人壽與健康保險(xiǎn)第六組作業(yè)：保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作探討

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作方式的探討第六組一、我國(guó)發(fā)展健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀我國(guó)發(fā)展健康保險(xiǎn)潛力巨大。我國(guó)有13億人口，目前享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的只有1.2億人口，其余的人享受不到這種待遇。即使享受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，有些醫(yī)療費(fèi)用還是由自己承擔(dān)。隨著人們收入增加，生活條件改善，人們對(duì)健康保險(xiǎn)需求愿望越來(lái)越強(qiáng)烈。但是，保險(xiǎn)公司在開(kāi)拓健康保險(xiǎn)方面困難重重。既有保險(xiǎn)人無(wú)法估測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)損失程度，又有在現(xiàn)存醫(yī)療體制下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為給保險(xiǎn)公司帶來(lái)不確定的風(fēng)險(xiǎn)更難以估計(jì)。因此，解決這一問(wèn)題的根本出路在于醫(yī)保合作。二、發(fā)展健康保險(xiǎn)必須走醫(yī)保合作之路

保險(xiǎn)公司推出各種險(xiǎn)種，是根據(jù)大數(shù)法則經(jīng)營(yíng)同質(zhì)確定的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，把少數(shù)被保險(xiǎn)人遭遇風(fēng)險(xiǎn)而產(chǎn)生的損失由大多數(shù)被保險(xiǎn)人共同承擔(dān)損失?？梢?jiàn)，保險(xiǎn)公司在險(xiǎn)種供給過(guò)程中，實(shí)際起到承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)和分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的作用。支出最少的經(jīng)營(yíng)成本，獲取最大的經(jīng)濟(jì)效益。但在健康保險(xiǎn)的供給中，保險(xiǎn)公司除了承擔(dān)保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)外還要承擔(dān)不可控制的衍生風(fēng)險(xiǎn)。例如，在健康保險(xiǎn)中，參與人不僅包括保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人，還涉及到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為對(duì)改變疾病風(fēng)險(xiǎn)的損失概率或損失幅度影響很大。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高經(jīng)濟(jì)效益誘導(dǎo)患者進(jìn)行各方面檢查，以便最大限度地提高醫(yī)療儀器設(shè)備的利用率。有的醫(yī)院為了招攬患者，對(duì)冒名就醫(yī)者網(wǎng)開(kāi)一面；有的醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)虛開(kāi)高價(jià)或牟取回扣。所有這些致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超過(guò)實(shí)際需要，而這些費(fèi)用最終又全部轉(zhuǎn)移到由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)?？梢?jiàn)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)必須走醫(yī)保合作之路，共同控制醫(yī)療服務(wù)中的衍生風(fēng)險(xiǎn)。三、保險(xiǎn)公司堅(jiān)持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的基礎(chǔ)

1、保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作具備優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)激烈，大家都希望有更多的患者前來(lái)就診。而保險(xiǎn)公司對(duì)投保健康保險(xiǎn)的客戶(hù)采取定點(diǎn)就醫(yī)的措施，將這些保戶(hù)鎖定在合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，這樣為合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了穩(wěn)定的客源。而合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)公司的保戶(hù)提供合理的醫(yī)療服務(wù)，這正是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的目的。因此，醫(yī)保合作既可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，又可以彌補(bǔ)對(duì)方的不足。2、利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)醫(yī)保合作的目的是控制醫(yī)療費(fèi)用，降低保險(xiǎn)公司給付成本，提高經(jīng)濟(jì)效益，利益共享。為了達(dá)到這一目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)中為病人提供必要的和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，同時(shí)提高診斷率與治愈率，杜絕冒名就醫(yī)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)特定的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，利用主管醫(yī)師把關(guān)制度控制對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的償付費(fèi)用，經(jīng)常對(duì)服務(wù)提供者進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，以及采取病例管理、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、獎(jiǎng)勵(lì)等多種控制手段，以達(dá)到保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，同享利益之目的。3、追求利潤(rùn)最大化是醫(yī)保合作的動(dòng)力在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，公司經(jīng)營(yíng)目標(biāo)以利潤(rùn)為中心，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司合作最大的動(dòng)力源于追求利潤(rùn)最大化。保險(xiǎn)公司在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合下有效地控制整個(gè)醫(yī)療成本，為保險(xiǎn)公司收益最大化成為現(xiàn)實(shí)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)公司的支持下贏得了一批又一批潛在的客戶(hù)，這為醫(yī)院業(yè)績(jī)的提升增加了動(dòng)力。因此，醫(yī)保合作是一種雙贏行為。四、醫(yī)保合作模式

