他汀減少造影劑腎病的學術(shù)進展及臨床實踐-陳良龍教授

他汀減少造影劑腎病

的學術(shù)進展及臨床實踐陳良龍福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院123目錄比照劑腎病概述他汀預防比照劑腎?。簩W術(shù)進展他汀預防比照劑腎?。号R床實踐AMI-AKI報告(2021)：美國AMI患者AKI發(fā)生率高FoxCS.etal.,Circulation.2021;125:497-504美國GWTG工程中383家醫(yī)院的AMI患者(N=59,970)(0.3mg/dl<Scr<0.5mg/dl)(0.5mg/dl<Scr<1.0mg/dl)(Scr≥1.0mg/dl)(Scr<0.3mg/dl)AMI患者心臟問題急需解決，“腎臟問題〞也不容無視AKI發(fā)生率：16.1%CIN已成為PCI術(shù)后第三大并發(fā)癥〔前兩位分別是支架再狹窄、支架內(nèi)血栓〕CIN的發(fā)病率從3%到50%不等CIN是PCI患者發(fā)生事件和死亡的重要原因CIN定義〔比照劑腎病中國專家共識〕：在無其他明確原因的情況下，在使用比照劑后2-7天，血清肌酐升高超過25%，或絕對升高0.5mg/dl(44μmol/L)比照劑腎病(CIN)日益受到關注NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.2006;295(23):2765-27794住院死亡率%OR5.5(P<0.001)PCI術(shù)后1年死亡率(439名接受PCI術(shù)的腎功能不全患者)AmJCardiol.2006;98[suppl]:5K–13K比照劑腎病還可能造成持續(xù)的腎功能損害P<0.0001(CINvs.非CIN)1年死亡率%Scr升高%住院死亡率(>16,000名PCI患者)AmJCardiol.2021;105:624–628比照劑腎病影響PCI手術(shù)的近遠期預后JamesMT,etal.Circulation.2021;123:409-416.回憶性研究，入選14,782名接受冠脈造影的患者急性腎損傷〔AKI〕定義為造影后7天內(nèi)肌酐峰濃度自基線的改變超過AKI網(wǎng)絡標準評估AKI與遠期預后〔包括死亡、終末期腎病和因腎臟、心血管事件再住院〕的關系AKI診斷標準：AKI1期：血清肌酐絕對增長≥0.3mg/dL或增加1.5-2.0倍;AKI2期：血清肌酐增加>2-3倍;AKI3期：血清肌酐增加>3倍或血清肌酐水平≥4.0mg/dL同時急性增加0.5mg/dL.6.4.200123時間〔年〕AKI2/3期AKI1期無AKI.4.200123時間〔年〕累積事件累積事件.6.4.200123時間〔年〕.6累積事件死亡終末期腎病與AKI相關的住院P<0.001P<0.001P=0.1372021回憶性分析：

造影劑腎病與腎臟遠期預后密切相關如何預防CIN？

危險分層靜脈水化藥物預防急診手術(shù)盡早造影降低對比劑用量7預防CIN：藥物預防常用方法新思路

水化療法

擴血管藥

抗氧化劑

透析療法他汀證據(jù)不斷積累2目錄他汀預防比照劑腎?。簩W術(shù)進展PappyR.etal.,InternationalJournalofCardiology2021;151:348–353首個Meta分析：

他汀治療對PCI術(shù)后CIN的影響檢索截至2021年10月MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫3個隨機對照研究〔N=770〕7個非隨機對照研究〔N=31,959〕所有患者中12,266名PCI術(shù)前有他汀治療PappyR.etal.,InternationalJournalofCardiology2021;151:348–353他汀治療有顯著降低PCI術(shù)后CIN的趨勢

隨機對照研究

非隨機對照研究24%P=0.39P=0.0540%ZhangBC.etal.,CanadianJournalofCardiology2021;27:851–858Meta分析(2021)評估PCI術(shù)前短期高劑量他汀治療與常規(guī)劑量他汀治療或撫慰劑相比，對CIN的影響(8個隨機對照研究，N=1,423)PCI術(shù)前短期高劑量他汀顯著降低圍術(shù)期CINZhangBC.etal.,CanadianJournalofCardiology2021;27:851–858P=0.00149%Meta分析(2021)：專門評估圍術(shù)期阿托伐他汀治療對CIN的影響(7個隨機對照研究，N=1,251)TakagiH.etal.,InternationalJournalofCardiology2021;153:323–337手術(shù)類型：CAG/PCI劑量：40/80mg為主15圍術(shù)期阿托伐他汀治療顯著降低CIN，

