婦產(chǎn)科輸液相關(guān)問(wèn)題

婦產(chǎn)科輸液相關(guān)的問(wèn)題北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科成寧海輸液的目的維持血容量的穩(wěn)定提供人體必需的能量和各種物質(zhì)滿足新陳代謝的需要該給多少？？—需要多少？—量出而入水電解質(zhì)：Na、K、Mg、Ca等基本的能量物質(zhì)：葡萄糖維持血容量的膠體物質(zhì)：HAES、Gelatin、血制品更多的提供能量：脂肪乳氨基酸維生素：脂溶性維生素、水溶性維生素微量元素：格利福斯輸液的成分維持最基本的循環(huán)穩(wěn)定保證機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)輸液的成分能量：維持機(jī)體正常體溫、維持機(jī)體正常生理功能的運(yùn)作、器官組織蛋白的更新與修復(fù)(合成與分解)、生殖功能等。糖：提供/轉(zhuǎn)運(yùn)/儲(chǔ)存能量；神經(jīng)組織與細(xì)胞膜的組成成分；參與機(jī)體抗體與激素的合成等。脂肪：提供/轉(zhuǎn)運(yùn)/儲(chǔ)存能量；細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)基本成分；參與某些激素(類固醇)的合成。蛋白質(zhì)：器官組織的主要組成成分；維持器官組織的生長(zhǎng)、更新與修復(fù)；激素與遺傳物質(zhì)的主要組成成分；提供能量。電解質(zhì)與微量元素：參與各種電生理活動(dòng)；器官組織的組成；各種蛋白與激素以及代謝酶的合成。維生素：參與物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用(輔酶)。維持循環(huán)穩(wěn)定維持循環(huán)的穩(wěn)定是基礎(chǔ)婦產(chǎn)科常見于：急性失血：產(chǎn)后出血、手術(shù)出血感染性休克化療后的水化常用的：晶體：NS、Ringer、GS，GNS膠體：全血、血漿、濃縮RBC、血小板、各種代血漿（賀斯、佳樂(lè)施、706等）水的攝入和排出 攝入 排出飲水 1000-1500 尿量 1000-1500食物 700 皮膚蒸發(fā) 500內(nèi)生水 300 呼吸蒸發(fā) 400

糞便 100總計(jì) 2000-2500 2000-2500婦產(chǎn)科的特點(diǎn)—水額外的排出：引流：陰引、腹引、胸引胃管、腸造瘺乳汁分泌排出增加：發(fā)熱、疼痛等引起皮膚和呼吸蒸發(fā)增加鉑類藥物應(yīng)用，尿量增加各種原因的腹瀉：偽膜性腸炎等NaNa的正常值：135—145mmol/LNa生理需要量：2.2克元素鈉，合氯化鈉5.6克補(bǔ)Na的計(jì)算量：（以NaCl計(jì)算)

（目標(biāo)血Na值mmol/L-當(dāng)前血Na值）×58.5×體重（Kg）×系數(shù)/1000

系數(shù)：男性：0.6，女性：0.5Na常用的含Na的液體（每500ml）：0.9%Nacl（NS）：4.5克NaClGNS：4.5克NaClRinger：4.5克NaCl，碳酸氫鈉0.1g乳酸Ringer：3.0NaCl，乳酸鈉1.5g佳樂(lè)施：氯化鈉3.5g、氫氧化鈉0.68g賀斯：4.5克NaCl

KK正常值：3.5-5.5mmol/LK生理需要量：40-60mmol，合1.6-2.4克元素鉀，合KCl3-4.5克特點(diǎn)：多吃多排少吃也排不吃還排K常用的含鉀溶液：KCl注射液：10%、15%Ringer：0.06克乳酸Ringer：0.15克Ca正常值：2.13-2.70mmol/L中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的鈣供給量：初生至10歲兒童，600毫克/天10～13歲，800毫克/天13～16歲，1200毫克/天16～19歲1000毫克/天成年男女800毫克/天孕婦1500毫克/天乳母1500毫克/天常用的含鈣藥品：Caltrate-D：元素鈣600mg10%CaCl10ml：元素鈣530mgMg正常人每天生理需要量300-350毫克，孕婦和哺乳者450毫克合硫酸鎂1.5-1.75克ClCl的正常值：96-111mmol/L常見的含Cl的液體：NaClKClCaCl婦產(chǎn)科的特點(diǎn)-鈉、鉀、氯等離子攝入減少:禁食進(jìn)食差排出增加：尿量增加發(fā)熱、出汗腎功能減低，重吸收減少腹瀉胰島素的應(yīng)用，鉀內(nèi)移細(xì)胞內(nèi)排出減少：少尿、無(wú)尿葡萄糖糖尿病患者禁食情況下，每天的葡萄糖入量150-200克5%葡萄糖10%葡萄糖葡萄糖的輸注速度若超過(guò)每分鐘4mg/kg（如10%GS500ml，3h內(nèi)輸完），發(fā)生高血糖的可能性明顯增加5%葡萄糖 濃度低了10%葡萄糖 濃度高了葡萄糖介于5%-10%之間似乎更合適：卡文：1440ml，1920ml，2400ml

