實施臨床路徑的成效與體會熊立維

實施臨床路徑成效與體會中南大學湘雅醫(yī)院熊立維一、“臨床路徑〞的起源與開展臨床路徑是20世紀80年代美國醫(yī)療機構(gòu)為順應醫(yī)院內(nèi)部和外部環(huán)境的改變而產(chǎn)生的一種全新的醫(yī)療效勞模式，是美國醫(yī)院在臨床醫(yī)療效勞中用來控制醫(yī)療效勞和保證醫(yī)療質(zhì)量的一種成功手段。上世紀90年代，臨床路徑的研究與應用根本成熟并在英國、澳洲、日本、臺灣等地也得到廣泛的使用，取得了較好的效果。臨床路徑在國際范圍風行20多年后，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入開展，在我國的醫(yī)療市場與國際接軌的大變革中迅速成長起來。目前，臨床路徑作為一種新的醫(yī)療工作模式已日見普及并已展現(xiàn)出確定無疑的前景。要點一：它是由醫(yī)療團隊〔臨床科室主任、護士長、主治醫(yī)師等〕根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式，讓病人由住院開始到出院都依據(jù)此標準模式接受治療，并且任何醫(yī)生都需要按此模式進行。要點二：醫(yī)療團隊成員根據(jù)治療路徑結(jié)果，分析、評估、檢討每一例病人差異，以防止下一個病人住院時發(fā)生相同差異或錯誤，以此方式控制醫(yī)療本錢，維持或改進醫(yī)療質(zhì)量。要點三：它是一個預先決定的起點和重點流程。其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有用的、有效的醫(yī)療效勞，以控制質(zhì)量和經(jīng)費，是一種跨學科的、綜合和整體醫(yī)療護理工作。三、“臨床路徑〞的管理體系臨床路徑管理組織醫(yī)療質(zhì)量控制三級網(wǎng)絡(luò)：院—科室—個人臨床路徑控制三級管理醫(yī)院管理委員會-科室臨床路徑小組-臨床路徑個案管理者與醫(yī)務(wù)人員。臨床路徑管理者科主任、護士長和各級醫(yī)師，參與制定醫(yī)療護理方案，觀察、監(jiān)測、追蹤病人的醫(yī)療護理結(jié)果，方案催促、評價工作，及時調(diào)整、修訂路徑方案。四、“臨床路徑〞文件體系病種路徑表是實施臨床路徑管理最關(guān)鍵的文件。每個臨床路徑管理的病例從病人入院到出院每一天，均需設(shè)立：目標、檢查、治療處理、藥物、飲食、會診、活動、衛(wèi)教等相關(guān)內(nèi)容欄目。內(nèi)容要具體，詳細，而且各不相同。因此，該表格制定好壞，直接關(guān)系到管理成敗。病種路徑表變異記錄單變異記錄的內(nèi)容包括變異的時間、變異的內(nèi)容、變異的原因、變異對住院天數(shù)的影響，以及各級醫(yī)務(wù)人員的簽名。將作為分析路徑實施效果的重要參考依據(jù)。病例個案評價登記表記錄病案個例臨床路徑管理效果，評價指標包括醫(yī)療質(zhì)量指標、醫(yī)療費用指標、病人滿意度以及專科疾病效果評價指標。五、實施“臨床路徑管理〞的體會湘雅醫(yī)院“臨床路徑〞質(zhì)量管理從2002年開始準備到臨床實施至今已有七年多，經(jīng)歷了幾個階段。一、全院發(fā)動，根本理論培訓醫(yī)院組織不同層次醫(yī)師進行“臨床路徑〞理論培訓〔分主任、護士長學習班，總住院、主治醫(yī)師學習班，經(jīng)治及進修醫(yī)師學習班〕、以臺灣省教材為藍本，進行了根本理論的學習，討論。使全院醫(yī)務(wù)人員對“臨床路徑〞管理的概念、方法、步驟有了初步的認識，為今后的工作開展打下了根底。二、病種選擇，路徑表制定一項新的管理模式的開展，我們本著“由點到面，由易到難〞的原那么，要求每個病室選擇1-2個病種制定臨床路徑表，要求各科室主任組織全科醫(yī)務(wù)人員討論，選擇病種并制表〔初表，見附表1〕，質(zhì)控辦再組織院內(nèi)專家討論，提出意見后再返回病室修改。這樣經(jīng)過了幾個來回一年半時間切磋，最后主任簽字認可，形成試行稿〔見附表2〕。附表一附表一附表二附表二三、實施檢查自2005年4月份起，醫(yī)院下文在全院范圍內(nèi)按“試行稿〞路徑表實施40個病種的臨床路徑管理〔見表三〕。病人自入院到出院的每一天所有檢查、治療、藥物、查房、護理每一個步驟必須嚴格按臨床路徑表指定的路徑走。實施后，我們每月對所有病例對照路徑表的每一步驟進行檢查、考核，制定了專門的“臨床路徑質(zhì)量考核檢查表〔見表4〕〞。但凡違反路徑表所規(guī)定的內(nèi)容、步驟者，均要扣醫(yī)療質(zhì)量分與獎勵掛鉤。附表三附表四四、效果評價我院實施“臨床路徑〞管理，為的是使每個病種每例病人的診斷、治療更趨嚴謹、標準，以到達因病施治，花最少的錢取得最好的療效。經(jīng)過實施四年的實踐后，我們進行了總結(jié)，結(jié)果顯示，實施“臨床路徑〞的病種，醫(yī)療費用、住院天數(shù)不同程度的下降了。

對其中36個實施“臨床路徑〞管理的所有病例2005年4-9月份平均總費用與2004年同期未實施“臨床路徑〞管理的平均總費用相比較，其中26個病種較去年同期下降，有的甚至費用下降了30%以上。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)，由原來的9977元降至6461元，降幅達35.24%。急性腦堵塞由13043元，降至11876元，降幅為8.9%。之后,臨床路徑病種平均費用差異控制在5％左右，如膽石癥。06年平均費用為6120元，較05年下降5.57％。07年1季度為5814元，較06年下降5.26%。再如，節(jié)結(jié)性甲狀腺腫，06年年平均費用為4775元。07年1季度為4850元，上升1.57％。五、尚須改進的問題實施檢查過程中發(fā)現(xiàn)了不少問題，如：診斷、檢查該做的未做，不該做的超標準做，特別是用藥方面較