公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表（變更）_第1頁(yè)
公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表（變更）_第2頁(yè)
公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表（變更）_第3頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

-26-編號(hào)：XX市公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表（變更）名稱地址電話郵編填表日期年月日

申請(qǐng)人須知申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交下列材料：1．XX市公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表（變更）；2．衛(wèi)生許可證原件；3．市場(chǎng)監(jiān)督管理部門或者公安部門等出具的相關(guān)變更證明材料。

行政許可承諾書(shū)本申請(qǐng)人承諾申請(qǐng)表中申請(qǐng)的內(nèi)容以及提供的材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本申請(qǐng)人愿意承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)人（印章）： 年月日XX市公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表（變更）項(xiàng)目原核準(zhǔn)內(nèi)容申請(qǐng)變更內(nèi)容單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目衛(wèi)生許可證號(hào)經(jīng)辦人姓名身份證號(hào)碼聯(lián)系電話（手機(jī)）備注申請(qǐng)人（印章）：年月日

委托書(shū)：茲委托（身份證號(hào)碼：）到貴機(jī)關(guān)辦理本單位公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可，并全權(quán)處理相關(guān)事項(xiàng)。委托的有效期限：自年月日至

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