循證醫(yī)學與循證檢驗醫(yī)學-2

檢驗診斷性能的評價和循證醫(yī)學吳文俊上海市臨床檢驗中心1主要內容2?

2?2一、循證醫(yī)學和循證檢驗醫(yī)學。二、檢驗臨床意義的解釋—參考值和醫(yī)學決定水平的概念。三、檢驗診斷性能評價的重要性。四、檢驗診斷性能的評價方法。五、檢驗診斷性能——正確性的評價（靈敏度、特異性、ROC曲線）。六、檢驗診斷性能——有效性的評價（預示值和似然比）。前

言3?

3?3醫(yī)學檢驗有效利用的條件——分析性能、診斷性能、正確選擇、成本——效果分析檢驗診斷性能評價必需遵循《循證醫(yī)學》的原則檢驗診斷性能評價是循證檢驗醫(yī)學的基本內容檢驗診斷性能評價包括診斷正確性和有效性循證醫(yī)學和循證檢驗醫(yī)學4?

4?4循證醫(yī)學（Evidence-based

medcine,EBM）定義：謹慎、正確、合理地使用當前最有效的證據對患者作出正確的醫(yī)療決策。核心：任何醫(yī)療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據。循證檢驗醫(yī)學(Evidence-based

Laboratory

medicine,EBLM)定義：應用EBM的概念和模式指導檢驗醫(yī)學的理論和實踐5?

5?5循證檢驗醫(yī)學6?

6?6(Evidence-based

Laboratory

medicine,EBLM)主要內容：適應衛(wèi)生經濟學要求，采用EBM模式對常見 疾病選擇可靠的診斷指標，剔除不合理或無 診斷價值的檢驗項目。根據大規(guī)模臨床隨機對照試驗的可靠結論， 不斷制定或修訂實驗室的臨床診斷標準，用 于指導臨床實踐和提高檢驗的效率。采用EBM模式對目前使用的檢驗項目重新 評價其臨床應用價值。循證檢驗醫(yī)學7?

7?7(Evidence-based

Laboratory

medicine,EBLM)醫(yī)學模式的轉變：生物醫(yī)學→社會、心理、生物醫(yī)學檢驗模式的轉變：醫(yī)學檢驗→檢驗醫(yī)學循證檢驗醫(yī)學8?

8?8(Evidence-based

Laboratory

medicine,EBLM)實驗室工作條件和工作模式的變化操作：手工→自動化管理：單一分析性能→全面質量管理設置：固定集中→集中與分散（POCT）相結合職責：提供結果→參與臨床解釋檢驗診斷性能信息來源：書本雜志→電子數據庫結果解釋：病理生理機理、權威意見→EBM循證檢驗醫(yī)學(Evidence-based

Laboratory

medicine,EBLM)EBLM對檢驗工作者的要求

增加和掌握對檢驗診斷性能評價的知識、參與和協(xié)助臨床正確選擇、使用診斷試驗和評價其診斷性能。

采用隨機對照試驗（Randomized

controlledtrial,RCT）的原理和方法評價檢驗的診斷性能。

采用綜合分析方法——meta分析（metaanalysis）和系統(tǒng)回顧（Systematic

review）對目前已在使用的檢驗項目重新評價其臨床應用價值。?

9?循證檢驗醫(yī)學1?1?10(Evidence-based

Laboratory

medicine,EBLM)meta分析：對RCT結果進行定量綜合分析系統(tǒng)回顧：對達不到RCT要求的結果進行綜合分析（Rodgers和Levin關于“毛細管出血時間”的系統(tǒng)回顧）檢驗診斷性能評價的兩個層次非量化的臨床意義解釋基礎：病理生理、生化知識正常值→參考值內容

增高和（或）降低的臨床意義醫(yī)學決定水平量化的診斷性能評價內容基礎：遵循EBM原則的臨床隨機對照試驗診斷靈敏度、診斷特異性、診斷正確率陽性預示值、陰性預示值陽性似然比、陰性似然比1?1?11檢驗臨床意義的解釋1?1?12Ⅰ關于參考值和參考范圍一、基本概念：用于判斷一個試驗數據是否大致

“正?！钡臄抵岛头秶瓷飳W變異和分析變異的范圍。★1969年芬蘭學者Grabeek提出用“參考值”代替“正常值”。★1970年IFCC成立“理論專家委員會”。★1975年后普遍接受。檢驗臨床意義的解釋1?1?13Ⅰ關于參考值和參考范圍二、定義和類型：★定義：用于與病人作比較的從同病人相似人群（性別、年齡、種族、飲食習慣……..人口特征屬于同組的人）中得到的數據?！镱愋停簜€體參考值和群體參考值。檢驗臨床意義的解釋Ⅰ關于參考值和參考范圍三、制定步驟參考個體

組成

參考人群選出

參考組（n1?1?14不<120，≥

200）

測定

參考值

分析

分布特統(tǒng)計參考征（n＝200～1000，正態(tài)、偏態(tài)）值限度

指定參考范圍。檢驗臨床意義的解釋Ⅰ關于參考值和參考范圍四、參考值的“可移植性”（必備條件）屬于同一群體內的數據。驗證對比。

對象最好為20～24歲男子（有年齡傾向者應選擇其它年齡組）。對比數據也應包括25、50及75百分位數的數值。1?