混合后葡萄糖6.8%三升袋：個(gè)體化配置，濃度合適血漿滲透壓血漿滲透壓：300mmol/L(mOsm/kgH2O)分為：晶體滲透壓：來(lái)自晶體物質(zhì)，主要是電解質(zhì)，80%來(lái)自于Na和Cl膠體滲透壓：蛋白質(zhì)，主要由白蛋白提供張力:不能透過(guò)細(xì)胞膜的顆粒形成的滲透壓NS：等滲、等張5%GS：等滲、零張術(shù)后禁食水病人：提供所需的能量和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和所需水分。能量物質(zhì)：葡萄糖、脂肪乳氨基酸：樂(lè)凡命等電解質(zhì)：Na、K、Mg、Ca維生素：脂溶性維生素、水溶性維生素微量元素：格利福斯、蔗糖鐵禁食病人的補(bǔ)液觀念的改變舊觀點(diǎn)：惡性腫瘤患者，消耗能量相當(dāng)于重體力勞動(dòng)，約40~45Kcal/kg目前認(rèn)為：大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（BMR）的1.15～1.4倍女性BMR=0.9kcal/kg/小時(shí)，即21.6kcal/kg/天女性術(shù)后總能量：

25~30kcal/kg(理想體重)/天老年人術(shù)后總能量：

20～25kcal/kg(理想體重)/天禁食病人的補(bǔ)液禁食病人的補(bǔ)液每日熱量：中心靜脈20~30kcal／kg/天外周靜脈15~20kcal／kg/天總水入量40~60ml／kg／天。包括所有治療的液體，減去治療的液體，剩余的則是營(yíng)養(yǎng)液體。能量的配比：脂肪占30%~50%，葡萄糖占50%~70%。生化指標(biāo)正常的長(zhǎng)期禁食者(60kg)蛋白質(zhì)的入量40~70g／天(相當(dāng)于氮入量0.1~0.2)。糖尿病患者的補(bǔ)液適當(dāng)?shù)钠咸烟菙z入，150-200克相對(duì)穩(wěn)定的血糖濃度，輸液中150-250mg/dL胰島素的應(yīng)用>300mg/dL，RI4-6u/hr＋NS血糖的監(jiān)測(cè)尿糖和酮體血鉀的監(jiān)測(cè)TPNTPN前的準(zhǔn)備血常規(guī)（血色素）、肝腎功能，電解質(zhì)測(cè)身高，算出理想體重（標(biāo)準(zhǔn)體重）（Kg)：身高（cm）-105總熱量（理想值）：25~30kcal/kg(理想體重)/天測(cè)目前體重，可能會(huì)與理想體重有很大差距初期的總能量：介于目前體重與理想體重之間，適應(yīng)后，逐漸靠攏理想值TPN確定總液體入量總水入量40~60ml／kg／天？量出而入：增加的出量引流：陰引、腹引、胸引胃管、腸造瘺乳汁分泌發(fā)熱、疼痛等引起皮膚和呼吸蒸發(fā)增加鉑類藥物應(yīng)用，尿量增加各種原因的腹瀉：偽膜性腸炎等水的攝入和排出 攝入 排出飲水 1000-1500 尿量 1000-1500食物 700 皮膚蒸發(fā) 500內(nèi)生水 300 呼吸蒸發(fā) 400

