我國醫(yī)療保險(xiǎn)誠信體系建設(shè)問題研究

我國醫(yī)療保險(xiǎn)誠信體系建設(shè)問題研究我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過多年的完善已有了一定的發(fā)展，在保障人們健康、促進(jìn)社會發(fā)展方面起到了重大作用。但隨著我國現(xiàn)存情況的變化，現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體制中已有的問題和新生的問題不斷交織出現(xiàn)，特別是醫(yī)療事業(yè)中誠信缺失的問題，造成醫(yī)療資源極大的浪費(fèi)，加劇了醫(yī)療資源稀缺的狀態(tài)。醫(yī)保誠信的缺失不僅增加了國家和人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不穩(wěn)定和不可持續(xù)，最終危害廣大人民群眾的利益。醫(yī)保事業(yè)改革迫在眉睫，醫(yī)保誠信缺失狀況亟待改善。標(biāo)簽：失信現(xiàn)象需求方供給方第三方國內(nèi)外學(xué)者都十分重視醫(yī)保的失信問題，最早的相關(guān)研究是經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿波羅提出的，我國上世紀(jì)九十年代也開始了相關(guān)研究。醫(yī)療保險(xiǎn)作為人們補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，對人們的生活產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體包括雙方當(dāng)事人和作為第三方的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，參與主體的復(fù)雜性加大了問題的復(fù)雜性和解決問題的難度。在我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)體制的不健全，“利益至上”思想及國民道德文化素質(zhì)相對不足的情況下，我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)出現(xiàn)了患方的過度需求、醫(yī)方的過度供給以及醫(yī)患合謀頻發(fā)的醫(yī)保失信現(xiàn)象，醫(yī)患矛盾日益尖銳，成為危害我國和諧與發(fā)展的一大問題。預(yù)防和解決醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)不誠信現(xiàn)象，需三方共同協(xié)作，需整個(gè)社會的積極參與。一、我國醫(yī)保失信的表現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體都在不同程度不同方面存在失信現(xiàn)象，在制定相關(guān)解決政策時(shí)要有針對性的考慮。醫(yī)療服務(wù)需求方中，許多人缺乏費(fèi)用意識、節(jié)約意識及參保意識，為了收回繳費(fèi)成本，多開藥、開好藥、無病看病、小病大治，為了減少繳費(fèi)成本“一人參保，多人享受”的現(xiàn)象頻發(fā)。在有醫(yī)保的情況下，患方為“價(jià)錢等于質(zhì)量”思想下驅(qū)使，往往用更多、更貴的醫(yī)療服務(wù)，在部分大、中型醫(yī)院中，同一病種的醫(yī)藥費(fèi)用，有醫(yī)保比無醫(yī)保多花0.5—1.5倍的錢，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，患者需求過度。醫(yī)療服務(wù)供給方利用醫(yī)療服務(wù)的重要性和專業(yè)性，在利益與服務(wù)供給量正向相關(guān)的情況下，常出現(xiàn)誘導(dǎo)患者需求的狀況，產(chǎn)生過度供給的失信現(xiàn)象。據(jù)衛(wèi)生部門估算，在醫(yī)療費(fèi)用的快速增長中，至少有40%-50%的誘導(dǎo)消費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)供需雙方在醫(yī)療費(fèi)用第三方支付的情況下，有時(shí)會存在共同利益，為了共同利益的獲得，兩者通過合謀，犧牲第三方的利益。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)因制度不健全、執(zhí)法無力，或其部分工作人員為追求個(gè)人效用最大化，主觀或客觀失職等原因，造成醫(yī)保基金被截留、侵占，挪用，影響了醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)行，也是一種醫(yī)保誠信失信現(xiàn)象。二、我國醫(yī)保失信的原因醫(yī)療保險(xiǎn)是維護(hù)社會發(fā)展的穩(wěn)定器之一，其存在的種種誠信缺失行為，是多種因素交雜在一起產(chǎn)生的結(jié)果。1.醫(yī)療服務(wù)需求方與供給方醫(yī)療服務(wù)需求方方面，首先，我國醫(yī)?？傮w上繳費(fèi)水平和保障水平較高，許多人在報(bào)銷限制內(nèi)多開藥、開貴藥，以免無法回收繳費(fèi)成本，出現(xiàn)基本醫(yī)療需求過度。