藥品配送企業(yè)備案表（模板）

———醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送企業(yè)備案表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)時(shí)間：序號(hào)2023年配送企業(yè)名稱(chēng)年月月配送金額（元）配送企業(yè)聯(lián)系人姓名配送企業(yè)聯(lián)系電話(huà)附件2XX藥品配送企業(yè)備案表備案類(lèi)別藥品配送企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人姓名職務(wù)聯(lián)系電話(huà)企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)聯(lián)系電話(huà)質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)聯(lián)系電話(huà)日常業(yè)務(wù)聯(lián)系人姓名職務(wù)聯(lián)系電話(huà)營(yíng)業(yè)執(zhí)照頒證日期成立日期營(yíng)業(yè)期限注冊(cè)資本經(jīng)營(yíng)范圍藥品經(jīng)營(yíng)許可證頒證日期有效期至許可證編號(hào)日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)范圍在重慶藥品交易所平臺(tái)是否可查詢(xún)到本企業(yè)：是（）、否（）是否為集團(tuán)型企業(yè)：是（）、否（），若為集團(tuán)型企業(yè)，集團(tuán)名稱(chēng)為：職工人數(shù)其中：執(zhí)業(yè)藥師（）人、執(zhí)業(yè)中藥師（）人業(yè)務(wù)用房經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積：（）平方米，倉(cāng)庫(kù)面積（）平方米配送車(chē)輛冷藏車(chē)：（）輛，車(chē)牌號(hào)：普通配送車(chē)輛：（）輛，車(chē)牌號(hào)（若車(chē)輛較多，填寫(xiě)其中10輛的車(chē)牌號(hào)）：是否按期為職工繳納保險(xiǎn)：是（）、否（），上年度①繳納保險(xiǎn)費(fèi)：（）元，繳納保險(xiǎn)險(xiǎn)種有：（）是否按時(shí)足額納稅：是（）、否（），上年度②繳納稅費(fèi)：（）元經(jīng)營(yíng)的藥品是否符合要求：是（）、否（），是否經(jīng)營(yíng)假藥、劣藥：是（）、否（）配送藥品是否及時(shí)：是（）、否（）是否執(zhí)行“兩票制”：是（）、否（）已取得配送權(quán)的藥品品種：（）種，其中：基本藥物（）種、非基本藥物（）種；醫(yī)保藥品（）種、自費(fèi)藥品（）種；國(guó)家談判藥品（）種；帶量采購(gòu)中選藥品（）種。備案承諾藥品配送企業(yè)法定代表人（或授權(quán)代表）簽字：年月日藥品配送企業(yè)（加蓋公章）填報(bào)人姓名：聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)時(shí)間：4-XX藥品配送企業(yè)考核評(píng)分細(xì)則考核指標(biāo)分值考核辦法1重慶市藥交所誠(chéng)信評(píng)價(jià)XX得分50根據(jù)重慶藥交所誠(chéng)信評(píng)價(jià)XX得分為準(zhǔn)。系統(tǒng)的100分為XX總分50分，按比例進(jìn)行折算。2平時(shí)工作20實(shí)行扣分制。1.不良記錄2分。每發(fā)現(xiàn)一次不良記錄扣1分，扣分分值全年累計(jì)，此項(xiàng)分扣完為止。2.按時(shí)參會(huì)及培訓(xùn)2分。按要求參加區(qū)醫(yī)療保障局會(huì)議和培訓(xùn)，每次會(huì)議執(zhí)行簽到制，每發(fā)現(xiàn)一次未按要求參會(huì)扣1分，扣完為止。3.及時(shí)報(bào)送資料4分。各配送企業(yè)應(yīng)按照工作部署及時(shí)報(bào)送相關(guān)資料，每缺報(bào)、遲報(bào)一次資料扣1分，扣完為止。4.及時(shí)簽訂藥品三方廉政協(xié)議(醫(yī)院、配送企業(yè)、醫(yī)保局)2分，少簽一份就扣1分，扣完為止。（以區(qū)醫(yī)療保障局通報(bào)為準(zhǔn)）3現(xiàn)場(chǎng)查看201.網(wǎng)上下單藥品與實(shí)際配送藥品是否一致（10分）?，F(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上下單藥品與實(shí)際配送藥品不一致,一個(gè)藥品扣2分，扣完為止.2.是否網(wǎng)下配送藥品(15分)?，F(xiàn)場(chǎng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查藥品，查看網(wǎng)上訂單，發(fā)現(xiàn)有網(wǎng)下配送藥品，一個(gè)藥品扣2分，扣完為準(zhǔn)。3.運(yùn)輸設(shè)施（5分）：以配送企業(yè)交通運(yùn)輸工具產(chǎn)權(quán)登記證（行駛證）為評(píng)價(jià)依據(jù)。企業(yè)運(yùn)輸車(chē)輛在3臺(tái)及以上，其中冷鏈車(chē)1臺(tái)及以上，得5分；企業(yè)運(yùn)輸車(chē)輛在2臺(tái)及以上，其中冷鏈車(chē)1臺(tái)及以上，得3分.達(dá)不到按比例相應(yīng)扣分。但經(jīng)營(yíng)生物制品的必須配備冷鏈車(chē)1臺(tái)及以上，否則此項(xiàng)分得零4醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋意見(jiàn)舉報(bào)投訴