5檢驗臨床意義的解釋1?1?16Ⅰ關于參考值和參考范圍四、參考值的“可移植性”（必備條件）3.標本收集要求和分析效能（準確度、精密度、QC等）與制定參考值完全一致。3.從“2”獲得的數據與參考組比較，是否相符，有無系統(tǒng)偏差，只有已知偏差來源方可作校正。檢驗臨床意義的解釋1?1?17Ⅱ關于醫(yī)學決定水平的概念一、由來和意義*68年Barnett提出（克服參考范圍之不足）。*有利于協(xié)助臨床確定診斷及對療效，預后的判斷。檢驗臨床意義的解釋試驗數據的理論分布1?1?18Ⅱ關于醫(yī)學決定水平的概念二、定義和層次*可用于排除或確定或提示某一種臨床情況的限值*三個層次檢驗臨床意義的解釋Ⅱ關于醫(yī)學決定水平的概念三、實例分析例1 血清鈣低鈣搐搦①②③健康原發(fā)性甲狀旁腺功能亢高進血鈣昏迷血清鈣的醫(yī)學決定水平參考范圍：2.25～2.65mmol/L決定水平：①1.75mmol/L；②2.75mmol/L；③3.4mmol/L。1?1?19檢驗臨床意義的解釋Ⅱ關于醫(yī)學決定水平的概念三、實例分析例2 血清白蛋白②健康肝功能不全或腎①病綜合癥010

20

30

40

5060血清白蛋白的醫(yī)學決定水平參考范圍：35～50g/L決定水平：①20g/L；②35g/L；③52g/L。③脫水2?2?20檢驗診斷性能評價的重要性2?2?21一、正確認識診斷試驗臨床應用價值的前提。二、臨床正確選擇診斷試驗的基礎。診斷疾?。ㄅ懦`敏度高，肯定－特異性高）篩查無癥狀病人（普查）。利于早期診斷、早期治療；效益高于成本；試驗靈敏、特異；方法簡便、安全、價廉。疾病隨訪（療效考核、藥物不良反應監(jiān)測、預后判斷）檢驗診斷性能的評價方法基本方法：新檢驗診斷試驗與標準診斷方法（“金標準”）進行雙盲、同步比較，確定其診斷正確性和有效性。2?2?22檢驗診斷性能的評價方法2?2?23要點：確定標準診斷方法，用以正確分類（有病組和“無病”對照組）。選擇能代表研究總體的研究對象（樣品）。有病組：應包括各種臨床類型（輕、中、重，早、 中、晚,典型和不典型，有、無并發(fā)癥，治療前，后…）對照組：應選擇確無該病的其它病例，包括易與該病混淆的其它病例。對受試者進行盲法，同步測試。3.

列出評價診斷試驗結果的四格表，并計算各項評價指標。檢驗診斷性能的評價方法2?2?24標準診斷方法有病組“無病”組合計診斷性試驗＋真陽性a（TP）b假陽性（FP）a+b—假陰性c（FN）d真陰性（TN）c+d合計a+cb+dN檢驗診斷性能的評價方法2?2?25檢驗診斷性能—正確性的評價一、評價指標

診斷靈敏度： 有病人群中真陽性結果的

發(fā)生率，即識別有病個體的能力（真陽性率，陽性結果符合率）。

診斷特異性： 無病人群中真陰性結果的

發(fā)生率，即識別無病個體的能力（真陰性率，陰性結果符合率）。2?2?26檢驗診斷性能—正確性的評價2?2?27二、正確性評價舉例標準診斷方法有病組“無病”組合計診斷試驗＋80（TP）5（FP）80＋5＝85（TP＋FP）—20（FN）95（TN）20＋95＝115（FN＋TN）合計80＋20＝100（TP＋FN）5＋95＝100（FP+TN）檢驗診斷性能—正確性的評價二、正確性評價舉例2?2?28檢驗診斷性能—正確性的評價2?2?29三、接受器操作特征（Receiver

OperatingCharacteristic,ROC）曲線和最佳診斷界限的確定1.什么是ROC曲線？接受器操作特性曲線（Receiver

OperatingCharacteristicCurves;ROC曲線）—是描繪一種替代性試驗臨床診斷正確性的“試驗診斷性能”曲線。它按不同診斷界限以真陽性比（即靈敏度）對假陽性比（即1－特異性）的函數作圖。檢驗診斷性能—正確性的評價三、接受器操作特征（Receiver

OperatingCharacteristic,ROC）曲線和最佳診斷界限的確定2.ROC曲線舉例－CK值的ROC曲線血清CK在不同分界點的真陽性率、真陰性率和假陽性率比率 分界點的血清CK值（U/L）3?3?30（％）≥

280≥

80≥

40≥

1真陽性429399100真陰性9988680假陽性11232100血清CK測定的ROC曲線真陽性率3?

