病例1(脫水)課件

病例

患者，男性，40歲，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查：體溫38.2℃，血壓110/80mmHg，汗少、皮膚黏膜干燥。實驗室檢查：血Na+155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L，尿比重＞1.020。其余化驗檢查基本正常。

入院后給予靜脈推注5%葡萄糖溶液2500ml/d等治療。病例1(脫水)

2天后患者體溫、尿量恢復(fù)正常，口不渴；但出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性差、頭暈、厭食、肌肉軟弱無力，腸鳴音減弱，腹壁反射消失。淺靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血漿滲透壓255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重＜1.010，尿鈉8mmol/L。Whathappenedinthepatient?病例1(脫水)分析患者嘔吐、腹瀉4天可導(dǎo)致大量消化液的丟失，消化液為等滲液體，因伴有發(fā)熱，患者經(jīng)皮膚、呼吸道丟失水分增多，最終導(dǎo)致失水多于失鈉；化驗檢查血Na+155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L，都高于正常水平，因此，根據(jù)該患者治療前的病因和血鈉濃度及血漿滲透壓水平判定發(fā)生的是高滲性脫水。病例1(脫水)1、患者治療前有口渴、尿少。2、查體：體溫38.2℃，血壓110/80mmHg，汗少、皮膚黏膜干燥。3、化驗：血Na+155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L，尿比重＞1.020。以上癥狀和體征均符合輕中度高滲性脫水的病理生理學(xué)變化。病例1(脫水)口渴：①細胞外液高滲→滲透壓感受器（+）→下丘腦口渴中樞（+）→渴感；②口渴中樞細胞脫水→口渴中樞（+）→渴感；③唾液腺細胞脫水→分泌↓→口腔、咽部粘膜干燥→渴感。尿少，尿比重＞1.020：細胞外液高滲→滲透壓感受器（+）→下丘腦垂體后葉分泌ADH↑→腎重吸收水↑→尿量↓→比重↑。病例1(脫水)發(fā)熱，體溫38.2℃：①汗腺細胞脫水→分泌↓→皮膚蒸發(fā)水分↓→散熱↓→產(chǎn)熱>散熱→體溫↑；②體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細胞脫水→功能障礙→體溫調(diào)定點上移→體溫↑。血壓110/80mmHg：細胞外液滲透壓﹥細胞內(nèi)液滲透壓→水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移→細胞外液減少不顯著→血漿量減少輕微→血壓正常。病例1(脫水)汗少、皮膚黏膜干燥：細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)移→汗腺細胞脫水→汗腺分泌↓。血Na+155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L：失水>失鈉→血液濃縮→血[Na+]↑→血漿滲透壓↑。病例1(脫水)該患者由于2天的治療過程中只補5%葡萄糖溶液而未補鹽，將高滲性脫水轉(zhuǎn)為了低滲性脫水。病例1(脫水)1、在治療過程中，2天內(nèi)靜脈滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d，即只補充水分而未補充鈉鹽，使病情發(fā)生改變，患者由高滲性脫水轉(zhuǎn)為低滲性脫水。2、血Na+120mmol/L，血漿滲透壓255mmol/L。都低于正常水平，因此，根據(jù)該患者治療后的病因和血鈉濃度及血漿滲透壓水平判定發(fā)生了低滲性脫水。病例1(脫水)眼窩凹陷、皮膚彈性差：失鈉>失水→細胞外液低滲→細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移→細胞外液

→血容量→血液濃縮→血漿膠體滲透壓↑→組織液回吸收入血→組織間液。淺靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg：失鈉>失水→細胞外液低滲→細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移→細胞外液

→血容量（淺靜脈萎陷）→血壓。病例1(脫水)尿比重＜1.010（正常：1.015~1.025)，尿鈉8mmol/L：細胞外液↓→血容量↓→腎血流↓→刺激R-A-A系統(tǒng)→醛固酮↑→尿鈉↓→尿比重↓。病例1(脫水)患者嘔吐、腹瀉4天，導(dǎo)致含鉀豐富的消化液丟失，鉀吸收減少，治療中補充了大量的葡萄糖液，可使細胞外鉀轉(zhuǎn)移進細胞內(nèi)，致使細胞外液鉀濃度降低；檢查血K+3.0mmol/L，患者還發(fā)生了低鉀血癥。病例1(脫水)厭食、肌肉軟弱無力，腸鳴音減弱，腹壁反射消失：血[K+]↓→

[K+]e↓→

[K+]e/[K+]i↓→Em↓→Em-Et距離↑→