SSI危險因素與預防措施y醫(yī)院感染管理科

手術部位感染（SSI）現(xiàn)狀SSI危險因素SSI預防對策第一頁，共四十一頁。醫(yī)院感染與SSI醫(yī)院感染美國每年100,000死亡病例200萬患者需要治療每年25億美元的治療費用

SSI患者與非SSI患者比較死亡率提高1倍增加60％ICU時間住院天數(shù)延長7.5天醫(yī)院感染美國每年100,000死亡病例200萬患者需要治療每年25億美元的治療費用

增加5倍再入院幾率40－60％SSI可預防第二頁，共四十一頁。首先……

沒有可以接受的感染事件，所有的感染都是可能被預防的，除非能夠證明預防措施是無效的！改變觀念GerberdingJL.AnnInternMed2002;137:665-670.第三頁，共四十一頁。什么是SSI？SSI≠切口感染SurgicalSiteInfection-

手術部位感染取代了原先外科傷口感染（SurgicalWoundInfectionSWI）的名稱SSI占醫(yī)院感染14-16%SSI是外科病人最常見感染，占38%1999，美國CDC頒布SSI預防指南第四頁，共四十一頁。SSI分類淺表切口SSI深部切口SSI臟器/腔隙SSI

皮膚皮下組織深部軟組織器官/腔隙第五頁，共四十一頁。國內(nèi)SSI的現(xiàn)狀國內(nèi)SSI僅次于呼吸道、泌尿道感染，占所有醫(yī)院感染的10%左右10%SSI醫(yī)院感染其它醫(yī)院感染SSI分類其它醫(yī)院感染第六頁，共四十一頁。分析SSI原因SSI是由很多變量因素產(chǎn)生的復雜的生物學的變化過程較小的研究證實預防措施是有效的預防策略的開展均應考慮每個步驟的可變性第七頁，共四十一頁。=細菌量(污染)

X毒力(耐藥性)宿主抵抗力(病人)風險個體差異SSI危險因素操作的可變性GuidelineForPreventionOfSurgicalSiteInfection,1999SSI危險因素傷口污染≈SSI第八頁，共四十一頁。不可控因素（患者因素）年齡免疫力系統(tǒng)受損糖尿病非手術區(qū)域的感染灶傷口分類營養(yǎng)不良吸煙肥胖術前住院天數(shù)過長激素第九頁，共四十一頁?？煽匾蛩兀ㄊ中g室因素）不恰當?shù)念A防性抗生素的使用手術時間過長不恰當?shù)钠つw準備不恰當?shù)耐饪葡词质中g室環(huán)境（通風，消毒等狀況）手術衣和鋪巾手術技術：止血、無菌技術、異物第十頁，共四十一頁。SSI感染的過程細菌污染種植細菌負荷增加感染第十一頁，共四十一頁。SSI細菌來源手術人員35%口、鼻、手手術器械10%空氣5%Ref:ChristopherT.Drake,Ann.Surgery1977.病人皮膚50%第十二頁，共四十一頁。20%金黃色葡萄球菌14%凝固酶陰性葡萄球菌12%大腸桿菌8%Escherichiacoli8%Pseudomonasaeruginosa7%Enterobacterspp3%Proteusmirabilis,lebsiella,pnumoniae,otherstrepspp.2%Candida,GroupDstreptococci,Bacteroidesfragilis3種皮膚常駐菌70%耐一種以上抗生素NosocomialInfectionNationalSurveillanceService(NINSS)betweenOctober1997andSeptember2001.SSI微生物分類及來源

美國在預防性抗生素使用的錯誤率為25％到40％僅根據(jù)微生物分類及來源不是常規(guī)使用抗生素的理由第十三頁，共四十一頁。20%以上的皮膚細菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術切口將這些常駐菌帶入手術傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。正常皮膚菌落：人體各個部位的皮膚菌落數(shù)量不同（如，頭皮為1x106

，腹部為4x104

）醫(yī)務人員手部的菌落數(shù)量3.9×104-4.6×106消毒5小時后，皮膚表面的細菌數(shù)量又會恢復第十四頁，共四十一頁。SSI細菌來源病人皮膚50％手術室人員35％器械10％附近的區(qū)域地板層流傷口手術室空氣5％手術鋪巾和薄膜防水手術衣手套手術衣口罩粘膜手身體Ref:ChristopherT.Drake,Ann.Surgery1977.第十五頁，共四十一頁。RelevanceofBacterialCounts

Garvin/UrbanRetrospectiveStudyUniversityofNebraska

細菌計數(shù)臨床回顧性研究研究對象：全髖/全膝手術部位感染病人

52名感染病人

52名非感染病人皮膚細菌計數(shù)：手術部位和背部p=0.01 p=0.02第十六頁，共四十一頁。切斷SSI的四條途徑手術區(qū)域皮膚準備及消毒醫(yī)護人員手消毒手術器具消毒手術室空氣消毒第十七頁，共四十一頁?？刂撇∪似つw菌落皮膚消毒無菌表面術前抗菌沐浴皮膚菌落第十八頁，共四十一頁。術前消毒沐浴可以降低皮膚的菌落數(shù)量含有CHG（洗必泰）的沐浴液重復使用后可以達到最佳的抗菌效果通常主張術前2-3天開始消毒沐浴術前抗菌沐浴第十九頁，共四十一頁。選擇消毒劑

“需要時，手術部位及周圍區(qū)域應使用消毒皂液進行皮膚準備”

AORNRecommendedPractice

“使用適當消毒皂液進行皮膚準備”CategoryIB3.7.3.1.準備(1)手術部位的皮膚應該用肥皂和水洗凈，需備皮部位的皮膚以無菌紗布沾取肥皂和水擦拭洗凈。(2)器官移植手術和處于重度免疫抑制狀態(tài)的病人，術前可用除菌皂液擦拭洗凈全身皮膚2002消毒技術規(guī)范

