骨盆骨折護理查房

骨盆骨折護理查房患者普通資料：患者：53床，劉XX，男性，54歲，住院號：00000，小學文化程度，職業(yè)農民，家庭住址：XXXXXXXX.病史回想：主訴：高空墜落傷致左髖部疼痛伴活動受限1小時。現(xiàn)病史：入院前1小時，患者在堆木料時不幸從高約3米木料堆上掉落，當時即刻感到全身多處疼痛不適，以頭部、左側髖部及雙側下肢疼痛不適為主，伴有全身多處皮膚擦傷，受傷后立刻來我院就診，經(jīng)我院門診醫(yī)生以“骨盆骨折”于8月21日16:50收入我科住院治療。既往史：既往健康，約20多歲時因闌尾炎行手術治療。個人史：患者出生于XX，長居XX?；橛罚阂鸦?，育有2子，配偶及兒女體健。家族史：否認家族遺傳病及傳染病史，各家庭組員均體健。入院診療：左側髂骨粉碎性2.全身多處軟組織損傷3.右足背皮膚裂傷。護理查體：患者左側髂部可見約7cmX15cm大小的血腫，右足背可見約1cmX1cm大小裂口，左髖部活動受限，能捫及雙足背動脈，雙下肢肢端溫暖血供好。護理評定：患者平車推入我科，神志清晰，入院前大小便均正常，睡眠良好，無食物、藥品過敏史。測生命體征：℃，P73次/分，R20次/分，BP139/87mmHg，隨機指血糖L。跌倒風險評定為35分，屬中度危險；壓瘡風險評定為16分，輕度風險，自理能力評定為17分，部分自理。社會心理狀況：精神狀態(tài):性格開朗，情緒平穩(wěn)，表情自然，視、聽覺正常，語言流暢，對答切題。心理狀態(tài)：緊張預后狀況，能主動配合治療。社會狀態(tài)：家庭關系和睦，本次住院費用第三方支付。陽性檢查檢查：血常規(guī)提示：白細胞：10^9/L，（4-1010X9/L）中性粒細胞比例：%（45-77%）乙肝兩對半提示：乙肝表面抗原（陽性+）IU/ml.慢性乙型病毒性肝炎。血常規(guī)提示：血紅蛋白98g/L.(正常110-160)陽性檢查：CT提示：左側髂骨粉碎性骨折。CT提示：左側髂骨可見骨質碎裂，周邊軟組織明顯腫脹。術前護理診療及方法：1.護理診療:潛在并發(fā)癥出血—與左側髂骨骨折有關護理目的：患者不發(fā)生出血護理方法：1.將患者置于急救室，盡量減少患者的搬動。2.心電監(jiān)護，嚴密觀察患者的病情變化。3.觀察患者神志、意識，皮膚黏膜、彈性、溫度、色澤。護理目的：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生出血。2.護理診療：疼痛--與全身多處擦傷何左髂骨骨折疼痛有關護理目的：患者疼痛緩和，不影響休息護理方法：1.激勵病人家眷陪護多與病人聊天以分散病人注意力。??2.加強觀察，評定疼痛的性質，擬定引發(fā)疼痛的不同因素。3.進行各項護理操作時動作輕柔、精確，以防引發(fā)或加重病人疼痛。4.心理護理?發(fā)明安靜溫馨的病室環(huán)境。5.必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥品。護理評價：患者疼痛能忍，夜間睡眠可，疼痛評定輕度疼痛3.護理診療：潛在并發(fā)癥感染與全身多處擦傷有關護理目的：患者術前不發(fā)生感染。護理方法：1、予醫(yī)德保噴擦皮膚擦傷處，保持皮膚的清潔干燥。2.定時觀察體溫變化，各項操作嚴格無菌。護理評價：患者術前未發(fā)生感染。4.護理診療：焦慮與緊張手術預后有關護理目的：患者能說出引發(fā)焦慮的因素，焦慮癥狀減輕或消失。護理方法:1、為患者介紹骨科技術力量，病室環(huán)境，科主任、護士長及主管醫(yī)師、責任護士。2、介紹康復知識，消除其焦慮心理。3、激勵患者體現(xiàn)自己的想法，理解其焦慮的因素。護理評價：患者能主動配合治療，焦慮癥狀減輕。5.護理診療：知識缺少：與不理解術前準備及手術麻醉的知識有關護理目的：患者能配合術前準備，理解麻醉及手術的有關知識。