其次，我國醫(yī)保覆蓋面不足，一人繳費(fèi)多人使用與多人繳費(fèi)多人使用相比，醫(yī)?；鹗杖霚p少支出增加，社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺失隱患嚴(yán)重。再次，第三方付費(fèi)制度使醫(yī)保供需雙方存在投機(jī)心理，供需雙方聯(lián)合騙?，F(xiàn)象突出。最后，歷史和現(xiàn)實(shí)的原因，造成我國國民的總體素質(zhì)和道德水平相對不足，國民自律能力差，失信現(xiàn)象頻發(fā)。醫(yī)療服務(wù)供給方方面，首先，疾病的不可預(yù)測性和治療過程的復(fù)雜性，難以統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果，醫(yī)方為利益、患方為質(zhì)量，都傾向采用成本較高、數(shù)量較多的治療方式。其次，現(xiàn)行醫(yī)保管理體制將醫(yī)生的收入與其為醫(yī)院創(chuàng)造的收入掛鉤，將醫(yī)院的收益獲得在更大程度上依靠自己，醫(yī)生與醫(yī)院為了獲取利益，容易造成出現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)需求、院方縱容不正當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。最后，醫(yī)方部分人員道德素質(zhì)或是專業(yè)素質(zhì)不足，在一些情況下，供給方的誘導(dǎo)需求是為了避免將自己卷入訴訟糾紛，自衛(wèi)性醫(yī)療現(xiàn)象比較常見。2.支付方式與政府失靈不同的支付方式會對醫(yī)療服務(wù)的提供者產(chǎn)生不同的經(jīng)濟(jì)誘因，引致不同的醫(yī)療行為，導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果，進(jìn)而引起不同的醫(yī)療資源流向。第三方支付制度使醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)受患者支付能力的約束小，醫(yī)生常會通過增加醫(yī)療服務(wù)、提供昂貴醫(yī)療服務(wù)等方式提高醫(yī)療服務(wù)供給，從而提高自己的個(gè)人收入。另外，我國當(dāng)前事前無法合理審核以及事后報(bào)銷的醫(yī)療管理制度，易使醫(yī)院和醫(yī)生通過誘導(dǎo)患者需求獲得更多經(jīng)濟(jì)利益。政府壟斷、缺乏競爭的公共物品供給方式，降低了醫(yī)保事業(yè)的工作效率，也使部分政府官員利用特權(quán)尋求租金，忽視國家利益和公眾的利益。醫(yī)保部門因制度不健全和監(jiān)督無力，不能及時(shí)準(zhǔn)確的掌握醫(yī)保事業(yè)的相關(guān)信息，也促使了誠信缺失現(xiàn)象的產(chǎn)生。此外，我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員很多來自醫(yī)院，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)方存在不合理的利益鏈條，使醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在管理過程中常存在不認(rèn)真監(jiān)管的現(xiàn)象，造成醫(yī)保誠信缺失。三、醫(yī)保失信的影響醫(yī)保誠信缺失會影響醫(yī)?；鸬钠胶?，影響醫(yī)保體制的運(yùn)行。醫(yī)保誠信缺失造成的醫(yī)?；鹕倮U多支的局面，我國從2001年至2007年，醫(yī)院門診費(fèi)平均每年增長13%，住院費(fèi)增長11%，不僅危害了醫(yī)保基金的平衡，還影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，阻礙醫(yī)保制度的運(yùn)行，最終影響居民的健康權(quán)益，阻礙人們與國家的發(fā)展進(jìn)步。醫(yī)保誠信缺失容易出現(xiàn)逆向選擇行為，健康風(fēng)險(xiǎn)小的人不參保，健康風(fēng)險(xiǎn)大的人參加醫(yī)保，加大醫(yī)保運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。逆向選擇會造成醫(yī)保基金支出加大，資金缺口嚴(yán)重，最終需要依靠加大政府與人們的繳費(fèi)水平或是降低供給水平來彌補(bǔ)，人們?yōu)榱耸栈爻杀?，又會引起進(jìn)一步的過度需求與供給，最終形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致整個(gè)社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的崩潰。醫(yī)保誠信缺失會降低人們的信任感。首先降低人們對醫(yī)保制度的信任。良好的制度能培養(yǎng)人們之間的信任，減少破壞規(guī)則的事情。