握深呼吸及咳痰的技巧,有效防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。3、指導(dǎo)患者聯(lián)系床上使用便器,防止術(shù)后不能下床引起便秘。4、心理護(hù)理:介紹患者所患疾病知識,介紹治療方法和術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點,強調(diào)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點5、對醫(yī)護(hù)人員的不信任感:護(hù)士要以平等親切的語言進(jìn)行自我介紹,向病員介紹醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師的臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平,以增強病員對醫(yī)生及手術(shù)的信任感。補充術(shù)前護(hù)理診斷及措施一.護(hù)理診斷內(nèi)一科鄧曉鳳:1.睡眠形態(tài)紊亂與疼痛有關(guān)婦產(chǎn)科李蘭護(hù)士長:1.疼痛2.舒適度的改變與疼痛有關(guān)老年科:無外科:無手術(shù)室:無門急診:無補充術(shù)前護(hù)理診斷及措施二.護(hù)理措施內(nèi)一科:鄧曉鳳:術(shù)前監(jiān)測血壓。外科:1.遵醫(yī)囑給予止痛藥,分散病人注意力,囑其放松心情,以改善病人舒適度,提高睡眠質(zhì)量,必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜安眠藥物。老年科:無手術(shù)室:無門急診:無婦產(chǎn)科:無術(shù)后病員于19:06由手術(shù)室工作人員平車送回病房,神志清楚,對答切題,傷口敷料干燥固定,無滲血滲液,保留血漿引流管在位固定通暢,引流出淡紅色液體約11ml;保留尿管在位固定通暢,引流出淡黃色小便約100ml,生命體征平穩(wěn),持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù),持續(xù)低流量氧氣吸入,予去枕平臥位,禁食禁飲。術(shù)后護(hù)理診斷1、疼痛:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2、舒適度改變:與術(shù)后疼痛、心情煩躁有關(guān)。3、便秘:與術(shù)后臥床,腸蠕動緩慢有關(guān)4、焦慮:與疾病預(yù)后、家庭因素有關(guān)。5、知識缺乏:缺乏腎切除術(shù)后康復(fù)、術(shù)后保健知識有關(guān)。6、有管道脫落的風(fēng)險。7、活動無耐力:與手術(shù),術(shù)后臥床有關(guān)。8、體液失衡:與手術(shù)創(chuàng)傷,攝入不足有關(guān)。術(shù)后護(hù)理診斷9、有感染的風(fēng)險:與機體免疫功能低下,各種管道留置有關(guān)(eg:尿路感染)。10、生活自理缺陷:與術(shù)后臥床有關(guān)。11、有墜床的風(fēng)險:麻醉未完全清醒的原因。12、發(fā)熱:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。13、有高碳酸血癥及酸中毒的危險:腹腔鏡手術(shù)時,二氧化碳?xì)飧箟毫Ρ3衷?.5~2.0kPa,若氣腹壓力過高,大量二氧化碳?xì)怏w通過微循環(huán)進(jìn)入血液,導(dǎo)致高碳酸血癥及酸中毒。術(shù)后護(hù)理診斷14、有皮下氣腫的危險:腹腔鏡手術(shù)采用CO2充盈腹腔或后腹腔間隙,而CO2彌散能力強,可直接滲入皮下組織,也可以經(jīng)胸膜外上升到頸面部形成皮下氣腫。15、皮膚完整性受損:與術(shù)中長時間保持一個體位有關(guān)。16、有發(fā)生雙下肢血栓的危險。術(shù)后護(hù)理措施1、全麻后護(hù)理:意識未清醒患者予去枕平臥位,頭偏向一側(cè),禁食禁飲,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù),持續(xù)低流量吸氧;麻醉完全清醒后無胃腸道不良反應(yīng)即可指導(dǎo)病人進(jìn)食,一般從流汁開始,過渡到軟食及普通飲食,注意多飲水。2、引流管的護(hù)理:妥善固定引流袋,防管道折疊脫落扭曲,間斷擠壓引流管,觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量,如發(fā)現(xiàn)引流量多或顏色異常,應(yīng)及時報告醫(yī)生。注意排尿情況,如24小時內(nèi)尿量不到500ml,需警惕脫水或腎功能衰竭。定時更換引流裝置。3、穿刺孔的觀察:觀察有無滲血,應(yīng)保持穿刺孔創(chuàng)可貼干潔,防治穿刺孔感染。術(shù)后護(hù)理措施4、疼痛:遵醫(yī)囑給予止痛藥,分散患者注意力。5、高碳酸血癥及酸中毒:術(shù)后重視呼吸道的護(hù)理,保持呼吸道通暢,保持有效的低流量吸氧促進(jìn)CO2排出,監(jiān)測動脈血氣,密切觀察患者有無呼吸困難、紫紺、胸痛情況。6、皮下氣腫:注意觀察患者顏面及頸肩部是否有浮腫現(xiàn)象及皮下捻發(fā)音。7、生活護(hù)理:保持衣物及床單元整潔,協(xié)助并鼓勵患者做好日常生活起居工作。8、指導(dǎo)患者有效咳嗽,防止肺部感染,做好會陰護(hù)理。9、皮膚完整性受損:患者由手術(shù)室返回病房時,查看患者全身皮膚是否有損壞,保持衣物、床單元整潔,定時給患者翻身,必要時使用褥瘡墊。術(shù)后護(hù)理措施10、做好健康宣教,防止跌倒、墜床、脫管等不良事件的發(fā)生。11、飲食護(hù)理:飲食上以營養(yǎng)全面,高蛋白,高維生素,低脂低鹽飲食,少吃或不吃辛辣刺激,肥甘厚膩,燒烤,腌制等食物,平時進(jìn)食定時定量,合理營養(yǎng)為原則。多食魚,瘦肉,蛋,大豆。12、心理護(hù)理:向患者講解術(shù)后疾病康復(fù)相關(guān)知
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