護理方法：1、向患者解說術前準備的目的及意義，加強與患者及家眷的交流、溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、向其介紹手術的方式、時間、麻醉方式。訓練患者深呼吸及有效咳嗽，練習床上大小便。3、指導禁食12小時禁飲6小時。4、術前予手術區(qū)域皮膚清潔，頭孢拉定皮試（-），交叉合血，術前備用紅細胞懸液400ml,血漿200ml。術前予清潔灌腸，灌腸后排便一次。護理評價：患者術前準備充足，等待手術。6.護理診療：有皮膚受損的危險護理目的：患者受壓部位皮膚完整，無破損。護理方法：1、按照壓瘡風險評分原則評定患者，并采用對應防備方法。2、予以患者臀下置涼水墊防壓瘡。3、協(xié)助患者每2小時抬臀，同時觀察受壓部位皮膚狀況，嚴格床旁交接班。4、保持床單位平整、清潔、干燥。護理評價：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護理診療：營養(yǎng)失調：低于機體需要量與患者出血體液丟失、創(chuàng)傷后機體消耗、攝入局限性有關護理目的：患者住院期間體重未下降，實驗室指標正常護理方法：1.建立靜脈通路補充體液。2.加強營養(yǎng)，激勵患者進食高蛋白，高維生素，富含粗纖維的清淡易消化飲食，確保機體的正常代謝。3.遵醫(yī)囑采血監(jiān)測肝功、血常規(guī)、生化等實驗室指標。護理評價：患者實驗室指標偏低。治療通過：9月2日09:35患者在硬腰聯(lián)合麻醉下行左側髂骨粉碎性骨折切口復位內固定術，手術順利，術中失血約80ml,術畢于11：40安全返回病房。神志清晰，左髂部切口包扎敷料干燥，能捫及足背動脈搏動，雙下肢感覺、運動正常。傷口引流管固定好、暢通，引出液呈暗紅色。保存尿管暢通，引出尿液淡黃、清亮。醫(yī)囑予一級護理、禁食6小時后進普食，持續(xù)床旁心電監(jiān)護、低流量氧氣吸入。用藥狀況：長久藥品：11-21：%500ml+氫溴酸高烏鉀素8mg（止痛）靜滴，:%100ml+注射用奧美拉唑40mg靜滴，每日1次;（抑酸劑，保護胃黏膜）%250ml+骨瓜提取物50mg靜滴，每日1次;（增進骨骼愈合）250ml+還原型谷胱甘肽靜滴，每日1次；（保肝）%100ml+頭孢拉定1g(每天2次)靜滴，每日2次；（防止感染）臨時藥品:復方電解質+10%KCL1g500ml靜滴，每日1次；（補充水分與維持體內電解質平衡）低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml靜滴，每日1次；（用于治療兼有蛋白質缺少的血容量減少）術后評定：遵醫(yī)囑患者于9-407：58，停床旁心電監(jiān)護及氧氣吸入，停一級護理，改為二級護理。于9-417:30拔除傷口引流管，術后共引出暗紅色液體約395ml。于9-410:30拔除尿管，已自排小便。今為患者術后第13天，生命體征平穩(wěn)，普食，大小便正常，左側髂部包扎敷料清潔干燥，夜間休息可。術后跌倒風險評定為60分，屬重度危險；壓瘡風險評定為17分，低風險；自理能力評定為17分，部分自理。9-5CT提示：左髂骨術后3天，位置可，可見小骨碎片分離，骨折線可見，內固定器在位。術后護理診療及方法：1.護理診療：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓護理目的：患者住院期間無深靜脈血栓形成護理方法：1、指導行雙下肢踝泵運動和肌肉收縮鍛煉。2、每班觀察雙下肢有無腫脹、足背動脈搏動狀況及皮膚色澤、溫度有無胸悶、呼吸困難，并認真聽取患者主訴。3.遵醫(yī)囑予空氣壓力波治療。4.遵醫(yī)囑用藥(低分子肝素鈣皮下注射)護理評價：患者到現(xiàn)在未發(fā)生深靜脈血栓。