病人術前皮膚準備第二十頁，共四十一頁?！皞淦ぁ边M展1885年，德國外科醫(yī)生GustavNewber首先提出術前“剃毛”作為病人準備直到1965年，研究發(fā)現(xiàn)剃刀造成的皮膚損傷，可以導致表皮和毛囊的細菌繁殖過去40余年的研究分析顯示：手術前進行備皮和不進行備皮者,手術部位感染發(fā)生率無顯著差異。如果必須進行備皮,體毛剪除者的手術部位感染率低于剃除者。對剃除體毛和脫毛霜脫毛進行比較的證據(jù)尚不充分*

*[CochraneDatabaseSystRev(2):CD004122]

第二十一頁，共四十一頁。備皮美國CDC建議:“

除非切口周圍的毛發(fā)干擾手術操作，術前盡量不要去除毛發(fā)”CategoryIA“如果須去除毛發(fā)，應在術前即刻進行，最好使用電動備皮器”

CategoryIA第二十二頁，共四十一頁。剃毛,剪毛和SSIAlexander.ArchSurg1983;118:347Infections(%)選擇接近手術的時間進行備皮電動備皮器優(yōu)于剃刀第二十三頁，共四十一頁。CochraneDatabaseSystRev.2006Apr19;(2)3193名病人參加的3項研究比較剃毛和剪毛剃毛組的SSI感染率顯著高于剪毛組(RR2.02,95%CI1.21to3.36)第二十四頁，共四十一頁。備皮AORN推薦：經(jīng)培訓人員才能進行備皮應盡量盡可能接近手術開始時間，除了使用脫毛膏（須準備時間及皮膚測試時間)應在術間外進行，毛發(fā)飛散易導致手術部位及無菌區(qū)域的污染應采用保持皮膚完整的備皮方法

第二十五頁，共四十一頁。備皮與手術的時間間隔越長，感染的發(fā)生率越大

Seropian&Reynolds:“Woundinfectionafterpreoperativedepilatoryvsrazorpreparation,”AmericanJournalofSurgery121(March1971)251-254

第二十六頁，共四十一頁。備皮操作建議剃刀vs不備皮手術區(qū)域無需備皮時，不備皮比剃刀剃毛更利于降低SSI(IB)剃刀vs備皮器備皮器備皮是預防SSI的更好的方法(IA)剃刀vs化學脫毛劑腹部清潔傷口手術，化學脫毛劑更利于降低SSI(IB)術前備皮的時間使用備皮器備皮，建議術前2小時以內(nèi)進行(IB)第二十七頁，共四十一頁。手術區(qū)域皮膚消毒原則去除皮膚上的污染和種植的細菌在最短的時間內(nèi)盡可能的減少常駐菌盡量少的皮膚損傷預防微生物的再繁殖第二十八頁，共四十一頁?！暗夥?，含酒精消毒劑和洗必泰是最常見的手術野皮膚消毒劑；對于這些消毒劑對于SSI的風險，沒有充分的研究比較其有效性”CentersforDiseaseControlandPrevention,“GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfections,”InfectionControlandHospitalEpidemiology,Vol20,No4,April1999.病人術前皮膚消毒FDA標準:快速，廣譜，持久活性最低要求

干燥部位↓2Log(腹部)

潮濕部位↓3Log(腹股溝)

FDATFM第二十九頁，共四十一頁。皮膚消毒的局限性皮膚不能被滅菌，大約20%常駐菌不能被外科洗手和皮膚消毒殺滅消毒5小時后，皮膚表面的細菌數(shù)量又會恢復SebbenJE.Surgicalantiseptics.JAmAcadDermatol.1983ov;9(5):759-65.AyliffeGASurgicalscrubandskindisinfection.InfectControl.1984Jan;5(1):23-7.第三十頁，共四十一頁。如何在手術切口周圍創(chuàng)造無菌表面?

良好的皮膚消毒

+

使用帶有良好的粘性的手術薄膜第三十一頁，共四十一頁。無菌區(qū)域污染“骨科手術術后，一半的手術衣外層帶菌”CharnleyJ,EftekharN.RelatedPenetrationofgownmaterialbyorganismsfromthesurgeon'sbody.Lancet.1969Jan25;1(7587):172-3第三十二頁，共四十一頁。薄膜“卷邊”與感染率AlexanderJW,AerniS,PlettnerJP:Developmentofasafeandeffectiveone-minutepreoperativeskinpreparation.ArchSurg120:1357–1361,1985.手術開始后1-6小時，翹邊處皮膚的帶菌量可達102-106/c㎡第三十三頁，共四十一頁。手術薄膜良好的粘性對預防傷口感染至關重要

粘性較差的手術薄膜會增加外科傷口的感染W(wǎng)esleyAlexander,M.D.,UniversityofCincinnatiMedicalCenter,U.S.A.第三十四頁，共四十一頁。就病人SSI而言

手術薄膜≈醫(yī)生手套手術薄膜翹邊≈醫(yī)生手套破損不用手術薄膜≈醫(yī)生不戴手套病人皮膚消毒≈醫(yī)生術前洗手第三十五頁，共四十一頁。隔離隔離能夠主動阻擋血液，體液，沖洗液甚至空氣，并隔絕潛在污染源造瘺口止血帶血壓計袖帶塑料粘貼薄膜可以提供良好的視覺效果第三十六頁，共四十一頁。醫(yī)護人員干預措施外科洗手常規(guī)戴手術帽，手術衣，口罩和滅菌外科手套雙層手套，可以起到職業(yè)防護和降低外科醫(yī)生手部細菌污染病人傷口的