外科休克護(hù)理課件

第三章外科休克患者的護(hù)理概述一、概念[定義]是由各種病因引起的、但最終都導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，組織灌注缺乏、細(xì)胞缺氧以致各重要器官功能代謝紊亂為主要病理生理改變的綜合癥。出血?jiǎng)?chuàng)傷感染過敏

…什么是有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量——單位時(shí)間內(nèi)參加心血管系統(tǒng)循環(huán)的血量〔不包括儲藏血量：肝、脾、淋巴血竇以及微循環(huán)中的血量〕。1.充足的血容量2.有效的心搏出量3.周圍血管適宜的張力影響有效循環(huán)血量的3大因素二、分類與發(fā)病機(jī)制[休克的分類]低血容量性休克〔最常見〕因血容量銳減所引起，包括：失血性休克、失體液性休克。感染性休克：主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。心源性休克：主要由心功能不全引起。神經(jīng)性休克：由劇烈疼痛、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。過敏性休克：由各種致敏因素引起。各種休克共同的病理生理根底:有效循環(huán)血容量銳減組織血液灌注缺乏[休克的病理生理]微循環(huán)、代謝改變、器官功能損害

心、肺、腎造成休克死亡的三大原因休克早期休克期休克晚期微循環(huán)變化休克早期由于有效循環(huán)血容量減少，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，機(jī)體為了維持穩(wěn)定，通過一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正發(fā)和的病理變化。心跳加快、心排出量↑；選擇性的收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán)血量重新分布。微循環(huán)變化〔代償期〕休克早期少灌少流灌少于流微循環(huán)變化(缺血性缺氧期)〔代償期〕微循環(huán)仍處于低灌注、缺氧休克期〔失代償期〕微循環(huán)變化休克早期休克期未得到及時(shí)糾治細(xì)胞處于無氧代謝，能量缺乏、乳酸堆積，舒血管介質(zhì)不斷釋放，前括約骨舒張，后括約肌因敏感性低，所以仍處于收縮狀態(tài)。多灌少流灌大于流〔淤血性缺氧期〕休克晚期微循環(huán)變化〔DIC期〕微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血液處于高狀態(tài)，血細(xì)胞很容易發(fā)生聚集并形成微血栓，嚴(yán)重時(shí)引起彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕。凝血因子大量消耗繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活內(nèi)臟或全身廣泛出血引起組織器官功能衰竭休克晚期不灌不流〔DIC期〕微循環(huán)變化由于微循環(huán)失常，組織細(xì)胞缺氧，體內(nèi)所需能量必須依靠無氧代謝提供。無氧代謝導(dǎo)致乳酸堆積引起酸中毒，酸中毒會使機(jī)體氧合血紅蛋白的解離曲線右移，降低血紅蛋白與氧的親種力，使機(jī)體缺氧更加嚴(yán)重。因缺氧持續(xù)進(jìn)行，會導(dǎo)致重要臟器的功能障礙。代謝變化和器官功能損害腦缺氧腦水腫顱內(nèi)高壓肺、腎缺氧急性呼吸窘迫綜合征急性腎衰竭代謝變化和器官功能損害

第二節(jié)休克患者的護(hù)理健康史了解引起休克的各種原因，如大量失血、嚴(yán)重?fù)p傷、燒傷、感染等。身體狀況評估休克的病癥、體征，了解休克的程度及重要臟器的功能。根據(jù)病理生理的三個(gè)時(shí)期分別有輕、中、重三度〔表3-1〕心理社會狀況輔助檢查評估紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、動(dòng)脈血?dú)夥治?、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓及生化檢查結(jié)果等。休克患者的護(hù)理一、護(hù)理評估表3-1休克患者不同時(shí)期表現(xiàn)