醫(yī)保的失信現(xiàn)象不僅使人們懷疑醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效用和效率，還會刺激當(dāng)事人投機(jī)取巧的傾向，甚至產(chǎn)生示范效應(yīng)腐蝕整個(gè)社會風(fēng)氣，最終破壞人們對醫(yī)療保險(xiǎn)乃至整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信任。其次是醫(yī)患之間的不信任。醫(yī)保誠信的缺失會造成醫(yī)患雙方關(guān)系的緊張和對立，醫(yī)患糾紛在2013年已經(jīng)達(dá)到約7萬件?；挤揭苑钦降难a(bǔ)償途徑換取專業(yè)服務(wù)、醫(yī)方濫用專家技術(shù)、開大處方等失信行為頻發(fā)的當(dāng)今，人們對醫(yī)生的信任感在降低。只有對醫(yī)方進(jìn)行合理有效的制度約束，才能逐步恢復(fù)人們對醫(yī)療保障事業(yè)的信任。四、完善醫(yī)保誠信體系建設(shè)的建議1.醫(yī)療服務(wù)需求方完善醫(yī)保制度，建立起由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等構(gòu)成的多層次醫(yī)療保障體系，使醫(yī)保能充分發(fā)揮分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證人們健康的作用。不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，減少一人參保多人使用的失信現(xiàn)象，同時(shí)做好不同人群、不同地區(qū)醫(yī)保制度的銜接，讓參保人員能根據(jù)實(shí)際需求在不同職業(yè)、不同地區(qū)的醫(yī)保之間順暢、便捷的轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)社會公平和效率，切實(shí)保障參保人員的權(quán)益，增加人們參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。完善醫(yī)保配套制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完善檔案制度：健康檔案避免重復(fù)檢查，提高診療效率;信譽(yù)檔案監(jiān)督參保人行為，加強(qiáng)參保患者的就醫(yī)管理。建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者共同負(fù)擔(dān)的共付制度，增強(qiáng)患者的費(fèi)用意識和監(jiān)督意識，減少醫(yī)患合謀。建立分級診療制度，在不同等級的醫(yī)院中設(shè)置不同自付比例，避免大醫(yī)院患者過多的現(xiàn)象，使參保者在不同等級醫(yī)院中合理流動，提高醫(yī)療資源的利用率，加強(qiáng)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競爭，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.醫(yī)療服務(wù)供給方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定抓緊網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給雙方相關(guān)數(shù)據(jù)的公開，實(shí)現(xiàn)參保患者就醫(yī)數(shù)據(jù)和醫(yī)方醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析和實(shí)時(shí)上傳，減少信息不對稱的現(xiàn)象，為醫(yī)保相關(guān)部門的決策和管理提供依據(jù)。依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款管理指標(biāo)，參考管理部門的管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)建立信譽(yù)機(jī)制和信譽(yù)等級評定制度，公開信譽(yù)評定制度和醫(yī)生醫(yī)院的信譽(yù)等級。實(shí)現(xiàn)國有醫(yī)院“管辦分離”，改變醫(yī)生與醫(yī)院的隸屬關(guān)系，建立醫(yī)生與醫(yī)院的市場交易雇傭關(guān)系，明晰組織信譽(yù)與個(gè)人信譽(yù)，讓患者在明確醫(yī)生與醫(yī)院信譽(yù)的前提下，選擇醫(yī)療服務(wù)供給方。促使醫(yī)生與醫(yī)院為了獲取收益，要重視自己及對方的信譽(yù)，實(shí)現(xiàn)公平競爭和高質(zhì)量服務(wù)的目的。改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評審制度，恢復(fù)醫(yī)療供給方市場信譽(yù)機(jī)制。約束醫(yī)療服務(wù)供給方利益與服務(wù)供給量之間的正向相關(guān)關(guān)系，抑制為獲取利益出現(xiàn)過度供給的失信行為。