2.護理診療：潛在并發(fā)癥：切口感染護理目的：患者住院期間無切口感染發(fā)生。護理方法：1、術后3天，嚴密監(jiān)測患者體溫，嚴密觀察切口有無紅腫、熱、痛等局部感染癥狀，保持傷口敷料的清潔干燥，避免被大小便污染。2、保持傷口引流管暢通，觀察引流液的顏色、性狀和量。3、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。護理評價：患者無切口感染的發(fā)生。3護理診療：有皮膚受損的危險護理目的：患者受壓部位皮膚完整，無破損。護理方法：1、按照壓瘡風險評分原則評定患者，采用對應防備方法。2、予以患者臀下置涼水墊防壓瘡。3、協(xié)助患者每2小時抬臀，同時觀察受壓部位皮膚狀況，嚴格床旁交接班。4、保持床單位平整、清潔、干燥。5、合理膳食、增加營養(yǎng)。增強免疫力。護理評價：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護理診療：舒適度的變化與大便次數(shù)增加有關護理目的：增加病人的舒適度護理方法：1.遵醫(yī)囑用藥，減少患者排便次數(shù)。2.健康宣傳教育，排便后應及時溫水擦洗增加舒適感。護理評價：患者舒適度增加。5.護理診療：睡眠紊亂與長時間住院、環(huán)境變化有關。護理目的：患者睡眠質量改善，引發(fā)不適的癥狀消除。護理方法：1、評定患者夜間睡眠狀況及影響睡眠的因素。2、發(fā)明良好的睡眠環(huán)境，盡量提供安靜而舒適的環(huán)境。患者休息時，減少不必要的護理活動。3、指導患者使用放松技術，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松等。護理評價：采用方法后患者睡眠質量有所改善。6.護理診療：軀體移動障礙與手術創(chuàng)傷及疼痛有關。護理目的：患者在允許的范疇內移動軀體或保持最大的活動量。護理方法：1、協(xié)助患者活動肢體時動作應輕、準、穩(wěn)，以免增加其痛苦。2、定時協(xié)助患者翻身、抬臀，做好皮膚護理，防止壓瘡。3、病人在允許的活動范疇內保持最佳的活動狀態(tài)，能按規(guī)定堅持活動。護理評價：患者在醫(yī)護人員的陪護下能在床上活動。。7.護理診療：生活自理能力下降與活動受限、手術有關；護理目的：患者住院期間日常生活得到滿足。護理方法：1、及時激勵病人逐步完畢病情允許下的部分自理活動。2、協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、飲食等生活護理，將日慣用品放于病人伸手可及處。3、指導和協(xié)助患者行傷肢主被動功效鍛煉，循序漸進，適時激勵，增強病人的信心。護理評價：患者住院期間日常生活基本得到滿足。8.護理診療:知識缺少缺少手術后康復訓練有關知識護理目的：患者能掌握術后鍛煉的有關知識。護理方法：1、予患者解說術后恢復的有關知識。2、激勵患者講出所掌握的知識，再針對性的為其解說有關知識。3、予患者發(fā)放健康指導手冊。護理評價：患者能部分掌握有關功效鍛煉知識健康指導體位指導告知患者及家眷盡量減少大幅度搬動患者，避免內固定斷裂、脫落。飲食指導飲食以高熱量、高蛋白、高鈣、高維生素、富含纖維素的食物為宜，多飲水，以增進營養(yǎng)，避免便秘。并發(fā)癥防止指導告知患者及家眷注意皮膚護理，每2小時翻身一次，翻身角度為10°--30°。骨盆骨折可由于骨折刺激腹膜造成自主神經(jīng)功效紊亂出現(xiàn)便秘，應向患者說名多飲水，多食新鮮蔬菜水果，以利排便。按康復計劃進行功效鍛煉，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬；影響骨盆環(huán)完整的