根據(jù)我國(guó)目前狀況，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式可以采用以下三種：1、協(xié)議合作。這種合作模式由保監(jiān)會(huì)代表一家或多家保險(xiǎn)公司同醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署合作協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng)：①杜絕冒名就診患者；②控制患者醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；③提高診斷率與治愈率。通過(guò)合作達(dá)到利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)；④共同監(jiān)管、相互配合。2、以收購(gòu)或參與股權(quán)形式介入醫(yī)院管理由一家或多家保險(xiǎn)公司聯(lián)合收購(gòu)或參與股權(quán)形式，介入健康保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，共同參與管理。被收購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)以區(qū)級(jí)醫(yī)院為宜，這類(lèi)醫(yī)院規(guī)模適中，醫(yī)療儀器設(shè)備齊全，醫(yī)務(wù)人員配套，醫(yī)技力量能夠治療常規(guī)疾病。收購(gòu)這類(lèi)醫(yī)院比新建一所醫(yī)院既省事又便于管理。保險(xiǎn)公司應(yīng)該努力爭(zhēng)取種模式有利于保險(xiǎn)公司掌握管理主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)易于控制，便于杜絕被保險(xiǎn)人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，為投保健康保險(xiǎn)的客戶(hù)，享受必要的醫(yī)療服務(wù)提供方便，被保險(xiǎn)人就診憑卡計(jì)賬，這樣既方便客戶(hù)又使醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)得以控制。

3、籌建保健診所。有條件的保險(xiǎn)公司可以在社區(qū)內(nèi)建立簡(jiǎn)易的保健診所。這樣使投保健康保險(xiǎn)的客戶(hù)，隨時(shí)得到醫(yī)療咨詢(xún)、保健服務(wù)。有病治病，無(wú)病防病。使傷風(fēng)感冒在社區(qū)診所就予解決，達(dá)到早預(yù)防、早治療。同時(shí)，杜絕小病不治或小病大治的現(xiàn)象，避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)。社區(qū)建立保健診所它所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效應(yīng)主要在于，現(xiàn)在中青年人工作很忙，無(wú)暇顧及治病，老年人出入不便，社區(qū)有了保健診所，為他們提供就近醫(yī)療，這樣會(huì)吸引更多的居民參加健康保險(xiǎn)，這對(duì)分散健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也是有利的。四、醫(yī)保合作措施

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作能否成功，檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)視雙方是否遵循風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益同享的準(zhǔn)則，為了達(dá)到這一準(zhǔn)則，應(yīng)該采取以下措施：1、明確保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的責(zé)任2、完善激勵(lì)措施，合理分配利益3、完善信息系統(tǒng)，共同監(jiān)管1、明確保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的責(zé)任保險(xiǎn)公司推出健康保險(xiǎn)的目的是取得經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。為了達(dá)到這一目的，保險(xiǎn)公司對(duì)投?？蛻?hù)進(jìn)行審核、篩選、體檢以及投保后在保單內(nèi)規(guī)定一定期限的觀察期等，其目的是降低承擔(dān)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。而客戶(hù)投保健康保險(xiǎn)的目的是取得保險(xiǎn)保障，這種保障功能在健康保險(xiǎn)中表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用，根據(jù)保單上的約定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。這些責(zé)任保險(xiǎn)公司都是清楚的。問(wèn)題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者（被保險(xiǎn)人）提供服務(wù)的彈性很大，他們可以人為的增加醫(yī)療服務(wù)需求，從而影響和改變健康保險(xiǎn)損失概率的估算。因此，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，關(guān)系到保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性。保險(xiǎn)公司可以通過(guò)利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，限制和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的行為，保證客戶(hù)合法的利益。2、完善激勵(lì)措施，合理分配利益

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作成功與否，最關(guān)鍵的因素是利益分配。利益是協(xié)調(diào)矛盾的手段，保險(xiǎn)公司為促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的激勵(lì)尤為重要，但激勵(lì)的措施不應(yīng)該是短期行為，激勵(lì)對(duì)象既要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體，又要充分認(rèn)識(shí)到在整個(gè)醫(yī)保合作中，具體工作需要基層工作人員實(shí)施，激勵(lì)措施和利益分配要落實(shí)到基層。3、完善信息系統(tǒng)，共同監(jiān)管

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作應(yīng)該運(yùn)用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立統(tǒng)一的操作平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子化管理。這樣對(duì)患者（被保險(xiǎn)人）享受的醫(yī)療服務(wù)合理與否？可以公開(kāi)評(píng)判、鑒定，作出賞罰。這樣有利于醫(yī)務(wù)人員與保險(xiǎn)公司同心同德規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，也有利于保險(xiǎn)公司進(jìn)一步發(fā)展健康保險(xiǎn)。

六、走醫(yī)保合作的道路的益處為國(guó)家解決了醫(yī)療福利制度改革所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題；使保險(xiǎn)公司找到了控制健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的制約機(jī)