強(qiáng)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)、強(qiáng)化患者對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)以及強(qiáng)化醫(yī)院對醫(yī)生的選擇權(quán)，充分發(fā)揮社會對醫(yī)療行為的監(jiān)督作用，把監(jiān)督結(jié)果作為對醫(yī)方評價(jià)選擇的重要依據(jù)。3.醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)療信息公開制度，在實(shí)時(shí)了解醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上實(shí)施對醫(yī)患雙方的管理，緩解醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及醫(yī)患雙方信息不對稱的狀況，從預(yù)防的角度著手，減少醫(yī)保失信行為。借鑒他國多種支付方式相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)，在結(jié)合的支付方式中盡可能減少各種支付方式中的不足，盡可能充分發(fā)揮每種支付方式的優(yōu)勢，最大可能建立合理的支付制度。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可通過建立統(tǒng)一的支付制度及總定額預(yù)算，控制醫(yī)療保險(xiǎn)成本，通過逐步采用按病種診斷付費(fèi)以及門診醫(yī)療費(fèi)用的支付基準(zhǔn)，按成本核算劃分診療費(fèi)和藥劑費(fèi)兩部分的方法逐步改進(jìn)對醫(yī)療供方的支付制度。完善醫(yī)保機(jī)構(gòu)對其工作人員的監(jiān)督，完善對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督審查。醫(yī)保機(jī)構(gòu)既要完善規(guī)章制度來規(guī)范工作人員，加強(qiáng)內(nèi)部管理機(jī)制的同時(shí)，又要公開其規(guī)章制度，接受社會和群眾的監(jiān)督，并將監(jiān)督結(jié)果作為醫(yī)生醫(yī)院評價(jià)等級或是獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)。國家也應(yīng)加強(qiáng)對社保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，通過獎(jiǎng)優(yōu)罰劣等方式，加強(qiáng)社會保險(xiǎn)管理人員的自我監(jiān)督意識，從根本上確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門改進(jìn)工作質(zhì)量，降低管理成本。完善醫(yī)?；鸲讲熘贫取Ｍㄟ^專門監(jiān)察和其他監(jiān)察相結(jié)合、日常巡查與舉報(bào)投訴相結(jié)合等多種形式，構(gòu)建科學(xué)的監(jiān)督和獎(jiǎng)懲制度，增加相關(guān)人員失信的成本，真正做到醫(yī)保基金?？顚Ｓ?。4.加強(qiáng)素質(zhì)和道德建設(shè)最后，無論是需求方、供給方還是管理機(jī)構(gòu)的第三方，都要加強(qiáng)對其人員素質(zhì)和道德的培養(yǎng)。促使醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體都能夠自覺的履行自己的義務(wù)，加強(qiáng)自律和參與，自覺的減少自己的失信行為;都能夠維護(hù)自己的權(quán)益，自覺地增加對失信行為的監(jiān)督。只有每個(gè)人都從自我意識出發(fā)，減少自己的失信行為，監(jiān)督他人減少失信行為，才是解決我國醫(yī)療保險(xiǎn)失信問題的根本途徑。五、小結(jié)我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系在近幾十年的發(fā)展中取得了許多成就，在保障人們身心健康、維護(hù)社會穩(wěn)定與促進(jìn)社會發(fā)展方面都起到了巨大的作用。但也應(yīng)該看到，現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系依然存在許多問題，也正在出現(xiàn)許多問題，尤其是誠信缺失的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。醫(yī)保誠信的缺失，是多種因素相互影響的產(chǎn)物，它是對國民素質(zhì)的挑戰(zhàn)，是對醫(yī)保體制的挑戰(zhàn)。如不加以妥善解決，將會嚴(yán)重危害國家與人民的健康和經(jīng)濟(jì)利益，最終影響人民與國家的生存與發(fā)展。在當(dāng)今社會飛速發(fā)展的現(xiàn)實(shí)中，需要不斷的結(jié)合實(shí)際，有針對性的加以解決。參考文獻(xiàn)[1]劉慧.論我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵(lì)機(jī)制[J].勞動經(jīng)濟(jì)學(xué).2006[2]王建.社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的