吞咽障礙與營養(yǎng)對策課件

吞咽障礙聊城市人民醫(yī)院趙英培2021-09-08與營養(yǎng)對策點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本主要內(nèi)容３.營養(yǎng)支持的原那么１.什么是吞咽障礙２.吞咽障礙與營養(yǎng)4.吞咽障礙的食物選擇1.什么是吞咽障礙?吞咽障礙〔dysphagia〕是指由多種原因引起的，由于攝食—吞咽過程中一個(gè)或多個(gè)階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。吞咽障礙定義吞咽生理—攝食-吞咽階段一般分為以下6個(gè)階段，包括：對食物的認(rèn)識(認(rèn)知期、先行期)進(jìn)食咀嚼及食塊形成食物入咽〔口腔相〕、食塊通過咽部〔咽相〕、食塊通過食道〔食道相〕。

吞咽動(dòng)作3個(gè)時(shí)相〔準(zhǔn)備期〕分類與病因吞咽障礙結(jié)構(gòu)性功能性（神經(jīng)性）進(jìn)食通道異常

頭頸部癌癥等手術(shù)切除（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及氣管切開?；瘜W(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等進(jìn)食通道完整或基本完整參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾病：腦卒中、腦外傷）肌肉、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（年老體弱、癡呆、重癥肌無力）臨床表現(xiàn)飲水嗆咳，吞咽時(shí)/后咳嗽；口、鼻返流；喉嚨或食道內(nèi)異物感；原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎，反復(fù)發(fā)生；進(jìn)食后有聲音嘶啞、混濁、發(fā)聲濕潤消沉；進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難、氣喘，嚴(yán)重時(shí)紫紺等；吞咽障礙的嚴(yán)重后果是什么？2.吞咽障礙與營養(yǎng)吞咽困難及營養(yǎng)不良是卒中患者常見的并發(fā)癥,顯著增加卒中患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)〔A〕。?卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2021版?卒中后吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。FoleyNC,MartinRE,SalterKL,etal.Areviewoftherelationshipbetweendysphagiaandmalnutritionfollowingstroke[J].JRehabilMed,2021,41:707-713.

早期篩查和評估吞咽障礙的評估確定吞咽障礙是否存在提供吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依據(jù)確定誤吸的相關(guān)因素，防止誤吸明確是否要改變營養(yǎng)方式，以改善營養(yǎng)為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)階段性和治療前后的評價(jià)研究需要目的吞咽障礙篩查（CED）有吞咽障礙無吞咽障礙口顏面功能評估與吞咽相關(guān)的臨床表現(xiàn)吞咽功能評估病史服藥史營養(yǎng)狀態(tài)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)飲水測試粘膜、唇、頰部、舌軟腭喉等運(yùn)動(dòng)及功能直接攝食評估進(jìn)食姿勢食物認(rèn)識放入口位置每口量進(jìn)食吞咽需時(shí)間呼吸情況是否有吞咽失用其他評估吞咽障礙分級纖維電子喉鏡吞咽檢查(FEES)改良吞咽造影檢查（MBSS）臨床評估儀器評估臨床篩查間接評估點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估NRS—2002、SGA、MUST、MNA等營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià)工具人體測量學(xué)及生化學(xué)指標(biāo)體重指數(shù)〔BMI〕、三頭肌皮褶厚度〔TSF〕、上臂肌圍〔AMC〕、血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。卒中患者在入院后可利用營養(yǎng)篩查工具進(jìn)行營養(yǎng)篩查，必要時(shí)每周進(jìn)行重復(fù)篩查，監(jiān)測是否具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)?！睟〕營養(yǎng)篩查結(jié)果提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)一步請營養(yǎng)師給予全面營養(yǎng)評估，以便提出營養(yǎng)干預(yù)措施。營養(yǎng)評定的方法可參考飲食病史、人體測量學(xué)及生化指標(biāo)等?！睟〕?卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2021版?3.營養(yǎng)支持的原那么營養(yǎng)治療的流程營養(yǎng)治療的內(nèi)容WWHW對象或指征（who）選擇實(shí)施時(shí)機(jī)（when）實(shí)施方案內(nèi)容（what）選擇實(shí)施途徑（how）吳肇光，外科理論與實(shí)踐，2003年7卷第1期。EN：適用于有腸道功能且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。分為ONS和管飼喂養(yǎng)〔tubefeeding，TF〕，TPN：僅適用于胃腸道無功能且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。SPN：適用于患者入院時(shí)不存在營養(yǎng)不良，入院7d后，如果EN不能到達(dá)目標(biāo)量，可給予補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)〔ASPEN〔2021〕〕；患者入院時(shí)即存在營養(yǎng)不良，腸內(nèi)營養(yǎng)開始2d后如果達(dá)不到目標(biāo)量，即給予SPN〔ESPSN〔2006〕〕。１.營養(yǎng)途徑營養(yǎng)治療途徑1.管飼喂養(yǎng)對于因昏迷、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙不能經(jīng)口攝食的患者，應(yīng)予以管飼喂養(yǎng)。可以經(jīng)口攝食的患者，但每日能量攝入缺乏目標(biāo)量的60%，亦應(yīng)給予管飼。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑不推薦對吞咽障礙的卒中患者早期應(yīng)用PEG〔A〕，如果需要長期〔＞4周〕腸內(nèi)營養(yǎng)，可酌情考慮PEG喂養(yǎng)〔A〕。管飼方法鼻飼管〔nasogastrictubes，NG〕經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)〔percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG〕?卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2021版?2.ONS更接近于患者自然的進(jìn)食過程，具有更好的依從性。對于營養(yǎng)狀況良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充〔A〕。對存在營養(yǎng)不良且無吞咽困難者，口服營養(yǎng)補(bǔ)充可能會改善預(yù)后〔B〕。?卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2021版?Mcwhirter