13.ROC曲線的制備舉例說明用臨床評價試驗中得到的數據來構建ROC曲線的步驟。A全部結果（濃度單位）B有病組結果C有病組數值等級D有病組真陽性百分位數E插入的真陽性百分位數F無病組結果G無病組數值等級H無病組假陽性百分位數I插入的假陽性百分位數150150110—————120120220—————105———27.5105110—100100330————139090440————1988———4688220—85855.555————2585855.555————2582———6482330—8080770————317070880————345050990————4050————50440—45————45550—40————40660—35————35770—333225————25880??

—★ROC曲線的制備方法3?3?33A列：二組試驗的全部結果（按遞減排列）。B列：從“A”復制的有病組結果。C列：有病組的數值等級，最大值為1，按遞增排列，相同數值的等級取均值。D列：由C列（有病組數值等級）按公式。P（百分位）＝r/(n+1)×100換算成真陽性百分位數。E列：按內插法計算公式將無病組結果（F列）中與有病組結果（B列）重疊的部分加入后，計算得到的“插入的真陽性百分位數”。F列：從“A”復制的無病組結果。G列：無病組的數值等級（計算同C）。H列：由G列換算成假陽性百分位數（計算同D）。I列：“插入的假陽性百分位數”（計算同E）。★內插法（插入的真或假陽性百分位數）計算公式P

＝按內插法計算得到的真或假陽性百分位數PA

＝在插入的百分位數（F列與B列重疊部分）上面的百分位數（D列）PB

＝在插入的百分位數下面的百分位數（D列）R

＝“插入的真陽性百分位數”結果（即該值的濃度單位數RA

＝大于該值的濃度單位數RB

＝小于該值的濃度單位數3?3?34例：F列1053?3?35F列883?3?363?3?37檢驗診斷性能－有效性的評價3?3?38Ⅰ預示值（predictive

value,PV)學說一、若干基本概念：★決策理論確定條件下的決策不確定條件下的決策（冒風險決策）★二類試驗確診試驗（金標準）非確診試驗（替代性試驗）★三值邏輯：是，非，不能判定（待查）★診斷指標和危險因素檢驗診斷性能－有效性的評價3?3?39Ⅰ預示值（predictive

value,PV)學說二、預示值要回答的問題：預示機體有病抑或無病？異常結果（陽性）預示有病的概率？“正?！苯Y果（陰性）預示無病的概率？檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictive

value,PV)學說三、決定預示值的3個變量和表示公式：

診斷靈敏度：有病人群中真陽性結果的發(fā)生率——識別有病的能力。

診斷特異性：無病人群中真陰性結果的發(fā)生率－識別無病的能力

患病率：受檢人群中某病的發(fā)生率－試驗前患病的概率4?4?40檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictive

value,PV)學說四、預示值的定義和表示公式：

PV＋：指真陽性結果的百分率——預示試驗后有病的概率。

PV－：指真陰性結果的百分率－預示試驗后無病的概率。

實驗有效率：指真陽性與真陰性結果之和的百分率——預示試驗后正確結果的百分率。4?4?41檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictive

value,PV)學說五、預示值的計算公式－BAYES公式（有條件概率方程式）上式中：P·

·

·

·

·

·

·

·

·概率θ1

·

·

·

·

·

·

·有病人群θ2

·

·

·

·

·

·

·無特定疾病狀態(tài)人群R·

·

·

·

·

·

·

·

·代表陽性試驗結果數P(θ1)·

·

·

·

·人群患某疾病的先驗概率，相當于患病率P(θ2)·

·

·

·

·人群無某疾病的先驗概率，（1-患病率）P(R/θ1)·

·

·患有θ1疾病的患者給出陽性試驗結果（R）的概率，相當于診斷靈敏度。P(R/θ2)·

·

·無θ1疾病的人群中給出陽性試驗結果的概率，當于（1-診斷特異性），即假陽性結果概率。P(θ1/R)·

·

·是出現陽性試驗結果（R）中確有θ1疾病的后驗概率，即PV+4?4?42檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictive

value,PV)學說不同患病率的預示值計算公式（通式）4?4?43檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictive

value,PV)學說六、預示值計算舉例例一.患病率為50%時的PV+和PV-疾病試驗結果總計陽性陰性有（100）無（100）總數TP（80）FP（5）80＋5＝85FN（20）TN（95）20＋95＝11580＋20＝1005＋95＝1004?4?44檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictive

value,PV)學說4?4?45檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictive

value,PV)學說六、預示值計算舉例例二.患病率為30%，靈敏度80%，特異