糞便 100總計(jì) 2000-2500 2000-2500+增加的排出量=實(shí)際需求量TPN葡萄糖：150-200克，占總能量50%~70%脂肪乳：占總能量30%~50%NaCl：NS（GNS）500-1000ml*氨基酸：1瓶KCl：4-4.5克*CaCl：10ml*脂溶性維生素、水溶性維生素微量元素其他：鐵、胰島素 *電解質(zhì)正常的理想狀況TPN評(píng)價(jià)效果：脂肪厚度體重血色素、電解質(zhì)、白蛋白肝腎功能實(shí)例-TPN48歲，女性，擬TPN，需要做什么？BW：44Kg，H：158cm血K3.2mmol/L，Na130mmol/L，Cl94mmol/L，Hgb98G/L，肝腎功能正常理想體重=158-105=53Kg總能量=25kcal/kg×53=1325Kcal實(shí)際體重計(jì)算：25kcal/kg×44=1100Kcal目前需要的總能量：1100~1325Kcal/天實(shí)例-TPN葡萄糖：占總能量50%~70%，550~927Kcal，1克=4.1Kcal，合葡萄糖134~226克，我們通常給150-200克，能量615~820Kcal脂肪乳：占總能量30%~50%，330~662Kcal，1克=9.3Kcal，合脂肪35~71克，10%500ml或20%250ml為50克，提供能量465KCal氨基酸：8.5%樂(lè)凡命250ml，21.25克，1克=4.1Kcal，提供能量87KCal提供能量1167~1372KCal目前需要的總能量：1100~1325Kcal/天血K3.2mmol/L，生理需要量3-4.5克KCl，擬用5-6克KClNa130mmol/L，Cl94mmol/L，需要補(bǔ)NaCl=（140-130）×58.5×44×0.5/1000=12.87克，生理需要量5.6克，總量18.47克生理需要元素Ca量800mg，10%CaCl10ml=元素Ca530mg生理需要合MgSO4量1.5-1.75克，25%MgSO41~2ml水溶性維生素1支，脂溶性維生素1支Hgb98G/L，加用蔗糖鐵注射液實(shí)例-TPN理論總水入量40~60ml／kg／天，即1760~2640ml，換個(gè)算法，最少的入液量2000~2500ml葡萄糖150-200克，若5%GS需3000~4000ml，太多了！如無(wú)DM，可給150克：5%GS1000ml，10%GS1000ml脂肪乳：10%500ml或20%250ml氨基酸：8.5%樂(lè)凡命（18AA）250ml，如肝功能升高，可改用15AA或20AA，如腎功能異常，可改用9AAKCl、CaCl、MgSO4<100ml液體量2600~2850ml出量增加：各種引流、發(fā)熱出汗增多、乳汁分泌、腹瀉、呼吸急促等，需要酌情增加液體入量尿量增多、各種引流（特別是胃液）、發(fā)熱出汗增多、腹瀉等，需要適當(dāng)增加KCl和NaCl的入量根據(jù)前一天的出入量適當(dāng)調(diào)整，根據(jù)出量和血清電解質(zhì)的變化調(diào)整KCl和NaCl實(shí)例-TPN-卡文卡文1440ml，再加5%GS500ml、GNS500ml，共2440ml卡文熱量1000KCal，葡萄糖熱量200KCal，總熱量1200KCal卡文葡萄糖98克，再加葡萄糖50克，總葡萄糖148克卡文KCl1.8克，再加KCl4克，總KCl5.8克卡文NaCl2.4克，計(jì)算后需要NaCl總量18.5克，缺口為16克，GNS500ml含NaCl4.5克，故把5%GS改成4.5克，剩余7克NaCl通過(guò)加入10%NaCl70ml來(lái)達(dá)到水溶性維生素1支，脂溶性維生素1支卡文中還有少量Ca和Mg，短期應(yīng)用也可不加入幾種TPN的特點(diǎn)10%或20%脂肪乳+復(fù)方AA+GS/GNS優(yōu)點(diǎn)：液體量少，特別適合需要頻繁調(diào)整液體的情況—“船小好調(diào)頭”，如術(shù)后初期循環(huán)不甚穩(wěn)定缺點(diǎn)：液體濃度高，輸注時(shí)間不可能太長(zhǎng)，一般在4~7小時(shí)，生物利用度差，相對(duì)易引起肝腎功能損害；需要使用10%葡萄糖才能達(dá)到足夠能量；必須三路并聯(lián)，比較麻煩，一般用于短期應(yīng)用三升腸外營(yíng)養(yǎng)袋優(yōu)點(diǎn)：液體量恒定，葡萄糖濃度7%，即可達(dá)到220克，避免血糖過(guò)高而超過(guò)腎糖閾，輸注時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15小時(shí)，生物利用度最好，肝腎功能影響最??；同時(shí)還有各種成分，配比均衡，可用一條靜脈通路，適合長(zhǎng)期使用缺點(diǎn)：液體總量大，很難調(diào)整，不能用于需要頻繁調(diào)整液體者，如循環(huán)不穩(wěn)定者；需要專有的潔凈臺(tái)配置，硬件條件高卡文1440ml，1920ml，2400ml優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)介于上下兩者之間含有最基本的脂肪乳、AA和葡萄糖，只需加用適當(dāng)?shù)钠咸烟呛透鞣N離子，配比相對(duì)均衡，打開即可使用，不需專業(yè)配置；葡萄糖濃度7%；需要2條并聯(lián)通路。圍手術(shù)期補(bǔ)液手術(shù)當(dāng)天：術(shù)中以Ringer和膠體為主，術(shù)前禁食，饑餓狀態(tài)以葡萄糖為主，視情況用膠體能量提供：葡萄糖150-200克10％GSor5％GS？圍手術(shù)期補(bǔ)液術(shù)后補(bǔ)多少液？術(shù)中是否出入量平衡？出入量，尿量>50ml/hr（未用速尿）希望保持尿的排出（代謝產(chǎn)物和藥物的排出）循環(huán)穩(wěn)定？晶體