同時改善腎功能TakagiH.etal.,InternationalJournalofCardiology2021;153:323–337對血肌酐的影響對肌酐去除率的影響對CIN的影響P<0.000010.07mg/dLP<0.000016.27ml/minP=0.0344%排除標準(N=1,048)：

既往他汀藥物治療(N=801)急診冠脈造影(N=92)

射血分數(shù)<30%(N=88)

他汀禁忌癥(N=52)

嚴重腎衰竭(N=15)隨機分組〔N=270〕排除(N=29)：-改為藥物治療(N=13)-需行搭橋手術(shù)(N=16)造影前12小時：阿托伐80mg+造影前2小時：阿托伐40mg〔N=135〕冠脈造影阿托伐40mg〔N=120〕主要終點：CIN發(fā)生率第一次血樣〔術(shù)前〕第二、三次血樣〔術(shù)后24、48小時〕肌酐、C反響蛋白行冠脈造影〔<48小時〕的NSTE-ACS患者(N=1,318)造影前12小時：撫慰劑+造影前2小時：撫慰劑〔N=135〕撫慰劑〔N=121〕PattiGetal.,AmJCardiol.2021;108(1):1-7ARMYDA-CIN：研究設計阿托伐他汀組撫慰劑組阿托伐他汀組撫慰劑組比照劑腎病發(fā)生率(%)03691215P=0.046513.2CIN定義為：Scr較基線升高>25%，或絕對升高≥0.5mg/dl(44μmol/L)ARMYDA-CIN研究：PCI術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療顯著降低CIN發(fā)生率PattiGetal.,AmJCardiol.2021;108(1):1-7發(fā)生CIN的OR0136912OR(95%CI)P4.4(1.2-15.7)4.0(1.2-13.1)1.6(0.51-4.8)0.34(0.12-0.97)0.0430.430.0220.023年齡>65歲造影劑用量超過最大值造影劑負荷阿托伐他汀MultivariableAnalysisPattiGetal.,AmJCardiol.2021;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究：PCI術(shù)前阿托伐他汀

治療是降低CIN風險的獨立預測因子PCI術(shù)CRP峰值基線CRP水平兩組間無顯著性差異：阿托伐他汀組5.4±8.1mg/L；撫慰劑組6.3±10.8mg/L(P=0.90)P=0.01P=0.015P=0.72PattiGetal.,AmJCardiol.2021;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究

阿托伐他汀降低CIN風險與抗炎作用有關InternationalJournalofCardiology126(2021)435–436

他汀穩(wěn)定易損斑塊、改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥細胞的作用，可能與降低CIN有關。另外，他汀能夠減少缺血狀態(tài)，降低血管緊張素II誘導的急性腎衰。他汀的這些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的發(fā)生。他汀預防CIN、改善患者預后

可能與他汀的多效性有關ARMYDA-CIN的臨床意義PCI術(shù)前高劑量阿托伐他汀治療顯著降低CIN風險1

阿托伐他汀組CIN風險顯著降低66%，NNT=12(每治療12個患者即能預防1人發(fā)生CIN)

該研究中包括25-30%糖尿病患者(常合并腎功能不全)，故阿托伐他汀對CIN的預防作用更具有臨床價值PCI術(shù)前高劑量阿托伐他汀治療顯著縮短住院時間2阿托伐他汀組2.9±0.9天vs撫慰劑組3.2±0.8天(P=0.007)該研究進一步支持PCI術(shù)前應盡早啟動高劑量阿托伐他汀治療ESC/EACTS血管重建指南2021：

PCI術(shù)前他汀治療減少CIN預防CIN的推薦：口服藥物治療〔推薦藥物包括他汀、β-受體阻滯劑和ACEI或沙坦類〕〔I，A〕EurHeartJ.2021;31(20):2501-2555小結(jié)：PCI圍術(shù)期強化他汀治療

保心護腎，一箭雙雕PCI圍術(shù)期強化他汀治療3目錄他汀預防比照劑腎?。号R床實踐AmJCardiol.2006;98[suppl]:2K–4K臨床比照劑使用診療流程停用有腎臟損害的藥物美國CIN預防專家共識(2006)2021ESC/EAS血脂異常管理指南EuropeanHeartJournal2021;32:1769–1818CKD患者血脂管理平安性：盡量選用經(jīng)腎臟排泄少的他汀〔如阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀〕臨床實踐中，

盡量選用腎臟代謝少、平安性好的他汀各產(chǎn)品說明書對于腎功能不全的患者，

盡量選擇不需要調(diào)整劑量的他汀1,K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AJKD2003;41(4):S1-