分期分度臨床表現(xiàn)休克代償期輕血壓正脈壓縮小；神志清楚；皮膚蒼白；四肢溫度下降休克失代償期中度血壓下降、脈壓更小；神志尚清、反應(yīng)遲鈍；皮膚發(fā)紺；四肢發(fā)冷；尿量減少DIC期重度血壓很低甚至測不到；神志不清甚至昏迷；皮膚青紫或花斑；四肢厥冷，尿量極少或無尿休克患者的護(hù)理二、護(hù)理診斷組織灌注缺乏體液缺乏心輸出量減少氣體交換障礙體溫異常焦慮潛在并發(fā)癥休克患者的護(hù)理患者灌注得到改善；患者失衡得到糾正；患者心輸出量能恢復(fù)正常；患者呼吸功能正常；患者體溫恢復(fù)正常；患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療；防止出現(xiàn)并發(fā)癥。三、預(yù)期目標(biāo)休克患者的護(hù)理病情觀察與監(jiān)測一般處理快速擴(kuò)容合理用藥處理原發(fā)病糾正代謝紊亂維護(hù)重要器官的功能健康教育四、護(hù)理措施：休克患者的護(hù)理〔一〕病情觀察與監(jiān)測1.意識狀態(tài)反映腦組織灌注狀況，煩躁不安、口渴、意識模糊、表情冷淡、嗜睡。2.皮膚黏膜反映組織灌注狀況，皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺。按壓皮膚色澤消褪慢，反映外周灌注差。3.血壓收縮壓不變或略升高，脈壓變小。休克嚴(yán)重時(shí)血壓無法測到。動(dòng)脈壓假設(shè)持續(xù)低于50mmHg，冠狀動(dòng)脈灌流減少，易出現(xiàn)心臟驟停。4.脈搏脈搏增快，休克加重，脈搏更為細(xì)弱或觸摸不及。休克指數(shù)：脈率/收縮壓〔mmHg〕計(jì)算0.5常無休克;>1.0~1.5有休克;嚴(yán)重休克時(shí)>2.05.尿量反映腎灌注狀況,留置導(dǎo)尿管監(jiān)測每小時(shí)尿量. 護(hù)理措施體位

平臥位或中凹位保持氣道通暢昏迷患者頭偏向一側(cè)或氣管插管。常規(guī)給氧，氧流量6~8L/min。保暖提高室溫、加厚棉被，而不能使用熱水袋、電熱毯。(二)一般處理護(hù)理措施中凹臥位頭和軀干抬高10-20度，下肢抬高20-30度護(hù)理措施通過擴(kuò)容，快速恢復(fù)患者的有效循環(huán)血量，使組織器官的功能得以恢復(fù)。是治療休克的根本措施。盡快建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施根據(jù)患者病情需要、用藥目的、合理安排輸液順序根據(jù)患者心肺功能、失血、失液量、血壓、中心靜脈壓，合理調(diào)整輸液量和速度〔表3-2〕護(hù)理措施（三）快速擴(kuò)容

表3-2中心靜脈壓、血壓、補(bǔ)液的關(guān)系CVP

血壓臨床意義處理

低

低

低正常

高

低

高正常

正常低

血容量嚴(yán)重缺乏充分補(bǔ)液

血容量缺乏適當(dāng)補(bǔ)液心功能不全強(qiáng)心、糾酸

或血容量多舒血管

容量血管收縮過度舒血管心功能不全補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)或血容量缺乏護(hù)理措施血容量恢復(fù)的依據(jù)

動(dòng)脈血壓接近正常，平均動(dòng)脈血壓在70~90mmHg，脈壓超過30mmHg中心靜脈壓為12~15cmH2o尿量維持30ml/h以上外周循環(huán)好轉(zhuǎn)、組織灌注改善、面唇紅潤、肢端溫暖、脈搏有力等。護(hù)理措施（三）快速擴(kuò)容應(yīng)用血管活性藥物用藥原那么以小劑量、低濃度、速度慢，不可驟然停藥。必須在血容量已補(bǔ)足的前提下使用血管擴(kuò)張藥。使用血管收縮劑時(shí)防止外溢，造成皮下組織壞死。強(qiáng)心藥在中心靜脈壓監(jiān)測下輸液量已充分但動(dòng)脈壓仍低，中心靜脈壓達(dá)15cmH2o以上時(shí)，可經(jīng)靜脈注射強(qiáng)心藥。（四）合理用藥護(hù)理措施（五）處理原發(fā)病根據(jù)休克病史，確定休克原因，作相應(yīng)的處理。失血引起手術(shù)止血嚴(yán)重感染引起合理使用抗生素過敏引起積極抗過敏護(hù)理措施由于有效循環(huán)銳減導(dǎo)致組織缺血缺氧大多伴酸中毒。嚴(yán)重者可適當(dāng)補(bǔ)充堿性溶液，常用藥為5%的碳酸氫鈉。（六）糾正代謝紊亂護(hù)理措施（七）維護(hù)重要器官的功能維護(hù)心功能肺功能不全的防治腎功能的維護(hù)洋地黃類藥、毛花苷C注射液0.2~0.4mg、地高辛0.5mg靜脈注射，以糾正酸中毒、高鉀。給予吸氧。吸氧仍有低氧血癥者，予氣管插管及鋪助通氣。對氧耗依賴