JP等在1996年比較鼻胃管飼和ONS途徑在營養(yǎng)不良患者中的應(yīng)用，在營養(yǎng)治療并發(fā)癥、增進(jìn)體重和能量攝入上兩者沒有顯著的差異。但是在臨床實(shí)踐中，由于患者自身的因素〔如昏迷，中樞性吞咽障礙，嚴(yán)重的口腔咽喉黏膜炎〕和喂養(yǎng)的局限〔如能量密度不高，無法持續(xù)性喂養(yǎng)〕等原因，口服途徑并不能取代管飼喂養(yǎng)或靜脈輸注。Dietaryintake+ONS管飼ＰＥＮ+ＳＰＮTPNDietaryintake+Nutrition

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經(jīng)口途徑＋管飼缺乏目標(biāo)量的60%ESPEN指南推薦：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，胃腸功能存在的患者應(yīng)盡早〔24h內(nèi)〕給予腸內(nèi)營養(yǎng)；ASPEN指南推薦：腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入院24～48h開始。２.營養(yǎng)時(shí)機(jī)常規(guī)最低液體攝入量為1500ml/d，應(yīng)根據(jù)患者胃腸道及心腎功能酌情調(diào)整;重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20～25kcal/kg.d;輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal/kg.d，應(yīng)同時(shí)考慮患者的應(yīng)激、活動(dòng)、體溫系數(shù)；３.能量及營養(yǎng)素計(jì)算?卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2021版?對于無并發(fā)癥的患者，蛋白攝入至少1g/kg·d，分解代謝疊加的情況下應(yīng)將蛋白攝入量增至1.2～1.5g/kg·d；脂肪量一般不超過35％總能量攝入，且飽和脂肪酸＜10%，多不飽和脂肪酸6%～11%;膳食纖維攝入應(yīng)盡可能接近到25～30g/d;?卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2021版?腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不耐受病癥。最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。喂養(yǎng)量缺乏或過量，再喂養(yǎng)綜合征，喂養(yǎng)管的堵塞、脫落等。４.并發(fā)癥的處理①嚴(yán)格控制腸內(nèi)營養(yǎng)起始速度，建議10～20ml/h起始，根據(jù)耐受情況逐漸增加速度；②沒有嚴(yán)格禁忌的患者，可以將頭部抬高30°～45°可減少吸入性肺炎的發(fā)生；③選擇管徑較細(xì)的NG，可減少膈肌刺激；④嚴(yán)重低蛋白血癥的患者存在腸壁水腫，導(dǎo)致開始輸注時(shí)出現(xiàn)腹瀉，可根據(jù)臨床情況糾正低蛋白血癥的同時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)；⑤防止長期使用廣譜抗生素；標(biāo)準(zhǔn)操作⑥防止喂養(yǎng)液污染；⑦對實(shí)施管飼的危重癥患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵控制速度；⑧控制血糖可提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性；⑨遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原那么，并注意保持適宜溫度；⑩推薦乳糖不耐受的患者使用無乳糖配方，防止使用含短鏈碳水化合物的制劑。標(biāo)準(zhǔn)操作每4～6h監(jiān)測胃剩余量，可以幫助發(fā)現(xiàn)患者是否存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。胃剩余量大于200ml的患者，可使用促胃動(dòng)力藥；大于500ml的患者，應(yīng)暫停喂養(yǎng)。對有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用空腸喂養(yǎng)，并同時(shí)給予胃腸減壓。對于便秘患者，推薦使用含膳食纖維的配方。標(biāo)準(zhǔn)操作4、食物選擇和改進(jìn)食物分級分級食物構(gòu)成適用人群第一級果醬、濃湯口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期吞咽障礙患者第二級果醬和機(jī)械加工的濃稠食物或加稠的液體，需要咀嚼的軟食口腔準(zhǔn)備期、咽縮肌功能障礙患者第三級經(jīng)機(jī)械加工的軟食緩慢地引用液體并能開始咀嚼和可以耐受粗糙結(jié)構(gòu)食物的患者第四級軟食或各類液體可進(jìn)食軟食和液體的患者吞咽障礙飲食按照其質(zhì)地的軟硬程度分為四級：食物選擇柔軟，密度及性狀均一；有適當(dāng)粘稠度，不易松散；通過口腔和咽部時(shí)容易變形；不易粘在口腔或食道粘膜上；食物其特征如下：食物改進(jìn)食物改進(jìn)是指改變食物或液體的結(jié)構(gòu)或者黏度，是吞咽障礙的根底治療。一是通過改變食物中能量和營養(yǎng)素的濃度以最大限度地增加攝入〔強(qiáng)化食物〕；二是改變食物的濃稠度，以確保能更平安和